第九版儿科学营养和营养障碍

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/7/15,#,作者,:,董,萍、王卫平,单位,:,复旦大学,第五章,营养和营养障碍疾病,第一节 儿童营养基础,第二节 婴儿喂养,第三节 幼儿营养,第四节 学龄前儿童营养,第五节 学龄儿童和青少年营养,第六节 儿童营养状况评价,第七节 蛋白质,-,能量营养不良,第八节 儿童单纯性肥胖,第九节 维生素营养障碍,第十节 微量元素缺乏,重点难点,熟悉,了解,掌握,婴幼儿喂养方法、蛋白质,-,能量营养不良、维生素,D,缺乏性佝偻病的病因、临床表现及防治原则,小儿消化系统解剖生理特点、单纯性肥胖症的临床表现、并发症、诊断标准及防治原则,儿童营养状况评价、常见微量元素缺乏性疾病的诊治,儿童营养基础,第一节,儿科学,（第,9,版）,营养素参考摄入量,dietary,reference intakes, DRIs,平均需要量,EAR,推荐摄入量,RNI,适宜摄入量,AI,可耐受最高摄入量,UL,儿科学,（第,9,版）,表 膳食营养素参考摄入量（,DRIs,）体系,参数描述,EAR,某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值，摄入量达到,EAR,水平时可满足群体中,50%,个体对该营养素的需求,RNI,EAR+2SD,，可满足,97%,98%,个体的需要，为营养素摄入量的推荐水平,AI,通过观察或者实验获得的健康人群某种营养素的平均摄入量，不能确定,RNI,时使用,UL,平均每日可摄入某营养素的最高量,儿科学,（第,9,版）,营养素包括哪些？,能量,宏量营养素,微量营养素,其他膳食,成分,膳食纤维,水 其他生物活性物质,蛋白质,脂类,碳水化合物,矿物质,维生素,常量元素,微量元素,人体一切生化过程和生理功能的基础,构成机体组织和器官的重要成分,包括脂肪和类脂，提供能量和必需脂肪酸、维持生物膜结构等,亦称糖类，,供能的主要来源,体内含量大于体重的,0.01%,，如钙、钠、磷、钾等,含量很低、生理功能重要，如铁、碘、锌、硒等,脂溶性、水溶性,儿科学,（第,9,版）,三大宏量营养素供能比例图,PRO,8%,15%,FAT,0,6m 45%,50%,6,12m 35%,40%,12,24m 30%,35%,CHO,24m 55%,65%,儿科学,（第,9,版）,婴幼儿胃肠道发育的生理特点有哪些？,结构,新生儿食管下括约肌松弛，胃底与食管形成的夹角（,His,角），角度较钝，不能形成有效的抗反流屏障，容易返奶,儿科学,（第,9,版）,结构,新生儿的肠管较长，约为身长的,8,倍（婴幼儿为,6,倍，成人仅,4.5,倍），小肠相对较长，分泌面积及吸收面积大，,可适应较大量的流质食品,肠黏膜细嫩血管、细胞及发育良好的绒毛丰富；黏膜下层弹力纤维不发达，肌层较薄。,肠壁屏障功能较弱,，防御力差，肠腔内毒素及消化不全的产物较易通过肠壁吸收而进入血流，引起全身症状,儿科学,（第,9,版）,动力,年龄越小胃排空功能越差，,不同喂养方式的个体有较大的差异,混合食物 4,5,h,牛乳3,4,h,母乳 2,3,h,水1,1,.5,h,脂肪、蛋白质,可延长排空时间,进食量、温度、年龄、全身状况亦可影响排空时间,儿科学,（第,9,版）,消化酶,新生儿,肠双糖酶,发育好，消化乳糖好。,胰淀粉酶,发育较差，,2,岁达成人水平，故,不宜过早添加淀粉类食物,新生儿,对蛋白质的消化和吸收能力较好,，胃液的,pH,呈,中性或弱酸性，胃蛋白酶可凝结乳类；生后,1,周胰蛋白酶活性增加，,1,个月已达成人水平,婴儿吸收脂肪的能力,随年龄增加而提高,，生后,4,6,个月,接近成人水平。