抗菌药物专项治理医院培训

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗菌药物专项治理,抗菌药物处方权考核培训,临床药学室 张 艳,2012-09-20,1,抗菌药物临床应用管理办法,卫生部令第84号（自2012年8月1日起施行）,第二十一条,二级以上医院应当对本机构执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。,2,抗菌药物使用知识和规范化管 理培训和考核内容应至少包括,药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；,抗菌药物临床使用及管理制度；,抗菌药物临床应用指导原则；,细菌耐药与抗菌药物相互作用；,抗菌药物不良反应的防治。,3,药事,医政,法规,部分,药品管理法2001年12月1日实施（现行）,执业医师法1999年5月1日实施,对考核不合格的医师，县级以上卫生行政部门可以责令其暂停执业活动三个月至六个月，并接受培训和继续医学教育。暂停执业活动期满，再次进行考核，对考核合格的，允许其继续执业；对考核不合格的，由县级以上卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。,4,抗菌药物临床应用管理办法,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时(剖宫产除外）,I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,5,卫生部发布2012年抗生素专项整治活动方案第六条：,腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。,6,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，,接受,非限制使用级抗菌药物治疗,的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率,不低于30%,；接受,限制使用级抗菌药物治疗,的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率,不低于50%,；接受,特殊使用级抗菌药物治疗,的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率,不低于80%,。,7,落实抗菌药物处方点评制度,组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评,。（重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例）,对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；,对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。,点评结果作为绩效考核重要依据,。,对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,，,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；,限制处方权后，,仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，,取消其抗菌药物处方权,。,8,严肃查处抗菌药物不合理使用情况,对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的,医师,，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以,警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；,构成犯罪的，依法追究刑事责任。,对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的,科室,，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，,撤销科室主任行政职务。,对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的,医疗机构,，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，,追究医疗机构负责人责任,。,9,处方管理办法,第十八条,处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。,第十九条,处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。,10,第三十六条,药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。,药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告,第三十七条,药师调剂处方时必须做到“,四查十对,”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。