从指南看降压药物优选方案——王林

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,从指南看降压药物优选方案王林,2010,年中国高血压防治指南,9,项要点（一）,1,我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每,5,个成人中就有,1,人患高血压；估计目前,全国高血压患者至少,2,亿；,但高血压知晓率、治疗率和控制率较低,2,高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势,3,我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键,4.,降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险,。一般高血压患者降压目标为,140/90 mm Hg,以下；在可耐受情况下还可进一步降低,2010,年中国高血压防治指南,9,项要点（二）,5,钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素,受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、,受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标,6,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预,7,高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压,8,关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治,9.,加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本,我国高血压患病率持续增长,（全国每年新增高血压,1000,万人）,我国高血压“三率”水平,我国心血管病的危险因素与归因危险,注：调整因素 ：年龄、性别和上述危险因素；*,、,HDL-C55,岁；女性,65,岁,吸烟,糖耐量受损和,/,或空腹血糖受损,血脂异常,:,TC,5.7mmol/L(220mg/dl),或,LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl),或,HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl),早发心血管病家族史,(,一级亲属发病年龄,38mv,或,Cornell2440mmmms,超声心动图,LVMI,男,125,女,120g/m,2,颈动脉超声,IMT,或动脉粥样斑块,颈,-,股动脉脉搏波速度,12m/s,（* 选择使用）,踝,/,臂血压指数,（,* 选择使用）,肾小球滤过率降低,(,2,),或血清肌酐轻度升高,(,男性,115-133,mol/L,或,，女性,107-124,mol/L,或,）,微量白蛋白尿,30-300,mg/24h,或白蛋白,/,肌酐,:,mmol),2010,中国高血压防治指南,用于风险分层的临床疾患,脑血管病：脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作,心脏疾病： 心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；充血性心力衰竭,肾脏疾病：糖尿病肾病； 肾功能受损；,血肌酐：男性,133,mol/L(1.5mg/dL),；,女性,124,mol/L(1.4mg/dL),；,蛋白尿,（,300mg/24h,）,外周血管疾病,视网膜病变： 出血或渗出，视乳头水肿,糖尿病： 空腹血糖,：,7.0mmol/L ( 126mg/dL),（是冠心病等危症）,餐后血糖：,( 200mg/dL,）,糖化血红蛋白：,（,HbA1c,）,6.5%,心血管危险分层,血压,(mmHg),1,级,2,级,3,级,SBP 140159,或,SBP 160179,或,SBP180,或,DBP 9099 DBP 100109 DBP110,I,无其它危险因素低危中危高危,II 12,个危险因素中危中危很高危,III 3,个危险因素高危高危很高危,或靶器官损害,IV,临床并发症,或糖尿病,很高危很高危很高危,其它危险因素和病史,2010,中国高血压防治指南,表,1,血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压,（,mmHg,）,/,舒 张 