,母乳中的脂肪酶可补偿胰脂酶的不足,婴儿喂养,第二节,儿科学,（第,9,版）,母乳喂养的优点,营养,丰富,容易消化和利用,预防感染,有利于亲子关系及发育,保护母亲健康,有助于推迟再次妊娠,经济、方便、温度适宜,母乳喂养,儿科学,（第,9,版）,人乳的成分特点,人乳,宏量营养素产能比例适宜,酪蛋白,/,乳清蛋白比例合适,不可替代的免疫成分,维生素,D,、,K,含量低,钙磷比例适当,富含不饱和脂肪酸，脂肪酶,富含乙型乳糖,儿科学,（第,9,版）,母乳喂养成功的关键,产前准备,乳头保健,早接触、早吸吮、早开奶,“三早”,尽早（产后,15,分钟,2,小时内）开始第一次吸吮,02,个月,实行按需哺乳,促进乳房分泌,每次哺乳排空乳房,乳母心情愉快,正确的喂哺技巧,儿科学,（第,9,版）,如何判断母乳量充足,婴儿体重增长满意,第,1,个月时，体重平均每天增加,30,克,23,个月时，体重平均每天增加,20,克,睡眠状况良好,尿量正常（,67,次,/,天）,儿科学,（第,9,版）,部分母乳喂养,补授法：,“缺多少补多少”,，有助于刺激母乳分泌，,适合,6,个月内的婴儿,代授法：对断离母乳有利,人工喂养,因各种原因不能进行母乳喂养，,完全采用,配方奶或其它兽乳喂哺婴儿,儿科学,（第,9,版）,婴儿食物转换,婴儿期随着生长发育的逐渐成熟，需要进入到由出生时的纯乳类向固体食物转换的换乳期,除母乳或配方奶（兽乳）外,，为过渡到成人固体食物所添加的富含能量和各种营养素,的,半固体食物（泥,状,食物）和固体食物，称为,转乳期,食物,（辅助食品，辅,食）,46,月龄,是辅食添加的,“,关键窗口期”,（,critical early window,),，此时,婴儿体重达到,6.5,7kg,，,坐姿正确时能抬起头，顶舌反射基本消失,儿科学,（第,9,版）,增加营养密度和扩展营养谱,锻炼口腔肌肉和舌的运动,培养自我进食能力、良好的饮食行为,辅食添加的重要性,儿科学,（第,9,版）,辅食引入的原则,由少到多：,1,勺,2,勺多勺一餐,由,一种到多种：如蔬菜的添加，每种约,3,4,日,刺激味觉的发育、观察过敏,由细到粗：泥状（茸状）碎末成人食品,由软到硬,注意进食技能培养：,主动参与进食,儿科学,（第,9,版）,首选的辅食应该为：,易于消化吸收,满足生长需要,不易产生食物过敏,*,所以第一个被引入的辅食是强化铁的婴儿米粉,儿科学,（第,9,版）,转乳期食物的引入,月龄,食物性状,种类,餐 数,进食技能,主要营养源,辅助食品,46,个,月,泥状食物,菜泥、水果泥、含铁米粉、配方奶,6,次奶（断夜间奶）,逐渐加至,1,次,用勺喂,79,个,月,末状食物,稀（软饭）、肉末、菜末、蛋、鱼泥、豆腐、米粉、水果,4,次奶,1,餐饭,1,次水果,学用杯,1012,个,月,碎食物,软饭、碎肉、碎菜、蛋、鱼肉、豆制品、水果,3,次奶,2,餐,饭,1,次水果,抓食、断奶瓶、自用勺,幼儿营养,第三节,儿科学,（第,9,版）,仍需保证,充足的能量和优质蛋白质的摄入,自我进食欲望强,好奇心强和探索行为,注意力容易转移,违拗心理,食欲波动,进食技能发育问题,营养特点,儿科学,（第,9,版）,膳食安排,定时、定点、不定量,三餐两点制：早、中、晚正餐、点心,1,2,次,进餐时间,20,25,分钟,/,次为宜,鼓励自主进食，特别是,2,岁后,能量分布：,早 25%， 中35%， 晚 30%， 点心 10%,学龄前儿童营养,第四节,儿科学,（第,9,版）,生长发育平稳发展，但仍需充足营养素,口腔、消化功能逐渐接近成人,进入幼儿园集体生活，活动量增大,功能性便秘、营养性缺铁性贫血、肥胖发病率高,营养特点,儿科学,（第,9,版）,膳食安排,可进食家庭食物、进食安排与成人同步,注意膳食平衡、膳食多样化,适量膳食纤维的摄入，粗粮、细粮的交替使用,尽量避免纯能量食物、科学选择零食,学习用筷子进食、进餐礼仪,能量分布：,早 25%， 