,11,医院处方点评管理规范,点评结果,合理处方,和,不合理处方,不合理处方包括,不规范处方,用药不适宜处方,及超常处方,12,有下列情况之一的 应当判定为不规范处方,（1）,处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；,（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；,（3）药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定)；,（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；,（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；,13,（6）未使用药品规范名称开具处方的；,（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；,（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；,（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的 。,14,（11）,单张门、急诊处方,超过五种药品的,；,（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；,（13） 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；,（14）,医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;,（15） 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,15,有下列情况之一的应当判定为用药不适宜处方,适应证不适宜的,；,遴选的药品不适宜的,；, 药品剂型或给药途径不适宜的；, 无正当理由不首选国家基本药物的；,用法、用量不适宜的；,联合用药不适宜的；,重复给药的,；, 有配伍禁忌或者不良相互作用的；, 其它用药不适宜情况的。,16,有下列情况之一的应当判定为超常处方,无适应证用药,；, 无正当理由开具高价药的；, 无正当理由超说明书用药的；, 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的；, 使用不适宜药品规格的；, 无正当理由使用医保、新农合目录外药品的。,17,抗菌药物应用概述,影响抗菌药物选择的因素,A,抗菌谱,B,组织渗透性,C,抗菌药物耐药性,D,权性方面,E,费用,18,A,抗菌谱,抗菌谱系指一种或一类抗菌药物能有效作用的微生物范围，这是经验性抗生素治疗的基础。,浓度依赖性抗生素（如喹诺酮类、氨基苷类）的杀菌作用随着高于最低抑菌浓度(MIC)的血药浓度的增高而增强；,而时间依赖性抗生素（如-内酰胺类、万古霉素）的杀菌作用则不然。,19,B 组织渗透性,抗生素在体外对每种微生物有抗菌活性而在体内不能达到感染部位，则抗生素对感染宿主没有疗效或疗效甚微。,抗生素的组织渗透性取决于抗生素自身性质（如脂溶性、分子大小）和组织的特性（如血流供应充沛、存在炎症）。,急性感染时，由于感染局部化学炎症介质的释放促使微血管渗透性增加，因此抗生素的组织渗透性一般不成问题。,20,相反，抗生素对慢性感染（如慢性肾盂肾炎、慢性前列腺炎、慢性骨髓炎）和细胞内病原体所致感染的疗效主要依赖于抗生素的理化特性（如高脂溶性、小分子），以确保良好的组织渗透性。,抗生素不能消除组织渗透性低或血流供应不良的部位（如脓肿）的微生物，通常需要外科手术引流和切开。,此外，外部材料植入引起的感染必须将材料除去才能治愈。即使患者使用抗微生物治疗，人工关节、分流器、静脉注射器等外来材料的塑料（金属）表面形成的粘膜（生物被膜）也可以使微生物得以生存，从而导致治疗失败。,21,C 细菌耐药性,细菌对,抗生素耐药性可分为,天然/固有,和,获得性耐药性,，也可分为相对或绝对耐药性。,某些病原微生物,不,在,某一抗生素一般抗菌谱之列，称天然/固有耐药性，例如,嗜麦芽窄食单胞菌,：,对-内酰胺类（包括碳青霉烯类）、氨基糖苷类和大环内酯类天然耐药；,肠球菌：,复方新诺明、头孢菌素、克林霉素；,绿脓杆菌：,氨苄西林、阿莫西林、头孢曲松、头孢噻肟、复方新诺明、I 、II 头孢菌素；,流感嗜血杆菌：,青霉素G、红霉素、克林霉素 。,22,获得性耐药性,是在微生物接触抗生素后，以前对该抗生素敏感的病原微生物,不,再,对该抗生素敏感，如葡-青；耐氨苄西林流感嗜血杆菌。,获得性耐药性多由质粒介导，也可由染色体介导，当微生物接触抗菌药以后，通过改变自身的代谢途径，使其能避免被药物抑制或杀灭。,23,病原微生物的,中间（相对）耐药性,表现最低抑菌浓度的增加，当抗生素达到较高血清/组织浓度后仍具有抗菌活性，如耐青霉素肺炎链球菌。,相反，,高度（绝对）耐药性,表现为治疗期间MIC突然增加，即使高浓度抗生素亦失,去抗菌活性，如耐庆大霉素的铜绿假单胞菌。,24,一些抗生素即使临床应用很高的剂量，一般也不会发生耐药性；相反一些抗生素，即使很少应用亦能诱导耐药性的发生，即具“高耐药性”潜力的药物。,成功的抗生素耐药性控制策略包括,：,避免在动物饲料中添加抗生素，对微生物进行监测以尽早监测到耐药性问题，,控制感染以限制/阻止同类耐药性病原菌的传播，,医院处方的严格管理（如控制使用具有“高耐药性”潜力的抗生素，优先使用具有“低耐药性”潜力的抗生素）。,25,失败的抗生素耐药控制策略包括,：,交替处方，限制使用某些类别抗生素（如第3代头孢菌素类；氟喹诺酮类），联合药物治疗。,在相似药物之间选择，尽量选择“低耐受性”潜力的抗生素。例如，一些抗生素（如头孢他啶）可增加耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的传播流行；,而另一些抗生素（如万古霉素）可增加万古霉素耐药场球菌（VRE）的传播流行。,26,D 安全性方面,最好避免使用具有严重/频发不良反应的抗生素。,E 费用,住院患者尽早从静脉滴注给药转换为口服给药，这是最重要的节省费用的策略。因为静脉滴注给药的机构成本，可能超过抗生素药物本身费用。通过使用消除半衰期长的抗生素；以及选择单一疗法而不联合用药治疗，均可减少使用抗生素的费用。其他增加抗微生物治疗费用的因素，包括：需要强制性使用第2个抗微生物药物，抗生素不良反应（如：腹泻、皮肤反应、癫痫发作、静脉炎），耐药性微生物的爆发流行，这将使大量人群长期住院治疗。