压,（,mmHg,）,正常血压,120,和,80,正常高值,120,139,和,/,或,80,89,高血压,140,和,/,或,90,1,级高血压（轻度）,140,159,和,/,或,90,99,2,级高血压（中度）,160,179,和,/,或,100,109,3,级高血压（重度）,180,和,/,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,注：,、本表与,2005,中国高血压防治指南,相同,、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准,、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为,1,、,2,、,3,级,图,1,初诊高血压的评估干预流程,初诊高血压,评估其他危险因素、,靶器官损害及兼有临床疾患,收缩压,140,舒张压,90,收缩压,140,和舒张压,90,收缩压,140,或,舒张压,90,注明：家庭自测血压平均值比诊室低,5mmHg,(,即家庭,135/85,相当于诊室的,149/90mmHg,),诊室、动态、家庭,多次测血压,诊室、动态、家庭多次测血压,开始生活方式改善,高危,-,很高危,中危,低危,立即开始药物治疗,随访监测血压及其他危险因素,1,个月,随访监测血压及其他危险因素,3,个月,收缩压,140,和舒张压,90,开始药物治疗,继续监测,继续监测,考虑药物治疗,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率,目标血压：高危患者的血压目标证据不足,普通高血压患者血压降至,140/90 mmHg,以下,老年（,65,岁）患者的收缩压降至,150 mmHg,以下,年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至,130/80 mmHg,以下；脑卒中后一般目标为,140/90mmHg,以下,能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于,60mmHg,时应谨慎降压,在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况,降压治疗的目的和原则,降压治疗的目的：对高血压患者实施降压药物治疗的目的是，通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生，有效控制高血压的疾病进程。,降压治疗药物应用应遵循,优先选择长效制剂,、联合治疗及个体化的原则。,高血压治疗,（一）高血压非药物治疗,坚持预防为主,非药物治疗有轻度降压作用,具体内容,合理膳食 限盐少脂,适量运动 控制体重,戒烟限酒 心理平衡,常用降压药的种类,钙拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂,(,ACEI,),血管紧张素,II,受体拮抗剂,(,ARB,),利尿药,受体阻滞剂,低剂量复方制剂,C,+A,C,+D,C,+B,C,+D+A,C,+A+B,C,+A+,确诊高血压,血压,160/100mmHg,；,高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：,A,：,ACEI,或,A,RB,；,B,：,受体阻滞剂；,C,：,二氢吡啶类钙通道阻滞剂；,D,：,噻嗪类利尿剂；,:,受体阻滞剂。,ACEI,：血管紧张素转换酶抑制剂；,ARB,：血管紧张素受体阻滞剂；,F：,低剂量固定复方制剂。,联合治疗,单药治疗,A+D,F,F,C,+A A+D,C,+B,C,+D,C,+D+A,C,+A+B D+A+,C,A D B,血压,160/100mmHg,低危患者,无论单药治疗和联合治疗，,CCB,均是一线选择,图,2,选择单药或联合降压治疗流程图,2010,版,中国高血压防治指南,优先推荐,一般推荐,不常规推荐,D-CCB,+ARB,利尿剂,+,阻滞剂,阻滞剂,+,阻滞剂,D-CCB+,保钾利尿剂,噻嗪类利尿剂,+,保钾利尿剂,ACEI+,阻滞剂,ARB+,阻滞剂,ACEI+ARB,中枢作用药,+,阻滞剂,D-CCB,+ACEI,ARB+,噻嗪类利尿剂,ACEI+,噻嗪类利尿剂,D-CCB,+,噻嗪类利尿剂,D-CCB,+,阻滞剂,D-CCB,：,二氢吡啶类钙通道阻滞剂；,ACEI,：,血管紧张素转换酶抑制剂；,ARB,：,血管紧张素受体拮抗剂,降压联合治疗方案推荐,特殊人群,优选,CCB,的推荐,老年高血压,+,我国完成的,Syst-China,、,STONE,等临床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险。,儿童与青少年高血压,+,ACEI,或,ARB,和,CCB,在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物,妊娠高血压,+,必要时谨慎使用降压药。口服药物包括,受体阻滞剂或,CCB,；妊娠期间禁用,ACEI,或,ARB,。