糖尿病病人的麻醉

*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,糖尿病病人的麻醉,孙丰强,糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合征，表现为以血糖增高及/或糖尿为特征的慢性全身性疾病。糖尿病晚期病人可出现广泛的微循环及大血管病变，导致双目失明、肾功能损害、肢端坏死、心脑血管病变等。糖尿病人在接受手术时，麻醉和手术可加重病情，而病情严重或术前控制不满意的病人，可能发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭，甚至死亡。,一、病理生理特点及分类,（,一）病理生理特点：,胰岛素是调节和维持血糖正常的主要激素。胰岛素产生并储存于胰岛细胞，它能使糖和钾离子转运至细胞膜内，加速组织细胞对葡萄糖的吸收利用，并促进肝糖原合成，抑制糖原分解和糖原异生；抑制脂类分解；促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。所以，胰岛素减少时，发生一系列病理生理改变,例如：,1. 糖代谢异常,2. 脂肪代谢异常,3. 蛋白质代谢紊乱,4. 其它：长期高血糖可造成组织细胞损害，如动脉硬化和微血管病变，引起冠心病、心肌病、脑血管病变、下肢缺血、肾功能不全等。胰岛素经肝脏和肾脏代谢，在肾脏功能不全的病人胰岛素的作用可能延长,（二）糖尿病分类,1. 型糖尿病，也称为胰岛素依赖型糖尿病，约占10%。发病年龄多数在30岁以下，儿童与青少年发病，故又称之为青少年糖尿病。这类病人胰岛素缺乏，口渴多饮，消瘦，尿量显著增加，易于发生酮症酸中毒,2. 型糖尿病，也称为非胰岛素依赖性糖尿病,，占糖尿病的90%。发病年龄多在成年以后，故称为成人型糖尿病。这类病人多无无明显酮症倾向，但易出现非酮症高渗昏迷。,3. 营养不良性有关的糖尿病，多发生于贫困地区。以青年男性多见，病人显著消瘦。胰岛细胞可分泌少量的胰岛素，所以病人很少发生酮症。通常需要外源性胰岛素治疗以控制血糖。,4. 其它：继发于胰腺疾病，以及其它内分泌疾病，如胰腺囊性纤维化、胰腺手术切除、慢性胰腺炎等均可引起胰岛素分泌不足；胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症或糖皮质激素分泌过量的病人，胰岛素的作用可能被抑制，从而产生胰岛素相对不足的表现,。,糖尿病也可继发于一些药物使用之后，如抗高血压药、噻嗪类利尿药及精神病药物等。妊娠糖尿病约占妊娠妇女的2%-3%，是妊娠期发生流产、死胎及巨大儿的重要原因。,二、临床表现,1. 尿量增多,2. 饮水量增多,3. 进食量增多,4. 体重下降,5. 其它：如视力下降、浮肿、贫血、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷等,I型糖尿病“三高一低”症状显著，发病期确切，易出现糖尿病酮症酸中毒。,II型糖尿病起病隐匿缓慢，各种临床表现不一定都出现，偶于体检时发现，更有在糖尿病并发症出现后发现，不易于疾病早期发现。首发症状多种多样，如：多饮多尿，糖尿病视网膜病变所致视物模糊；糖尿病肾病所致的浮肿；贫血，外阴瘙痒及非酮症高渗性昏迷。,三、麻醉前准备,糖尿病人手术麻醉的主要危险是由于糖尿病所引起的相关脏器功能改变，如心血管疾病、肾功能不全等。由糖尿病本身引起的死亡例数已明显减少，而糖尿病的慢性并发症已成为糖尿病病人的主要死亡原因。因此，应重视这些脏器功能的术前评估和治疗，以保证病人处于最佳的术前状态。,（一）术前评估：,1. 术前应详细了解病人的糖尿病类型，是否有低血糖、酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷等病史；了解病程的长短、血糖最高水平、现在控制血糖的方法（饮食、口服降糖药、胰岛素）及所用药物剂量。