中35%， 晚 30%， 点心 10%,学龄儿童和青少年营养,第五节,儿科学,（第,9,版）,学习、体育活动增加,青少年出现第二生长高峰，骨骼快速生长,饮食行为容易受同伴、媒体和广告等影响,营养性缺铁性贫血、神经性厌食和超重,/,肥胖等问题,营养特点,儿科学,（第,9,版）,膳食安排,膳食安排与成人相同，保证足够的能量和蛋白质的摄入,食谱多样化、搭配合理,提供含钙丰富的食物，如乳类和豆制品,加强营养知识教育、自我选择有益健康的食物,儿童营养状况评价,第六节,儿科学,（第,9,版）,体格检查,体格生长评价,膳食调查,膳食调查方法：询问,法、称重法、记账法、即时性图像法,膳食评价,实验室检查,儿童营养状况评价,蛋白质,-,能量营养不良,第七节,儿科学,（第,9,版）,蛋白质,-,能量营养不良,由于缺乏,能量和,（,或,）,蛋白质,所致,多见于,3,岁,以下婴幼儿,临床特征,体重不增、体重下降、渐进性消瘦或水肿,皮下脂肪减少或消失,常伴有各器官系统的功能,紊乱,儿科学,（第,9,版）,病因,原发性,长期摄入不足,奶量不足、添加辅食不及时，奶粉配制过稀，长期以淀粉食品（粥、米粉）喂养婴儿,继发性,消化系统,解剖异常（如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等）或功能异常（如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等）；慢性传染病的恢复期（如伤寒、麻疹、肝炎、结核等），消耗性疾病（甲亢、恶性肿瘤等）,；多胎,、早产儿，追赶性生长需要,儿科学,（第,9,版）,病理生理,蛋白质,负平衡,血清总蛋白,40g/L,白蛋白,机体消耗,脂肪细胞数量,脂肪细胞体积,肥 胖,多余的能量转化为脂肪,儿科学,（第,9,版）,病 理 生 理,肥 胖,脂肪代谢,蛋白质代谢,内分泌变化,高脂血症,尿酸,糖尿病,肥胖、骨质病,男性性功能低下,女性月经不调、不孕,动脉硬化,冠心病,高血压,儿科学,（第,9,版）,临 床 表 现,最常见于婴儿期、学龄前期和青春期儿童、青少年,食欲旺盛,体格检查：,体脂丰满，分布均匀,皮肤紫纹,扁平足和膝外翻,男性,阴茎隐匿在阴阜脂肪垫中,儿科学,（第,9,版）,诊断,评价儿童和青少年肥胖常用指标,年龄的体质指数（,BMI/age,）,*,评价：计算,后查表,身高（身长）的体重,或,儿科学,（第,9,版）,WHO,、,2000 CDC,用以下界值点分类：,BMI/age,P,95,肥胖,（,obesity,）,P,85,BMI/age ,P,95,超重,（,overweight,）,BMI,/,age,P,5,低体重,（,underweight,）,儿科学,（第,9,版）,儿科学,（第,9,版）,鉴 别 诊 断,伴肥胖的遗传性疾病,伴肥胖的内分泌疾病,甲状腺功能减退症,肾上腺皮质增生症,儿科学,（第,9,版）,治疗原则,减少产热能性食物的摄入和增加机体对热能的消耗，使体内脂肪不断减少，控制体重不增,饮食疗法,运动疗法,心理治疗,药物治疗,维生素营养障碍,第九节,儿科学,（第,9,版）,维生素,A,缺乏症,机体所有形式和任何程度的维生素,A,不足的表现，临床型维生素,A,缺乏表现为经典的皮肤角化过度和干眼症，亚临床维生素,A,缺乏无特异表现，主要与反复呼吸道感染、腹泻和贫血等广泛影响有关,儿科学,（第,9,版）,维生素,A,的生理作用,维持正常视觉功能,影响上皮稳定性、完整性,促进生长发育和维护生殖功能,维持和促进免疫功能,影响造血,儿科学,（第,9,版）,眼球,视网膜,视杆细胞,视杆细胞扫描电镜图,视锥细胞,视觉细胞,视杆细胞,-,弱光下视觉（暗）,视锥细胞,-,强光及色视觉（明）,儿科学,（第,9,版）,暗视觉的生化基础：暗视觉中的感光物质（视紫红质），杆状细胞中含有视紫红质,视蛋白,Schiff,碱,视紫红质,儿科学,（第,9,版）,视紫红质,全反式视黄醛,11,顺式视黄醛,暗,光,顺反异构酶,全反式视黄醇,11,顺式视黄醇,醇脱氢酶,醇脱氢酶,NADH,NADPH,NAD,+,NADP,+,视蛋白,视蛋白,视循环,儿科学,（第,9,版）,病 