,27,影响抗生素给药剂量的因素,A,肾功能不全,B,肝功能不全,C,联合肝、肾功能不全,D,抗生素排泄方式和器官毒性,28,A 肾功能不全,大部分经过肾脏消除的抗生素具有很宽的“毒性-治疗比值”，常通过公式计算患者肌酐清除率。对于治疗窗狭窄的抗生素，以及正在服用肾毒性药物或有肾病史的患者，抗生素剂量调整非常重要。,a肾功能不全患者的负荷和维持剂量,通过肾脏清除的药物，初始/负荷剂量不需要改变。而根据肾功能不全的程度来调整药物维持剂量和给药间期。肾功能不全患者的剂量调整问题，可以通过选择一个经肝脏消除的具有相似抗菌谱的抗生素予以规避。,29,b氨基苷类抗生素的给药剂量,1、在给予氨基苷类负荷剂量之后，根据肾功能不全程度来调整其,一次给予的日剂量,，可以明显减轻这类药物的肾毒性。,2、目前已推荐这种给药方法应用于所有病人，包括重症患者。,3、但肠球菌性心内膜炎是例外，庆大霉素每8小时一次给药疗效更佳。,4、氨基苷类抗生素诱导的肾小管功能异常最好通过尿中,肾性管型计数,来进行评价，该指标比血清肌酐能更准确地反映氨基苷类抗生素的肾毒性,。,30,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,可应用，按原治疗量或略减量红霉素、阿奇霉素等大环内酯类、利福平、克林霉素、多西环素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、甲硝唑、伊曲康唑口服液,可应用，治疗量需减少青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、氟喹诺酮类、甲噁唑甲氧苄啶、氟康唑、吡嗪酰胺。,避免使用,氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶、伊曲康唑静脉注射剂，确有指征应用者调整给药方案：需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。,不宜选用四环素、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬。,31,B 肝功能不全,肝功能不全患者使用抗生素，其给药剂量调整更难决定，因为没有与血清肌酐类似的指标来准确评价肝功能。临床实践中，通过对肝脏疾病严重程度进行临床评价来调整给药剂量。,轻度或中度肝功能不全患者通常不需要进行剂量调整。,严重肝功能不全患者，通常对具有肝毒性的抗生素进行剂量调整。很少抗生素仅经肝脏失活/消除。,可以选择一个通过肾脏消除的合适的抗生素,，以规避肝功能不全患者的剂量调整问题。,32,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,按原治疗量应用青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌素、左氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星,严重肝病时减量慎用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑,肝病时减量慎用林可霉素 、培氟沙星 、异烟肼,避免应用红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性霉素B酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺药,注：,异烟肼,* 活动性肝病时避免应用。,33,C 联合肝、肾功能不全,对于肝、肾功能不全患者，尚无满意的剂量调整方案。如果肾功能不全比肝功能不全更严重，经过肝脏消除的药物一般将全日剂量减半。如果肝功能不全比肾功能不全更严重，主要根据肾功能程度来对经过肾脏消除药物作给药剂量调整。,34,D 抗生素排泄方式和器官毒性,抗生素消除和排泄方式本身不会导致其对排泄器官的毒性。,如通过肝脏消除的萘夫西林并无肝毒性。,35,处方、病历查询上报依据,卫生部抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物临床应用管理办法（84号文件）,卫生部38号文件,处方管理办法,相关的临床路径,医院处方点评管理规范,医疗机构药事管理规定,附:,卫生部抗菌药物监测网表,36,内科抗菌药物预防用药指征,综合病症或易发感染,预防用药指征,昏迷,1、,体温,38,2、 周围血象WBC1210,9,/L，N80%,3、 呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）,4、 有器官功能衰竭,5、 糖尿病酮症酸中毒,6、 心肺复苏后,中性粒细胞减少,中性粒细胞,1010,9,/L,N80%,37,手术预防应用抗菌药的适应证,类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。,类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）,类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）,类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术,类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术,严重污染的类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,38,围手术期预防用药的原则,临床围术期选药结合,手术部位常见的正常菌丛与致病微生物,，一般选择,一线,有针对性的药物、价格低廉、毒副反应较轻药品。