,伴稳定性心绞痛的高血压,+,如有,受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类,CCB,，尤其长作用的制剂,高血压伴肾脏疾病,+,终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不用,ACEI,或,ARB,及噻嗪类利尿剂；可用,CCB,、袢利尿剂等降压治疗,CCB,是多种特殊人群的优先推荐,2010,版,中国高血压防治指南,力推以二氢吡啶类,CCB,为基础的降压治疗方案,2010,版,中国高血压防治指南,我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类,CCB,为研究用药，并证实以二氢吡啶类,CCB,为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险,CCB,被多个国际指南推荐为起始,/,联合降压治疗的一线药物,JNC 7,ESC/ESH 2007,NICE/BHS 2006,WHO/HIS 2007,JSH 2009,C,alcium,C,hannel,B,locker,适应症,CCB,左室肥厚,肾功能不全,颈动脉增厚,心绞痛,心肌梗死后,-,心力衰竭,-,慢性脑血管病,糖尿病,心房颤动预防,-,蛋白尿,/,微蛋白尿,-,老年人,血脂异常,+,：适用；,-,：证据不足或不适用；,：可能适用；,：对伴心肌梗死病史者可用长效,CCB,控制高血压；,CCB,新适应症：,左室肥厚，冠状动脉粥样硬化，慢性脑血管病,分类,适应症,钙通道阻滞剂,（二氢吡啶类）,老年高血压,周围血管病,单纯收缩期高血压,稳定性心绞痛,颈动脉粥样硬化,冠状动脉粥样硬化,表,11,常用降压药的适应症,表,12,常用降压药种类的临床选择,2010,版,中国高血压防治指南,为什么,CCB,在指南中具有如此重要地位？,患者的获益来自血压的降低,CCB,具有卓越的降压效果,血压的降低带来全面的器官保护,为什么,CCB,在指南中具有如此重要地位？,一致认为：,中国高血压联盟,2010,年,中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会,2007,年,ESC/ESH,高血压防治指南,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,单中心大样本量门诊抗高血压药物处方分析研究,各年龄组男女患者处方量有统计学差异（）,夏季单药及联合用药低于春季、秋季、冬季，组间比较有显著差异，冬季患者单药及联合用药与春季、秋季比较无统计学差异；,1,、,2,、,3,级高血压患者单药治疗百分比分别,62.2%,、,62.1%,、,55.4%,，,1,级、,2,级高血压单药与联合用药无显著差异（,P,=0.857,），,1,级与,2,级高血压患者无论单药及联合用药之间同,3,级患者比较有显著性差异。,单中心大样本门诊抗高血压药物处方分析研究,单中心大样本门诊抗高血压药物处方分析研究,老年组与非老年组夏季处方数低于春季、秋季、冬季；,心内科联合用药高于其他科室，组间比较有显著差异,(,P,0.001),。,单中心大样本门诊抗高血压药物处方分析研究,本研究患者单药治疗构成比为,52.2%,，其中,CCB,（,22.5%,）为最多，其次为,ARB,（,14.7%,）；单用固定复方制剂为,8.2%,；,联合用药以二联为主，以,CCB,与,ARB,组合方案为最多（,7.6%,），使用指南,1,不常规推荐方案（,ACEI+ARB,、,ACEI+,受体阻滞剂、,ARB+,受体阻滞剂）处方数大于,4.4%,；,在所有处方中,CCB,、,ARB,应用最多，占总处方数百分比分别为,50.1%,、,32.4%,。利尿剂单药治疗为,0.5%,，两药联合使用利尿剂为,0.4%,，三种药物以上联合使用利尿剂为,0.4%,，其中,65,岁以上老年人使用利尿剂的构成比仅为,0.6%,、该类人群三药以上联合使用利尿剂的构成比仅为,0.2%,。,单中心大样本门诊抗高血压药物处方分析研究,临床医生关于高血压病知识的问卷调查研究,被调查医生平均年龄为,35.6(5.39),岁，其中,51.3%,为女性。,本科以上学历（硕士、博士学历）的医生占,63.2%,，本科学历,34.4%,，而专科学历仅占,2.4%,，且集中在中西医结合科。,在调查医生中，高级职称者占,17.0%,，中级职称者占,25.7%,，初级职称者最多为,57.3%,。,临床医生关于高血压病知识的问卷调查研究,在针对高血压非药物治疗手段的回答上，大部分医生能回答出三项以上。但对于,5,项措施，能全部选择正确的医生，心血管内科人数最多为,69,人（,63.9%,），中西医结合科最少为,21,人（,42.8%,）。总体上讲，对于低盐饮食和控制体重两项措施方面，不同科室之间存在明显差异（,P,）。,临床医生关于高血压病知识的问卷调查研究,有,65.4%,的医生知晓,35,岁以上首诊患者监测血压以提高知晓率，其中心血管内科正确率最高为,78.7%,，最低为中西医结合科，为,51.0%,，不同科室间存在统计学差异（,P,）。,关于利尿剂、,受体阻滞剂、,ACEI,类药物的慎用,/,禁忌症选择正确率分别为,66.2%,、,70.5%,、,75.4%,，心血管内科和中西医结合科的准确率均为最高和最低，科室间均有统计学差异（均,P,）；相较于其他药物，传统复方制剂（降压,0,号）的准确率仅为,33.1%,，各科室间未见明显统计学差异。,临床医生关于高血压病知识的问卷调查研究,有,82.2%,的医生对高血压患者的血压水平分类选择正确，各科室间无显著性差异（,P,）。,而对高血压患者的危险分层的准确率为,40.8%,，各科室间有统计学差异（,P,），其中心血管内科准确率最高为,50.9%,，中西医结合科最低为,24.5%,。