因,饮食摄入不足,需要量增加,吸收利用储存障碍,儿科学,（第,9,版）,临床表现,眼部症状,最早期表现：夜盲或暗光中视物模糊,干眼症、毕,脱斑、,角膜溃疡、视力影响,皮肤表现,皮肤干燥、脱屑、上皮角化增生、毛发,失去光泽、指（趾）甲变脆,生长发育障碍,身高发育落后、龋齿,免疫系统,反复呼吸道或泌尿道感染,儿科学,（第,9,版）,诊断,摄入不足或消耗增加的病史,+,临床表现,实验室检查,儿科学,（第,9,版）,实验室检查,血浆维生素,A,含量测定：,维生素,A,缺乏：,0.,7,mol/L,亚临床状态缺乏：,0.,71.05,mol/L,血浆视黄醇结合蛋白测定：,RBP,20%,为阳性,暗适应检查：安静不动或不能准确取物,儿科学,（第,9,版）,治疗,调整饮食，去除病因,多食,含维生素,A,丰富的动物性食物及含胡萝卜素较多的深色蔬菜，或采用维生素,A,强化的配方奶粉和食物,维生素,A,治疗,依据年龄而定，,5,万,20,万单位不等,眼局部治疗,防止角膜溃疡、虹膜粘连、减轻结膜和角膜干燥不适,儿科学,（第,9,版）,大剂量维生素,A,剂量表,人群,剂量,6,个月以下婴儿,(,非母乳喂养 及母乳喂养,),15mg(5,万,IU),口服,611,个月婴儿,30mg(10,万,IU),口服,(,46,个月,后视情况定期补充）,1,岁以上儿童,60mg(20,万,IU),口服,(,46,个月,后视情况补充）,乳母（产后,8,周）,60mg(20,万,IU),口服,儿科学,（第,9,版）,营养性维生素,D,缺乏性佝偻病,因,体内维生素,D,不足引起的以钙、磷代谢紊乱和骨骼钙化障碍为临床主要特征的慢性营养缺乏病。好发于,3,个月,2,岁的小儿,儿科学,（第,9,版）,VitD,来源,胎盘,天然食物,日光照射皮肤,生后,2,周,含量少,主要来源,儿科学,（第,9,版）,病因,储存不足,妊娠期营养不足、早产、双胎,日照不足,生长发育过快，需要量增加,食物中摄入不足,疾病,婴儿肝炎综合征，慢性腹泻,药物影响,抗惊厥药，糖皮质激素,儿科学,（第,9,版）,发病机理,Vit D,肠道,Ca,、,P,吸收,低血钙,PTH,调节,甲状旁腺代偿,破骨细胞,骨重吸收,低血钙恢复,肾脏重吸收,P,低血磷,细胞外液钙磷沉积,骨正常矿化受阻,成骨细胞代偿性增生,-,骨样组织堆积,（佝偻病病理改变）,骨质疏松,迟钝，,PTH,低血钙不能恢复,继续,手足搐搦,（,tetany,）,儿科学,（第,9,版）,临床表现,初 期,激 期,恢复期,后遗症期,发病年龄,3,个月,左右,3,个月,多,2,岁,症状,神经兴奋性易激惹，烦闹，汗多,6,个月：颅骨软化“乒乓球头”,8,个月：方颅,1,岁：肋,串珠、鸡胸、肋膈沟、手足镯、,X/O,型腿,1.5,岁：前囟闭合延迟,症状减轻或接近消失,症状消失,体征,枕秃,一般无,一般无,血钙,正常或稍低,稍降低,数天内恢复正常,正常,血磷,降低,明显降低,同上,正常,AKP,升高或正常,明显升高,1,2,个月,后逐渐正常,正常,25-(OH)D,3,下降,12ng/ml,，可诊断,数天内恢复正常,正常,骨,X,线,多正常,骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷状改变，骨骺软骨带增宽（,2mm,），骨质疏松，骨皮质变薄,长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘增宽,2mm,干骺端病,变消失,儿科学,（第,9,版）,诊断,病史：高危因素 