应注意药物作用高峰及其降低血糖的效应，如应用胰岛素后常常出现低血糖反应者，提示病人糖原储备较低，需特别注意血糖变化。,2. 判断有无糖尿病的并发症及对全身脏器的影响；有无水电解质紊乱及酸碱失衡。对伴有器官（如心、肾）功能损害者，应进一步了解其功能受损情况，了解ECG有无异常、BUN检查结果，必要时应检查肌酐清除率及心脏运动负荷试验。 一般来讲，具有全身或重要脏器功能受损的并发症，如心肌受累、肾脏病变、严重感染等，可加重糖尿病病情和代谢紊乱，增加麻醉处理的困难。,3. 合并有高血压的糖尿病患者，常使用受体阻滞剂，当病人低血糖时可能出现严重的心动过缓，麻醉药物可能增强受体阻滞剂的作用。使用利尿剂特别是排钾利尿药时，应密切监测血钾，因为即使轻微的酸中毒都可导致全身钾的丢失。,合并有冠心病、缺血性心脏病和外周动脉粥样硬化的患者，手术和麻醉期间血流动力学波动较大，手术和麻醉的危险性增加。,4. 合并有自主神经病变的患者，病人在静息状态下即有心动过速表现。因自主神经受累导致体位性低血压，心脏对应激反应能力降低，麻醉和手术的风险性增加。对已有外周神经病变者，应了解感觉神经麻木的程度和范围，以及运动神经障碍的程度。如运动神经病变严重，对肌肉松弛药反应可能异常。,5. 肾功能不良的糖尿病患者，其代谢胰岛素的能力减低，需减少胰岛素的用量。,术后伤口感染以及愈合不良是重要的术后并发症，有统计表明目前有17的糖尿病患者发生隐匿性感染。,6. 手术种类对麻醉处理影响不同。甲状腺或腹腔手术、大的骨折创伤、感染脓肿切开引流等手术应激性反应大，应增加胰岛素用量。,（二）术前准备：,1治疗糖尿病，控制血糖和尿糖：,围术期血糖的控制可明显降低手术并发症，改善术后效果。高血糖可加重缺血引起的脑损害及伤口愈合不良。因此，应积极治疗糖尿病。, 术前应充分了解病情，进行必要的检查，如测定血糖、血钾、尿糖、尿酮体等。, 术前治疗的目的是纠正代谢异常，尽量恢复血糖、尿糖、水电解质正常或接近正常；防止或积极治疗酮症酸中毒；对于同时患有心血管、脑血管及肾脏等病变，应在控制血糖的同时，积极治疗并发症，改善其功能状态；增加糖原储备等。, 对糖尿病病人术前血糖应达到多少目前尚无一致的意见，一般不要求控制到完全正常水平，以免发生低血糖,。控制标准：无酮血症，,尿酮体阴性,，空腹血糖小于8.4（最高11.2），尿糖阴性或弱阳性。,2术前准备：,术前应充分了解病情，进行必要的检查和治疗。通过术前评估了解有无糖尿病并发症，以及受累脏器功能状况，同时应了解手术的性质及手术范围。, 对术前口服降糖药的病人应于术前一天改用正规胰岛素控制血糖；术前已使用胰岛素者，接受小手术的病人可继续原治疗方案；对于术前使用长效或中效胰岛素的病人，最好于术前13天改用正规胰岛素，以免手术中发生低血糖。, 合并酮症酸中毒及高渗性昏迷应禁止行择期手术。, 对于急诊手术，应考虑是否有酮症酸中毒，以及酸中毒的程度。在病情允许的情况下，应抓紧时间作必要的术前准备和处理，尽可能在术前纠正酮症酸中毒和高渗性昏迷，血糖控制在150200 mg/dl左右、尿酮体消失、酸中毒纠正后方可手术。如病情需要立即手术，应边控制病情、边施行麻醉和手术。处理措施包括：注射胰岛素、补充液体、纠正水电解质和酸碱失衡。但也要注意避免随后出现的低血糖。, 术前应积极治疗糖尿病并发症，对合并有感染的手术病人在术前应积极采取措施控制感染，合理使用抗生素，以及处理局部感染病灶。, 对于甲状腺或腹腔手术、感染脓肿切开引流等应激性较大的手术，应增加胰岛素用量，使术后糖尿病症状改善，减少术后并发症。, 手术应按排在早晨第一台进行。术前应给于适当的镇静药，以减轻病人的紧张和焦虑。但术前用药剂量不宜过大，尤其是老年病人。术前禁食期间有必要酌情静脉输入葡萄糖。, 术前检查除血糖、尿糖外，还应包括血、尿常规、电解质、肾功能如肌酐、尿素氮等，心电图检查也是十分必要的。