休克复苏治疗欧洲共识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,休克复苏治疗欧洲共识,2014,年,12,月,Intensive Care Medicine,杂志,发表,欧洲危重病医学会有关休克及血流动力学监测的新共识,44,条意见,通过,4,种方式进行描述,1.,定义,2.,推荐意见,3.,最佳临床实践,4.,事实陈述,ESICM,循环休克的内容,1.,休克的定义、病理生理学、特征及流行病学,2.,休克的诊断,3.,如何及何时进行心功能及血流动力学监测,4.,前负荷及容量反应性的监测,5.,心功能及心输出量的监测,6.,微循环监测,1.,休克的定义、病理生理学、特征及流行病学,休克的定义、病理生理学、特征及流行病学,说明,/,推荐意见,GRADE,推荐级别,a;,证据质量,说明的种类,循环休克定义为危及生命的急性循环功能衰竭，伴有细胞的氧利用障碍,未分级,定义,休克可以导致细胞缺氧，并伴有血乳酸升高,未分级,事实陈述,休克可以表现为四种类型：其中三种为低血流状态（低血容量性，心源性，梗阻性），另一种为高动力状态（分布性）,未分级,事实陈述,休克可以由多种过程共同导致,未分级,事实陈述,休克的类型及特征,低血容量性,心源性,：心肌收缩功能障碍或恶性心律失常,低血流状态,梗阻性：肺栓塞、张力性气胸、心包填塞,分布性：脓毒症、过敏性或神经源性,高动力状态,四种类型的休克特征经常重叠,ICU,患者常由一种休克类型发展至另一种类型的休克,ESICM,循环休克的内容,1.,休克的定义、病理生理学、特征及流行病学,2.,休克的诊断,3.,如何及何时进行心功能及血流动力学监测,4.,前负荷及容量反应性的监测,5.,心功能及心输出量的监测,6.,微循环监测,休克的诊断,:,普遍性问题,低血压及休克,Lac,、,S,V,O,2,、,S,CV,O,2,及其他灌注指标,体格检查时，休克通常伴随组织灌注不足的表现。常常,对三个器官进行评估判断组织灌注情况,皮肤（表皮灌注情况）；肾脏（尿量）；以及脑（意识状态）,未分级,事实陈述,对于病史以及临床表现提示存在休克的患者，我们推荐,经常评估,心率、血压、体温和体格检查指标（包括低灌注的体征，尿量和意识状态）,未分级,最佳临床实践,推荐对,高危患者进行常规筛查,，以便早期发现休克患者并开始治疗,推荐级别,1;,证据级别低,(C),推荐意见,休克的诊断,:,普遍性问题,推荐应当努力确定休克类型，以便更好地进行病因和支持治疗。,未分级,最佳临床实践,尽管休克时常常合并低血压（定义为,收缩压, 90 mmHg,，或,MAP 65 mmHg,，或较基础值下降,40mmHg,），但我们推荐不要将低血压作为诊断休克的必备条件,推荐级别,1;,证据级别中等,(B),推荐意见,我们推荐不要根据单一的指标（诊断和,/,或治疗休克）,未分级,最佳临床实践,休克的诊断,:,低血压及休克,低血压与休克,收缩压, 2 mEq/L (mmol/L),未分级,事实陈述,推荐,连续监测血,LAC,水平，以指导、监测及评价休克,第一个,8,小时内,q2h,测定，之后,q8hq12h,推荐级别,1;,证据级别低,(C),推荐意见,休克的诊断,: Lac,感染性休克，乳酸大于,mmol/L,，病死率即显著增加,休克的诊断,:,S,v,O,2,、,S,cv,O,2,氧,输送,（,DO,2,）是心脏单位时间内向外周组织输送的氧的体积,DO,2,=COCaO,2,10,=,CO,（,Hb,1.34SaO,2,+0.003,PaO,2,）,氧耗（,VO,2,）是机体对氧的实际消耗量,VO,2,=,CO,（,CaO,2,-CvO,2,）,10=,CO Hb 1.34 ,（,SaO,2,SvO,2,）,+0.003 ,（,PaO,2,PvO,2,),生理状态下，,DO,2,在一定范围内变化时，,VO,2,保持不变（独立性）,DO,2,降至临界水平以下时，,DO,2,的变化引起,VO,2,明显变化,组织低灌注,细胞缺氧,无氧酵解,血乳酸水平,SvO,2,：混合静脉血饱和度，正常,60%75%,ScvO,2,：中心静脉血氧饱和度，比,SvO,2,高,5%15%,ScvO,2,低提示,DO,2,不足，尤其在合并高乳酸血症时,S,v,O,2,与,S,cv,O,2,SvO,2,ScvO,2,通过,PAC,抽血,中心静脉置管抽血,反应全身氧供需平衡变化,反应全身氧供需平衡变化,操作复杂，风险高,操作简便，风险低,Intensive Care Med (2013) 