糖尿病的诊断与分型

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病的诊断与分型,1,近年来，随着对糖尿病病因学及发展机制的深入,研究，目前国际通用的由世界卫生组织(WHO)糖尿,病专家委员会及糖尿病研究组分别于1980年制定及,1985年修订的糖尿病诊断及分型标准，已不能全面,反映现今对糖尿病的认识。 为此在1997年美国糖,尿病学会(ADA)上，国际糖尿病专家回顾了1979至,今的科技文献及研究成果，对糖尿病进行了重新定,义及描述，将以往的以综合临床情况为主的分型系,统过渡为更接近病因学的分型系统，并且提出了新,的糖尿病诊断标准。,2,糖尿病的定义及描述,糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾 病群；,高血糖是由于胰岛素分泌不足和/或作用不足所致；,慢性高血糖可致各种器官尤其眼、肾、神 经、心及血管损害引起功能不全或衰竭；,遗传及环境因素共同参与了发病过程。,3,糖尿病的描述,典型的高血糖症状包括：多尿、多饮、,体重下降，有时也可完全无症状；,糖尿病的急性并发症包括：酮症酸中毒，高渗性非酮症昏迷以及感染；,糖尿病的慢性合并症包括：视网膜病变、肾脏病变、心脏及血管病变、以及神经病变等,4,糖尿病分型标准,修改糖尿病分型的基础：,为了满足流行病学及临床医学研究需要，并对糖尿 病进行有效的临床控制，构建一个具有实际意义的 统 一的术语体系、及一个能 鉴别糖尿病各种亚型的 分型体系非常必要；,80年代延用至今的WHO糖尿病分型体系强调了糖尿病的异质性，但是当时对一些糖尿病亚型，如青少年起病的成人型糖尿病(MODY)等的病因尚无所知，对1型糖尿病的免疫学研究亦方始起步；,10多年来对这些情况的认识已有长足进步，因此有 必要根据现今的糖尿病认识水平对旧的分型标准进 行修订，使其更为接近于病因学分型。,5,新糖尿病分型标准(1),糖尿病分型标准(1997年ADA标准),1型糖尿病(胰岛素细胞破坏导致 胰岛素绝对缺乏),A. 免疫介导性,B. 特发性,2型糖尿病(胰岛素抵抗为主，伴有 胰岛素分泌不 足),6,新糖尿病分型标准(2),糖尿病分型标准(1997年ADA标准):,其他特殊类型糖尿病:,A. 细胞功能的遗传缺陷:,染色体12 肝细胞核因子1(HNF1)基因，,即MODY3基因,染色体7 葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因,染色体20 肝细胞核因子4(HNF4)基因，,即MODY1基因,线粒体DNA 常见为tRNA,Leu(UUR),基因nt 3243 AG突变,7,新糖尿病分型标准(3),糖尿病分型标准(1997年ADA标准):,其他特殊类型糖尿病:,B. 胰岛素作用的遗传缺陷:,A型胰岛素抵抗、小精灵样综合症、Rabson- Mendenhall综合症、脂肪萎缩性糖尿病及其他,C. 胰腺外分泌病变；胰腺炎、创伤 / 胰腺切除手,术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、,纤维钙化性胰腺病及其他,8,新糖尿病分型标准(4),D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合症、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素,瘤、醛固酮瘤及其他 ；,E. 药物及化学诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊脘脒、烟酸、,糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能,激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠和a -干扰素及其 他,F. 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他；,G. 免疫介导的罕见病类：僵直综合症，抗胰岛素受体,抗体及其他;,9,新糖尿病分型标准(5),H. 伴糖尿病的其它遗传综合症：Down综合症、,Turner综合症、Klinefelter综合症、Wolfram,综合症、Friedrich共济失调、Wuntington舞蹈病、,Laurence-Moon-Beidel综合症、强直性肌营养,不良、卟啉病、Prader-Will综合症及其它,10,新糖尿病分型标准（）,妊娠糖尿病（）,11,新糖尿病分型的特点(1),胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)、非胰岛素依赖型糖尿,病(NIDDM)及糖耐量减退(IGT)三个名称不再用于分,型。这些是糖尿病的发展过程的名称;,“1型”和“2型”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯数字而非罗马数字表示;,有关“营养不良相关性糖尿病”：营养不良可能影响糖尿病的表现，但无有力证据证实蛋白质不足可以直接诱发糖尿病。因此，“营养不良相关性糖尿病”这一分类被摒弃，而将“纤维钙化性胰腺病” 划入胰腺外分泌病变引起的糖尿病 ( 属于其它特殊类型糖尿病 ),12,新糖尿病分型的特点(2),“糖耐量减退”只能被看作机体的糖稳定性减退状态，空腹血糖水平的一个相应阶段被命名为“空腹血糖异 常”(impaired fasting glucose, IFG);,“妊娠糖尿病”被保留。