,头孢菌素类抗菌素,为首选,一般,不用喹诺酮,类药物,39,围手术期预防应用抗菌药物方法,首剂用药时机,极为关键，,应在手术开始前2030min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(MIC,90,)；,在手术室给药而不是在病房给药；应静脉给药，2030min滴完；,常用,-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术时间,超过h,或,出血量1500ml,，应给第个剂量，必要时还可用第次。,40,剖宫产手术围手术期预防用药,第二条 剖宫产手术属于类（清洁污染）切口手术。与阴道相通，易发生感染，故需预防用药。,第九条,剖宫产手术主要感染病原菌：,切口表面以革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主，,深部以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）、肠球菌及厌氧菌为主。,第十条,择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。,若存在感染高危因素时，如胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症；术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术；产后出血等，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。,第十一条 对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。,41,剖宫产手术预防用药的给药方法,第十二条 预防用药时机，一般应在,钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物,。,第十三条 预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应,30分钟滴完,以达到有效浓度。克林霉素、甲硝唑的用法按药品说明书有关规定执行。,第十四条 抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4小时，若手术时间持续时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量。,第十五条,一般应短程预防用药，手术结束后不必再用，若有感染高危因素者，术后24小时内可再用13次，特殊情况可延长至术后48小时。,42,我院手术实例举例分析,43,妇、产科实例,例1：,病历号：1217532，30岁，诊断：妊娠36,+6,周孕3产 1LOP臀位剖宫产、双胎、早产儿 、IVEET术后,入院时间：2012-07-01 出院时间：2012-07-14,手术时间：2012-07-09（08：4009：50）,R：0.9%NS 100ml+头孢唑琳钠 1g,iv,bid,07/09 09：28,甲硝唑氯化钠注射液 0.5g,iv,bid,07/09 09：2807/09,分析：,根据卫生部38号文件：剖宫产选用第一代头孢菌素（结扎脐带后用药）。,一般应短程预防用药，手术结束后不必再用，若有感染高危因素者，术后24小时内可再用13次，特殊情况可延长至术后48小时。,结论：,选用抗菌药物品种、首次预防用药时间均与相关文件相符，但术后用药时间过长（5天）。,44,例2,：病历号：1218259 44岁，诊断：子宫肌瘤,入院时间：2012-07-10 出院时间：2012-07-17,手术时间：2012-07-12（08：2010：30）,R：0.9%NS 100ml+头孢唑琳钠 1g iv bid,甲硝唑氯化钠注射液 0.5g iv bid,07/12 11:4807/12 14:36,例3：,病历号：1217882,47岁，诊断：双侧输卵管积液、宫颈息肉、子宫肌瘤,、原发性高血压、2型糖尿病,入院时间：2012-07-05 出院时间：2012-07-13,手术时间：2012-07-07（10:3011：50）,R：0.9%NS 100ml+头孢唑琳钠 1g iv bid,甲硝唑氯化钠注射液 0.5g iv bid,07/07 12:4007/10 08:59,45,分析：,两例均为妇科手术（），,根据卫生部38号文件：,妇科围手术期用药选用,第一二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟,，涉及阴道时可加用甲硝唑，于,术前30min-2h,用药。,结论：首次预防用药时间不当；例3术后用药3天，过长。,注：卫生部每月随机抽查的15份手术病历中，6月份5例（4例剖宫产，1例妇科手术，均使用头孢呋辛、头孢曲松），7月份4例（妇科手术3例，剖宫产1例，均使用头孢唑琳钠），预防使用时间：妇科手术术后用药，剖宫产医嘱未注明钳夹脐带后用药，但从医嘱时间与胎儿出生时间推算，为钳夹脐带后用药。,46,骨科手术实例（8月类切口手术）,例1：,病历号：,1218568，41岁，诊断：,内固定取出,术,，T、WBC、NEUT% 均正常。,首次预防用药时间：,术后,，持续用药时间：,1天,用药：,头孢呋辛+左氧氟沙星注射液,医生级别：主治医师,例2：,病历号：1216476,，45岁，,诊断：右桡骨粉碎性骨折切开复位钢板螺钉,内固定术,，,NEUT% 84.5,首次预防用药时间：,术前30min,，持续用药时间：,2天,用药：,美洛西林钠/舒巴坦钠,医生级别：副主任医师,47,例3：,病历号：1220540，36岁，诊断：,内固定物取出术,体温、血常规正常。,用药：,阿莫西林克拉维酸钾针,首次用药时间：,术前30min,，持续时间：,1次,医师级别：,住院医师,例4,：病历号：1220779，40岁，诊断：,左尺骨骨折术后内固定物取出术,，,体温、血常规正常。,用药：,头孢甲肟,首次用药时间：,术前30min,，持续时间：,2天,医师级别：,住院医师,48,例5：,病历号：1218137 ，76岁，诊断：右股骨粗隆间骨折切开复位钢板螺钉,内固定术,体温、血常规正常。