上海交大外科学胆道疾病 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上海交通大学瑞金临床医学院 外科教研室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胆道解剖,胆道解剖,肝内胆管模式图,肝内胆管组织学,胆道特殊检查,- US,无创、安全、快速、简便、经济、准确,诊断胆道疾病的首选方法,胆囊结石诊断准确率,95%,以上,胆道特殊检查,- US,判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性,术中,B,超检查,B,超引导下行经皮肝穿刺胆管造影,胆道特殊检查,X,线检查,腹部平片,胆道特殊检查,X,线检查,口服胆囊造影,静脉胆道造影,胆道特殊检查,经皮经肝胆管造影术,( PTC),经皮经肝胆管造影引流术,( PTCD ),胆道特殊检查,- PTC,CT / US,引导,显示胆管病变部位、范围、性质、程度,胆道特殊检查,- ERCP,内镜下逆行胰胆管造影术,Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,胆道特殊检查,ERCP,胆道特殊检查,- ERCP,胆道特殊检查,- ERCP,胆道特殊检查,- ERCP,胆道特殊检查,- ERCP,胆道特殊检查,-,胆道镜技术,术中胆道镜,术后胆道镜,胆道特殊检查,-,胆道镜技术,直视胆管内真实面貌,胆道特殊检查, CT,、,MRCP,胆道特殊检查,核素扫描,99m,锝,-,二乙基亚氨二醋酸,iV,肝细胞清除分泌随胆汁排泄,动态观察在胆道流经的图像,胆石症,(Cholelithiasis),胆囊结石,(Gallstone),胆管结石,总胆管结石,Common Bile Duct Stone,肝内胆管结石,Intrahepatic Duct Stone,胆结石分类,胆固醇结石,胆色素结石,混合结石,傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础）,放射形石 胆固醇,96%,放射年轮石 胆固醇,80%,岩层形石 胆固醇,70%,无定型石 胆色素,40%,沙层石 胆色素,60%,泥沙石 胆色素,80%,黑色石,复合石,胆固醇结石形成机制,胆固醇结石形成机制,胆固醇,过饱和,成核缺陷,胆囊收缩,障碍,胆色素结石形成机制,感染及水解作用,钙离子作用,我国胆石病发病情况,五十年代以前,胆色素胆管结石为主,(50%),第一次全国调查,(19831985),胆囊结石,:,胆管结石,1.5 : 1,胆色素胆管结石,(36.2%),胆囊结石,(52.8%),我国胆石病发病情况,第二次全国调查,胆囊结石 ：胆管结石,= 7.36,：,1,其中：,胆管结石,10.8%,胆囊结石,80%,原因：,饮食条件改善 脂肪、糖、蛋白质增加,卫生条件改善 蛔虫感染减少,营养配伍调整 从穷的不合理到富的不合理,急性胆囊炎,病因：,女性,Female,肥胖,Fat,40,岁,Fourty,3F,病理机制,结石阻塞胆囊管,细菌滋生 胆盐侵浊粘膜,炎症侵及整个胆囊及全身,膨胀加剧 静脉、淋巴回流受阻,胆囊化脓,胆囊壁动脉缺血,坏疽、穿孔,临 床 表 现,右上腹疼痛,向右肩背部放射,恶心、呕吐、发热,无黄疸,临 床 表 现,右上腹压痛,腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张,Murphy,征阳性,肋缘下扪及肿大的胆囊,辅助诊断,血常规：,WBC,、中性粒细胞增高,尿常规：,肝功能：胆管结石阻塞时，,SGPT,、,SGOT,、,GGT,、,AKP,、,TBIL,增高,腹部平片,胆囊造影,B,超：最主要检查手段,CT,MRI,腹部平片,胆囊造影,辅助诊断,辅助诊断,CT scan,辅助诊断,坏疽性胆囊炎,穿孔性胆囊炎,超声,辅助诊断,MRI,治疗,胆囊切除,剖腹胆囊切除,腹腔镜胆囊切除,LC,胆囊造瘘,腹腔镜胆囊切除术,急性胆管炎,病理机制,结石阻塞胆管,胆管内高压,+,细菌感染 急性胆管炎,严重时,急性阻塞性化脓性胆管炎,AOSC,临床表现,急性胆管炎,Charcot,三联症,腹痛 寒颤发热 黄疸,急性阻塞性胆管炎,Reynold,五联症,Charcot +,休克,+,中枢神经系统抑制,预后,AOSC,死亡率,(4.543.5%),辅助诊断,血常规：,WBC,、中性粒细胞增高,尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加,肝功能：,SGPT,、,SGOT,、,GGT,、,AKP,、,TBIL,增高,B,超：胆管扩张，可见结石,经皮经肝胆管造影,( PTC),内窥镜逆行胰胆管造影,(ERCP ),急症处理,抗休克,解除梗阻,外引流,或鼻胆管引流、内支架引流,治疗,治疗,根本治疗,清除结石,解除狭窄,建立通畅引流,胆道恶性肿瘤,胆囊癌,胆管癌,胆囊癌,发病率,恶性肿瘤,0.36%,消化道肿瘤第六位,次于 胃、结肠、直肠、食管、胰腺,肝外胆管癌,2/3,男女发病比率约为,1 : 2,病因,胆石因素,炎症因素,良性肿瘤恶变,临床表现,无典型症状,高龄女性,60,岁,长期胆囊炎病史,发作规律改变,临床出现腹部肿块,临床出现黄疸,B,超、,CT,可发现，比临床诊断要早,预后差,80%,年内死亡,CT scan,ERCP,MRCP,治疗,根治手术,胆囊切除,胆囊周围肝组织,肝十二指肠韧带清扫,扩大？,胆管癌,范围,左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管,部位,上段癌,:,左右肝管及肝总管,中段癌,:,胆囊管与胆总管汇合部到胰上总胆管,下段癌,:,胰腺段胆总管,病因,与胆石关系,胆管癌伴结石,2030%,与某些疾病常共存,慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿,中华分支睾吸虫感染,伤寒病带菌者,临床表现,进行性无痛性黄疸,可出现胆管炎临床表现,上段癌胆囊不大,下段癌胆囊肿大,影像诊断,B,超,CT ERCP PTC,B,超,CT,CT,治疗,根治手术,上段癌 肿瘤切除 胆管空肠,Roux-Y,吻合,下段癌 胰十二指肠切除,( Child ),姑息切除,以减黄减压为主,内镜治疗（放置胆道内支架）,胆管空肠,Roux-Y,吻合,胆管癌根治术,胆管癌的内镜治疗,胆道塑料内支架放置术,胆道金属内支架放置术,胆道金属内支架放置术,