任何年龄,维生素,D,缺乏,金标准：血生化、骨,X,线摄片,血生化特点：,25-(OH)D,3,血,P,血,Ca() PTH,鉴别：需要实验室检查,儿科学,（第,9,版）,鉴别诊断,黏多糖,病,软骨营养不良,脑积水,低血磷抗维生素,D,佝偻病,远端肾小管性酸中毒,维生素,D,依赖性佝偻病,肾性佝偻病,肝性佝偻病,儿科学,（第,9,版）,治疗,目的：控制活动期，防止骨骼畸形,（一）一般治疗：,多晒太阳、及时添加辅食、加强营养、坚持每日户外活动,儿科学,（第,9,版）,（二）补充维生素,D,原则：,以口服为主,每日,50100,g,（,2000,4000IU,），,连服,1,个月,；之后,改预防量,400800IU/d,不能口服者：,大剂量突击疗法,肌注：,VitD,3,15,万,30,万,IU/,次，个月后,改口服预防量,儿科学,（第,9,版）,（三）补充钙剂,主张膳食补充,低血钙表现、严重佝偻病、营养不足时补充钙剂,（四）手术治疗,后遗症期，留有严重骨骼畸形者,儿科学,（第,9,版）,定期复查,，对于已进行正规治疗而无明显效果的患者应注意考虑其他疾病,微量元素缺乏,第十节,儿科学,（第,9,版）,锌缺乏,锌,摄入不足或代谢障碍导致体内锌缺乏，引起食欲减退、生长发育迟缓、皮炎和异食癖为临床表现的营养素缺乏性疾病,儿科学,（第,9,版）,病因,摄入不足,素食者,吸收障碍,植,酸干扰肠道吸收锌、腹泻与锌缺乏的恶性循环,需要量增加,生长发育迅速阶段、营养不良恢复期,丢失过多,儿科学,（第,9,版）,临床表现,重度（极少见）,生长落后、严重皮疹、腹泻、脑发育异常等，血清,(,浆,),锌水平极其低下,轻中度（多见）,生长缓慢、反复感染、食欲下降、皮疹等，补充锌后症状改善或消失,异食癖、性发育延迟,临床表现缺乏特异性,儿科学,（第,9,版）,实验室检查,血清,(,浆,),锌（空腹）能可靠地反映人体锌营养状况,血清,(,浆,),锌占体内锌总量不足,0,.,2%,，同时锌在体内分布广泛，人体有很强的平衡代谢能力，轻度锌缺乏时仍可保持正常水平，所以该指标缺乏敏感性,目前建议,10,岁儿童血清锌的下限为,65,g/dl,当,血浆锌,40,g/dl,时临床判断锌缺乏的敏感性达到,71%,儿科学,（第,9,版）,临床表现,膳食情况调查,实验室检查,试验性治疗,儿科学,（第,9,版）,治疗,去除病因,补锌,补锌为治疗锌缺乏疾病的主要方法,摄入含锌丰富的食物（鱼类、肉类、牡蛎、动物肝肾中含量较高）,口服锌,剂常用,葡萄糖酸锌,，,0.5,1.0mg,/(kg d),，,疗程一般为,23,个,月,静脉注射锌剂（因胃肠道功能紊乱、腹泻、呕吐等原因不能进行口服或口服达不到治疗目的，可静脉注射锌剂）,补锌应注意防止锌中毒！,保持,理想营养的关键是维持各营养物质的平衡（包括蛋白质、碳水化合物、脂类、各种矿物质和维生素等）。对于婴幼儿来说，母乳是最有营养的膳食来源。辅食添加应该是一个循序渐进的过程，辅食添加不充分仍是影响我国婴幼儿生长发育的主要危险因素。目前我国儿童中蛋白质,-,热能营养不良（,PEM,）的发生率及严重程度有所下降，但因为喂养不当和,/,或小儿饮食习惯不良，轻,-,中度的营养不良发病率仍较高，其对儿童生长与健康的影响不容忽视。随着我国人民群众生活水平的不断提高，肥胖症在儿童中的发生率也呈明显增多的趋势，应加强对儿童超重,/,肥胖的早期预防与治疗。随着儿童保健知识的普及，预防性的维生素,D,口服制剂在儿童中已较为普遍，但在农村、偏远及经济欠发达地区，仍存在维生素,D,缺乏性佝偻病的散发病例。此外，临床上还可见维生素,A,缺乏、维生素,K,缺乏等营养缺乏性疾病。希望通过本章节的学习，大家对儿童的营养与喂养基础、常见的营养性疾病有更好的掌握。,