且提议在妊娠妇女中进行有 选择的而非普遍的葡萄糖耐量筛查;,取消了“2型糖尿病”中肥胖与非肥胖亚型上的应用;,分型更多地依赖于病因学诊断手段(如ICA，IAA，G-AD65Ab, IA-2Ab等胰岛自身免疫抗体测定以及基因诊断).,13,修改糖尿病诊断标准的理论基础,血浆葡萄糖水平是一个连续分布的定量指标，可能存在一个大致的分割点，即阀值，高于此阀值则血糖增高引起的不良后果的风险大为增加，反之亦然。然而目前国际通用的 WHO 糖尿病诊断标准中空腹血浆葡 萄糖(FPG) 水平分割点(7.8mmol/L)与口服葡萄糖耐量 试验(OGTT)中2h血浆葡萄糖(2hrPG)水平分割点 (11.1mmol/L) 并不相应。虽然FPG7.8mmol/L者， OGTT中2hrPG多11.1mmol/L; 但反之却不然， OGTT2hrPG11.1mmol/L者仅25FPG 7.8mmol/L。 FPG7.0mmol/L以上者，糖尿病视网膜 病变就有逐渐 增高趋势。,14,糖尿病诊断标准(ADA)(一),糖尿病症状随机血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或,FPG水平7.0mmol/L(126mg/dl)或,OGTT试验中，2hPG水平11.1mmol/L(200mg/dl),注： a. “任意”：一天中任意时间内，无论上次进餐的 时间；,b. “空腹”：至少8小时内无任何热量的摄入；,c. “OGTT”：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服；,d. 在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复,检测；,e. 常规临床以OGTT为首选，流行病学调查以 FPG为首选。,15,糖尿病诊断标准(ADA)(二),糖尿病诊断的分割点,16,新糖尿病诊断标准的特点,确定FPG6.1mmol/L为正常空腹血糖，OGTT 2hrPG7.8mmol/L为正常糖耐量；,增加与糖耐量减退相应的空腹血糖异常(IFG)阶段， 即FPG6.1mmol/L但7.0mmol/L；,将原来WHO糖尿病诊断标准中，FPG分割点由 7.8mmol/L降至7.0mol/L,而OGTT2hrPG和随机血浆 葡萄糖水平仍为11.1mmol/L；,提倡首选FPG作为糖尿病筛选诊断方法，OGTT 不作临床常规使用；,“妊娠糖尿病”的诊断仍延用以往通用标准,17,妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(一),18,妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(二),24,周-28周孕妇需空腹进行50g葡萄糖筛查试验1小时， 大于7.8mmol/L者应进行100g葡萄糖诊断试验 。在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病；,对于年龄25岁，体重正常，无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇，无需常规GDM筛查。相反，对于年龄25岁或年龄25岁但肥胖、一级亲内有糖尿病者或为高危种群的孕妇必需在妊娠2428周 中进行糖尿病筛查。,19,在群体中进行糖尿病筛查,年龄45的无症状个体均需进行糖尿病筛查，若结,果正常，则每2年重复检查,若个体存在下列高危因素，则筛查年龄降低且筛查频,率增加：,1. 肥胖(BMI27kg/m,2,或超过正常体重的120)、2.糖尿病直系亲属? 3. 高危人群,5. 高血压(血压18.7/12kPa即140/90mmHg),低HDLC血症(HDL-C0.91mmol/L即35mg/dl),和/或高甘油三酯血症(TG2.75mmol/L即250mg/dl),20,筛查方法,尽管OGTT2hrPG和FPG均是较为合适的 筛查试验，但提倡采用FPG标准，因为 这一方法较简单，易被患者接受，其重 复性好，费用亦低廉。但检出FPG异常者，应采用三种诊断标准中之一复核确 认。,21,有助于糖尿病分型的临床情况(1),有无任何胰腺疾病；,有无其他内分泌腺疾病；,用药史；,患者起病25岁但起病2年内不需用胰岛素 治疗；,家族内同代或连续数代有多个糖尿病患者,22,有助于糖尿病分型的临床情况(2),有无其他遗传综合症；,有无酮症倾向，必需用胰岛素；,是否妊娠。 有上述情况应作相应检查如胰岛自身免 疫抗体GAD65Ab、IAA、IA-2、1A-2,检测及基因诊断。,23,糖尿病的诊断与分型(1),糖尿病的诊断与分型应致力于建立一个能够确切反映疾病病因学和 / 或发病机制的分型体系,为疾病的病因学诊断提供指南，并有利于早期,诊断发现患者，从而在根本上降低糖尿病及相,关疾病的患病率及病死率，提高国民的总体健,康水平；,1997年ADA的糖尿病诊断及分型标准即以此次为目标、结合现今对糖尿病的认知及实验技术而建立起来的标准。它从一个侧面强调了高血糖的危害性，且增加了早期诊断的机率。,24,糖尿病的诊断与分型(2),然而这一诊断及分型标准并非十分完美，,随着人们对糖尿病病因学的深入研究，,及对糖尿病慢性并发症危害性的进一步,了解，将会进一步修订糖尿病诊断与分,型标准。,25,