,四、麻醉方式的选择,麻醉及手术刺激可以引起交感神经兴奋，使血糖升高。而病人紧张、疼痛、术中出血等均可加重应激反应。因此，应尽可能选用对糖代谢影响小的麻醉方法及用药。,（一）麻醉方式的选择：,手术刺激可引起机体应激反应使血糖增高，而精神紧张、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄积等可加重病人的应激反应，从而加重病人高血糖反应。理想的麻醉应有效地减少应激反应，避免影响机体代谢。麻醉方式的选择应根据病情、有无并发症以及并发症的严重程度、手术部位、大小和手术要求等。一般来说，局麻、神经阻滞、椎管内阻滞麻醉对机体代谢影响小，而全麻对机体的代谢影响大，术中应加强麻醉管理，避免加重已存在代谢紊乱。,（二）常用麻醉方法：,1. 局部麻醉及神经阻滞：,局部麻醉及神经阻滞对机体生理功能干扰小，并可减少深静脉血栓的发生，对于四肢手术较为适宜。但应注意局麻药量较大时可发生心肌抑制，应严密观察，及时处理。,2. 椎管内阻滞：,对机体影响较小，对于四肢手术、下腹部及盆腔手术尤为合适。但糖尿病病人对感染的抵抗能力差，应严格无菌操作。椎管内阻滞时由于病人缺乏有效的压力反射调节功能，病人在椎管内阻滞时易出现明显的血压下降，应注意麻醉平面不宜过广，防止术中血压波动。病人局麻药需要量低，神经损伤的危险性增高，局麻药中加入肾上腺素也增加了缺血和水肿性神经损伤的危险。另外应注意病人是否存在周围神经病变，以便于某些神经并发症相鉴别。,3. 全身麻醉：,全身麻醉便于对呼吸及循环系统的管理，可选用安氟醚、异氟醚、氧化亚氮等对血糖影响极小的药物。高达40%的糖尿病病人喉镜显露声门困难，可能是由于关节僵硬，寰-枕关节活动度减小所致。此类病人对气管插管的心血管反应过强，麻醉诱导期应维持适宜的麻醉深度。,五、麻醉中监测与管理,（一）麻醉期间管理：,手术及麻醉等各种应激性刺激使得临床上难以将血糖控制在一个很窄的范围，通常认为围术期可接受的血糖低限是不引起低血糖发作，高限是不会引起渗透性利尿和高渗性昏迷。,1. 术前需口服降糖药的病人在接受短小手术时，术前可不停用降糖药。手术中及手术后应反复测定血糖水平。如行较大手术，应在术前几天停用口服降糖药而改用正规胰岛素治疗。,2. 对于较大手术的病人，术中应采取皮下注射半量的中效或长效胰岛素。同时静脉连续输入含糖液100ml/hr。由于手术和麻醉等因素而影响胰岛素的吸收，故围术期使用胰岛素以静脉给药较好。目前对病人术前是否注射胰岛素仍有争议，赞同者认为此类病人的肝糖原储备少，术前在输糖的同时补充胰岛素有利于肝糖原的生成，而反对者认为术中的血糖一般不会明显升高。目前临床上可采用血糖监测仪术中每隔24小时测定血糖的水平，酌情输注含糖液或补充胰岛素，肾功能障碍的病人应适当减量。成年病人术中输糖量应510g/h（5%葡萄糖100200ml），输含糖液过多可导致高血糖。,3. 对于术前已使用长效或中效胰岛素的病人，最好于术前13天改用正规胰岛素。此类病人术中胰岛素用量应参考术前用量，或先按胰岛素与葡萄糖1：4（即1单位胰岛素加入4g葡萄糖液中），然后根据血糖测定结果调整。,4. 术中一般不输含糖液体，以免出现高血糖。可选用复方林格液或生理盐水。如需输葡萄糖液时，应根据病人血糖检测结果按一定比例同时输注胰岛素。,5. 合并严重心脏疾患或自主神经功能异常的病人对血管有抑制作用的麻醉药、血管扩张药较敏感，容量不足及失血时易出现血压下降，且程度较重。另一方面病人对手术操作等刺激敏感性增加，当刺激较强时或应用某些血管活性药物时，易出现较剧烈的心血管反应。因此，应维持适当的麻醉深度，麻醉操作轻柔，尽量避免循环动力学的剧烈波动。,6. 合并有自主神经病变的病人常常胃排空延迟，应注意防止麻醉诱导期间发生胃返流、误吸。,7. 长期使用胰岛素的病人在体外循环后期采用鱼精蛋白逆转肝素的残余作用时应非常小心慎重。,（二）麻醉中监测：,1. 