39:16531655,对于初始治疗无反应和（或）需要输注升压药物的休克患者，我们推荐留置动脉和中心静脉导管,未分级,最佳临床实践,如果患者留置中心静脉导管，我们,建议测定中心静脉血氧饱和度,(ScvO,2,),和静脉动脉,PCO,2,差值,(V-ApCO,2,),，以帮助评估休克类型和心输出量是否足够，并指导治疗,推荐级别,2;,证据级别中等,(B),推荐意见,休克的诊断,: SvO,2,、,ScvO,2,、,Pcv-aCO,2,休克的诊断,:,P,cv-a,CO,2,Pcv,aCO,2,与心功能相关性良好,推荐复苏目标,Pcv-aCO,2,6mmHg,Minerva anestesiol 2006;72:597-604,Intensive Care Med (2013) 39:16531655,反映微循环灌注流量及组织清除,CO,2,的能力,ESICM,循环休克的内容,1.,休克的定义、病理生理学、特征及流行病学,2.,休克的诊断,3.,如何及何时进行心功能及血流动力学监测,4.,前负荷及容量反应性的监测,5.,心功能及心输出量的监测,6.,微循环监测,如何及何时进行心功能和血流动力学监测,判断休克类型,选择治疗手段,评估患者的治疗反应,判断休克类型,推荐努力识别休克类型以更好地进行病因及支持治疗,未分级,最佳临床实践,如果临床检查不能明确诊断时，我们推荐进行进一步的血流动力学评估（如心功能评价）以确定休克类型,未分级,最佳临床实践,当需要进一步血流动力学评估时，与其他有创技术相比，我们建议采用,心脏超声作为初始评估休克类型的优先选择,推荐级别,2;,证据级别中等,(B),推荐意见,对于病情复杂的病例，我们建议应用,肺动脉导管或经肺热稀释法,确定休克类型,推荐级别,2;,证据级别低,(C),推荐意见,推荐,不要根据单一的指标,（诊断和,/,或治疗休克）,未分级,最佳临床实践,休克治疗的四个阶段,N Engl J Med 2013;369:1726-34.,抢救,优化,稳定,降级,治疗措施的选择：,目标血压,治疗措施的选择：,目标血压,没有指征常规将,MAP,维持在高水平,较高的,MAP,可能降低慢性高血压患者肾功能损伤的发生率及肾脏替代治疗的需求,推荐休克复苏时对目标血压进行,个体化,推荐级别,1;,证据级别中等,(B),推荐意见,推荐,初始血压目标为,MAP, 65,mmHg,推荐级别,1;,证据级别低,(C),推荐意见,对于,未能控制的出血,患者，如没有重度颅脑损伤（即创伤患者），我们建议采用较低的目标血压,推荐级别,2;,证据级别,(C),推荐意见,对于有,高血压病史,的感染患者，以及升高血压后病情改善的患者，我们建议采用较高的,MAP,推荐级别,2;,证据级别中等,(B),推荐意见,对于初始治疗无反应和（或）需要输注升压药物的休克患者，我们推荐留置动脉和中心静脉导管,未分级,最佳临床实践,治疗措施的选择：目标血压,对于感染性休克患者而言，大部分 MAP 在 65 mmHg 左右已足够。但是对于有高血压史的患者而言，保持较高的MAP 水平，其AKI的发生率会降低,推荐进行早期治疗，包括维持血流动力学稳定（液体复苏，必要时使用血管活性药物）,未分级,最佳临床实践,当患者心功能异常，导致心输出量降低或不足，且在优化前负荷后仍持续表现组织低灌注时，建议加用强心药物,推荐级别,2;,证据级别低,(C),推荐意见,仅有心功能异常时，推荐不要加用强心药物,推荐级别,1;,证据级别中等,(B),推荐意见,对于休克患者，我们,不推荐将氧输送的绝对数值作为治疗目标,推荐级别,1;,证据级别高,(A),推荐意见,治疗措施的选择：改善灌注的治疗措施,强心药物：多巴酚、左西孟旦、中成药,改善灌注的治疗措施,评估治疗反应,动脉压的变化对于评价治疗反应性没有预测价值，因为它由血管紧张度决定,脉压与每搏量有关，因此脉压的变化也不能很好的,评价治疗反应,性,CVP,或收缩末期容积的升高仅反映了前负荷得到了良好改善，但它们对于辨别患者是否对于液体复苏有容量反应性（如,CO,的增加）,并没有帮助,如果休克患者对初始治疗有反应，我们不推荐常规测定心输出量,推荐级别,1;,证据级别低,(C),推荐意见,如果患者,对初始治疗没有反应，我们推荐测定心输出量和每搏输出量,以评估患者对液体治疗或强心药物的反应,推荐级别,1;,证据级别低,(C),推荐意见,我们建议休克期间,连续评价,血动力学状态,推荐级别,1;,证据级别低,(C),推荐意见,评估治疗反应,ESICM,循环休克的内容,1.,休克的定义、病理生理学、特征及流行病学,2.,休克的诊断,3.,如何及何时进行心功能及血流动力学监测,4.,前负荷及容量反应性的监测,5.,心功能及心输出量的监测,6.,微循环监测,评价治疗反应性,容量反应性：是指快速输液后每搏输出量（,SV,）或心输出量,（,CO,）随之增加的现象。