用药：,头孢呋辛,+左氧氟沙星注射液,首次用药时间：,术前30min,，持续时间：,1天,医师级别：,住院医师,例6：,病历号：1217619,，63岁，诊断：,右股骨颈骨折,切开复位内固定或右全髋关节置换术, WBC 17.8,NEUT 89.6%,用药：,头孢甲肟+左氧氟沙星注射液,首次用药时间：,术后,，持续时间：,9天,医师级别：主治医师,49,例7：,病历号：1217592,，70岁，诊断：,右股骨骨折术后（内固定物取出术）、2型糖尿病,、,原发性高血压2级极高危 WBC、NEUT 正常,用药：,头孢呋辛 2.25g,iv bid,首次用药时间：,术前,，,持续时间：,6天,医师级别：,住院医师,评析依据：,38号文件、2011版外科县医院版临床路径：,头孢呋辛用于预防感染：成人：,0.75g-1.5g,/次，一日三次，预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,注：随机抽查8月份骨科类切口手术52例，使用抗菌药物52例，使用率100%。,50,普外科手术实例（8月）,例1：,病历号：,1220117,，1岁，诊断：,嵌顿疝复位加疝囊高位结扎术, WBC 19.4 NEUT 75.6%。,用药：,头孢呋辛,首次用药时间：,术前,，持续时间：,1次,医师级别：主治医师,51,例2：,病历号：1220764,，73岁，诊断：,右腹股沟可复性疝网片无张力修补术, NEUT 88.3%。用药：,头孢唑琳钠,首次用药时间：,术后,，持续时间：,1次,医师级别：住院医师,例3：,病历号：1221727 ，49岁，诊断：左侧股疝网片无张力修补术,。,用药：,未用,医师级别：主治医师,注：随机抽查普外科类切口手术25例，使用抗菌药物9例，未使用者16例，使用率36%。,52,眼科手术预防应用抗菌药,北京地区医疗机构抗菌药临床应用指南,1.眼科围手术期应预防性应用抗菌药；,2.预防性用药以局部滴眼为主，有感染倾向者可全身使用抗菌药；,3.外眼手术前一般局部用药12天，术后一般局部用药12周（急诊手术除外），内眼手术前一般局部用药13天，术后一般局部用药23周（急诊手术除外）。,4.眼科局部使用抗菌药的途径包括滴眼，结膜下，球结膜下，玻璃体腔，球旁以及球后注射等。局部应用抗菌药首选高效广谱低毒的抗菌药，应避免眼部长期应用抗菌药，以防止抗菌药耐药性的发生。,5.预防性抗菌药物使用第一二代头孢类，术后72小时停药。,53,白内障囊外摘除联合人工晶体植入术临床路径（2011年版）,第（七）条：治疗方案与药物选择：术眼滴抗生素眼液，酌情治疗原发病（高血压、糖尿病、冠心病）。,第（九）：术后住院恢复3-5天。,术后用药：局部用抗生素糖皮质激素眼水至手术后一个月，每日点药次数递减，酌情使用角膜营养药、非甾体类眼水。,注：每月卫生部随机抽查的15份病历中，3、4月抽到眼科病历各1份，均使用头孢曲松治疗3、4天；,6月份抽到病历3份，均未全身用药，局部用药与相关文件相符；,7月未抽到。,54,耳鼻喉科手术,耳鼻喉手术以,金黄色葡萄球菌,、,链球菌,和,鼻咽部厌氧菌,为主要细菌，,预防用药一般以一、二代头孢，可以加甲硝唑为宜,。三代头孢主要作为治疗性用药，用作预防级别显然高了 。,注：卫生部随机抽取的15份病历中，3、4月份各2例，1份氨曲南，3份头孢米诺；7月份抽到5份，1份头孢曲松，另4份均是头孢米诺。,55,氨曲南（特殊使用级）,氨曲南对大多数需氧革兰阴性菌具有高度的抗菌活性，其对铜绿假单胞菌也具有良好的抗菌作用，,对葡萄球菌属、链球菌属等需氧革兰阳性菌以及厌氧菌无抗菌活性,。氨曲南通过与敏感需氧革兰阴性菌细胞膜上青霉素结合蛋白3(PBP3)高度亲合而抑制细胞壁的合成。,与大多数-内酰胺类抗生素不同的是它不诱导细菌产生-内酰胺酶，同时对细菌产生的大多数-内酰胺酶高度稳定。,特点：与-内酰胺类抗生素无交叉耐药性；对-内酰胺类抗生素过敏者，可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。,56,头霉素类,品种,头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺,抗菌活性,较第二代头孢菌素略差，也有将头孢美,唑、头孢西丁归入第二代头孢菌素，头,孢米诺归入第三代头孢菌素,抗菌特点,对超广谱内酰胺酶（ESBL）稳定；,对厌氧菌有效,适应症,敏感菌所致呼吸道、尿路等感染,需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染,腹腔或盆腔手术的预防感染,57,泌 尿 外 科,例1：,病历号：1214888 男 48岁（,卫生部6月抽取病历,）,入院时间：2012-06-09 出院时间：2012-06-15,诊断：左输尿管结石、左肾结石，WBC、NEUT正常,手术名称：经输尿管镜弹道碎石术(,06/12 10:0010:17,),用药：,左氧氟沙星,0.2g iv （,6月9日用药一次,）,0.9%NS 100ml+,头孢曲松,3g iv qd 6月12日6月13日,58,评析依据：2011年县医院版肾结石临床路径,第三条：选择治疗方案的依据,1.适合行经皮肾镜碎石术（PCNL）；2.能够耐受手术,。,第七条：预防性抗菌药物选择与使用时机,1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。,建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星；,明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。,2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；清洁-污染手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。,卫生部38号文件：,泌尿外科手术预防用抗菌药物选用第一二代头孢菌素，环丙沙星。,59,谢 谢！,60,