术中除常规监测血压、心电图、脉搏氧饱和度外，还应加强有创性监测如直接动脉测压、肺动脉漂浮导管等，及时了解循环动力学变化。,2. 术中应加强呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄积。,3. 术中应监测尿量，以了解肾功能状态。,4. 术中应根据病情反复测定血糖、尿糖、尿酮体，依据监测结果给予适当治疗，如静脉输注胰岛素，或输注含葡萄糖液体。,（三）急诊手术的麻醉处理：,一些急诊手术的病人往往患有糖尿病，应在病情允许的情况下进行必要的术前准备，包括了解病情、必要的实验室检查，以及必要的治疗。,1. 对于术前已确诊糖尿病病人，且病情稳定，术中应监测血糖、尿糖，根据测定结果给予胰岛素治疗，胰岛素应从小剂量开始（按1：4，即46g葡萄糖加入1U胰岛素。,2. 对于糖尿病症状控制不满意而又需急诊手术的病人，应在术前准备的同时开始糖尿病治疗，尽量避免出现严重的高血糖和酮症酸中毒，使水电解质紊乱得到纠正。,3. 酮症酸中毒的病人原则上应延缓手术，尽可能在术前纠正酮症酸中毒和高渗性昏迷，或边控制病情、边施行麻醉和手术，容量不足和低血钾得到部分治疗可降低酮症酸中毒引起的心律失常和低血压。,胰岛素瘤手术麻醉,胰岛素瘤是因胰腺细胞瘤或增生造成的胰岛素分泌过多，引起以低血糖症为主的一系列临床症状。一般胰岛素瘤体积较小，多为单发，多为无功能性。胰岛素瘤也可能是多发性内分泌腺瘤病的一部分。,麻醉前准备,对于术前诊断明确的病人，术前准备主要目的是预防低血糖的发生，可采取下列措施：,1. 内科治疗包括少量多餐和夜间加餐，以减少低血糖症的发生。也可选择二氮嗪（diazoxide）、本妥英钠、生长抑素、糖皮质激素等治疗。,2. 术前也可用二氮嗪准备，剂量为每日200600mg，术中可继续使用二氮嗪以减少低血糖发生的可能性。,3. 术前禁食期间，根据病人平时低血糖发作情况，必要时补充葡萄糖，以免发生严重低血糖。但应在手术23小时前补充葡萄糖，用量不宜过大，以免影响术中血糖检测结果。,4. 急性低血糖的处理同前，快速补充葡萄糖以控制或缓解低血糖症状。低血糖发作时，轻者可口服适量的葡萄糖水，重者需静脉输注50%葡萄糖液40100ml，必要时可重复，直至症状得到缓解。,手术麻醉特点,手术切除是胰岛素瘤的根治方法。胰腺位于上腹深部，加之胰岛素瘤较小不易寻找，故麻醉方式应能满足手术切除及手术探查等操作的需要，维持适当的麻醉深度和良好肌松程度。全麻及硬膜外阻滞麻醉均可用于此类病人。,1. 全身麻醉：对肿瘤定位困难者需行开腹探查，或异位肿瘤，以选用全麻为宜。对以往从胰尾起盲目切除2/345%的胰腺的手术方式持慎重态度。全麻应尽量选用对血糖影响小的药物，并且在全麻期间应注意鉴别低血糖昏迷。对于精神紧张、肥胖、肿瘤多发或定位不明确的病人全麻更为合适。,2. 硬膜外阻滞麻醉：硬膜外阻滞麻醉可满足手术的要求，对血糖影响小，保持病人清醒可评价其神志改变，但硬膜外阻滞必须充分，否则可因手术刺激引起反射性血压下降、恶心呕吐。同时应控制麻醉平面，以免造成呼吸抑制、血压下降。,术中血糖监测和管理,胰岛素瘤切除术中应监测血糖变化，其目的是及时发现处理肿瘤时的低血糖症和肿瘤切除后的高血糖，以及判断肿瘤是否完全切除。,1. 一般认为肿瘤切除后血糖升高至术前2倍或切除后1小时内上升至5.6mmol/L(100mg/dl)，即可认为完全切除。,2. 肿瘤切除后1小时内血糖无明显生高者，应怀疑有残留肿瘤组织存在，应进一步探查切除残留的肿瘤组织。,3. 术中应避免外源性葡萄糖引起的血糖波动，以免不能准确反应肿瘤切除与否。,4. 为防止低血糖的发生，术中应间断测定血糖的水平，根据血糖测定值输注少量葡萄糖，应维持血糖在3.3mmol/L（60mg/dl）以上；肿瘤切除后如出现高血糖，可使用小量胰岛素控制。,5. 保持足够的通气量，维持正常的PaO2和PaCO2，避免过度通气出现继发性脑血流下降，减少低血糖造成脑缺氧性缺糖性损害。,