,反映扩容后的效果或前负荷的储备，是前负荷与心功,能状态的综合反映。,容量反应性好：扩容治疗后心排血量,(CO),或每搏输出量,(SV),较前,明显增加,(10,15,),。,液体反应性阳性只是反映,了患者,心输出量对于输液是否有反应，并不意味着,患者,就需要输液，这是两个不同的,概念,优化,液体,治疗,是休克患者血流动力学治疗的重要组成部分，,液体,复苏时需要始终关注这两个问题,：,（,1,）目前,的临床,情况通过提高心输出量能否完全或部分,解决,（,2,）液体复苏治疗能否有效实现以上,目标,CVP,或,PAOP,是反映右室和左室,前负荷,压力,的常用指标,通过,跨肺热稀释法或心脏超声,检查获得的容量指标也可用于评估心脏前负荷,监测前负荷和液体反应性,监测前负荷和液体反应性,多种,动态监测指标,，如,PPV,和,SVV,有助于鉴别前负荷对血流动力学指标的影响,特别是无自主呼吸且为窦性心律的机械通气患者，能准确预测液体复苏反应性,多普勒技术或超声心动图,主动脉血流变异度、下腔静脉塌陷率或扩张率,，可在床旁评估血流动力学,容量负荷试验、,直腿抬高试验（,PLRT,）,优化液体治疗改善患者预后,；低血容量和血容量过多都是有害的,未分级,事实陈述,推荐评估容量状态及容量反应性,未分级,最佳临床实践,如果休克患者通常使用的,前负荷指标处于非常低的状态，推荐立即进行液体复苏,未分级,最佳临床实践,推荐,不应单纯根据常用的前负荷指标,（如,CVP,或,PAOP,或舒张末面积或全心舒张末容积）指导液体复苏治疗,推荐级别,1;,证据级别中等,(B),推荐意见,我们推荐,不应当以心室充盈压或容积的任何绝对数值作为治疗目标,推荐级别,1;,证据级别中等,(B),推荐意见,监测前负荷和液体反应性,推荐根据,一个以上血流动力学指标指导液体复苏,治疗,未分级,最佳临床实践,有条件时，我们,推荐采用动态,而非静态指标预测输液反应性,推荐级别,1;,证据级别,(B),推荐意见,当决定进行输液治疗时，我们推荐进行,快速补液试验,，除非患者有明显的低血容量（如动脉瘤破裂导致出血）,推荐级别,1;,证据级别低,(C),推荐意见,即使对于,输液有反应的患者，我们也推荐谨慎地进行输液治疗,，尤其是血管内充盈压或血管外肺水已经升高的患者,未分级,推荐意见,监测前负荷和液体反应性,ESICM,循环休克的内容,1.,休克的定义、病理生理学、特征及流行病学,2.,休克的诊断,3.,如何及何时进行心功能及血流动力学监测,4.,前负荷及容量反应性的监测,5.,心功能及心输出量的监测,6.,微循环监测,心脏超声,可用于休克时心功能的连续评估,未分级,事实陈述,监测心功能和心输出量,心脏超声检查虽不能提供连续血流动力学数据，但仍是床旁心功能评价的最佳方法,心脏超声 3 点优势：,（ 1）判断休克类型；,（ 2）选择治疗方案；,（ 3）评估液体反应性。,不推荐在休克患者常规使用肺动脉导管,推荐级别,1;,证据级别高,(A),推荐意见,建议在顽固性休克及右心功能不全患者使用肺动脉导管,推荐级别,2;,证据级别低,(C),推荐意见,监测心功能和心输出量,肺动脉导管,-,有争议,JAMA. 2005;294:1664-1670,危重患者留置肺动脉导管，既没有增加死亡率和住院时间，也不能改善预后,对于重度休克患者，尤其是伴有急性呼吸窘迫综合征的患者，我们建议使用经肺热稀释法或肺动脉导管,推荐级别,2;,证据级别低,(C),推荐意见,推荐采用创伤较小的方法（在休克患者经过验证）代替创伤较大的方法,未分级,最佳临床实践,监测心功能和心输出量,经肺,热稀释法,非,校准动脉脉搏波形分析监测仪,食道,超声,生物电阻抗描记技术,ESICM,循环休克的内容,1.,休克的定义、病理生理学、特征及流行病学,2.,休克的诊断,3.,如何及何时进行心功能及血流动力学监测,4.,前负荷及容量反应性的监测,5.,心功能及心输出量的监测,6.,微循环监测,微循环监测,需要进一步的更大型的研究来证实微循环引导治疗的益处,建议仅在以研究为目的时，进行局部循环或微循环监测,推荐级别,2;,证据级别低,(C),推荐意见,总结,44,条共识意见新在哪儿？,个体化指定血压目标值,容量反应性的评估能力,心脏,超声引导的血流动力学监测,在组织灌注氧代谢、动态血流动力学监测、容量管理等重要内容，有较大更新,Thank You,！,谢谢！,