,在针对不同合并症的高血压患者选择合理的降压方案中，各科室的正确结果均存在统计学差异（均,P,），合并有高尿酸血症的降压方案中，,42.6%,的医生选择了具有显著降尿酸作用的科素亚；对于缺血性脑血管疾病患者的高血压的二级预防的选择中，,59.6%,的医生选择了指南推荐的钙离子拮抗剂；,57.4%,的医生知晓“,ACEI,类,+,受体阻滞剂”对合并有冠心病的高血压患者有益；在糖尿病病人同时合并有肾脏损害的降压药物方案中，,65.8%,的医生能选择出指南推荐的联合用药“,ACEI,类,+ CCB,类”，同时各科室对于本科常见的高血压病例准确率要高，但仍存在一定比例的医生不能综合考虑到高血压病人的心血管危险分层，进而制定合理降压方案。,将问卷中高血压病相关知识分为三个维度：高血压非药物治疗措施、抗高血压药物相关知识、临床病例处理能力，以,100%,正确率为各自评选指标，评估不同职称级别间的医生的水平，结果提示对于非药物干预措施三组间不存在统计学差异，而抗高血压药物相关知识、临床病例处理两维度三组间差异明显（,P,），这可能与中高级职称医生临床经验丰富，对降压,0,号相对熟悉有直接关系。,临床医生关于高血压病知识的问卷调查研究,（,32.8,）,新指南再次强调：,降压是减少事件的最主要原因,不论诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关,降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因,国内外指南均推荐糖尿病患者,降压达标值低于一般高血压人群,指南,糖尿病降压达标值,普通人群血压达标值,ADA,2011,130/80,mmHg,140/90,mmHg,JNC,7,130/80,mmHg,140/90,mmHg,ESC,2009,130/80,mmHg,140/90,mmHg,中国高血压指南,2010,130/80,mmHg,（一般糖尿病）,140/90,mmHg,多项研究一致显示糖尿病高血压患者收缩压控制在,130,mmHg,获益更多,Journal of Hypertension.2009;27:21212158,收缩压（,mmHg,）,148,155,154,143,162,138,137,144,145,143,140,145,145,144,139,153,132,128,140,143,134,134,(n=704),(n=245),(n=87),(n=121),(n=183),(n=797),(n=2137),门诊血压达标率：保守还是乐观？,60%,我国医生认为患者收缩压达标率高于,40%,Chi J Hypertension, Jun 2005, Vol. 13 N0 6.,医生主观认为患者收缩压达标的比例,65.5%,55.1%,56.3%,57.1%,62.3%,58.3%,60.4%,34.5%,44.9%,43.7%,42.9%,37.7%,41.7%,39.6%,0,20%,40%,60%,80%,100%,心内科,内分泌科,肾内科,神经科,老干科,其他科室,总计,认为达标率低于,40%,的医生,认为达标率高于,40%,的医生,理想与现实的差距：,40%,Vs,6.1%,BP,BP,BP,BP,代谢综合征,血脂异常,高血压,LVH,IMT,微量蛋白尿,轻度肾病,近期糖尿病,MI,卒中,CHF,ESRD,心绞痛,TIA,跛行,蛋白尿,中度肾病,糖尿病,亚临床,器官损害,危险因素,临床疾病,心血管事件,死亡,Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113,早期控制血压达标，阻断血管重塑，临床获益最大化,在高血压整个疾病进程中,越早达标，越多获益,Mancia & Grassi 2002,基线,治疗后,200,190,180,170,160,150,140,130,血压水平,(mmHg),血压水平,(mmHg),收缩压,HOPE,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,120,110,100,90,80,70,基线,治疗后,舒张压,INSIGHT,与其他试验相比较：,INSIGHT,试验证实了拜新同卓越的降压疗效,长期随访，单药治疗患者比例,INSIGHT,研究：拜新同,长期达标率更高,拜新同,4,年单药达标率保持在,60%,以上,MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366,Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756,长效硝苯地平联合,ARB,降压达标率优于,ARB,单药加量,收缩压,舒张压,P,P,血压达标率（）,拜新同,联合,ARB ARB,增加剂量,0,10,20,30,40,50,J hypertens. 2005; 23: 445-453.,拜新同,联合,ARB,血压达标率显著优于,氨氯地平联合,ARB,提高舒张压达标率,提高收缩压达标率,76.9,50.2,43.9,提高整体达标率,P,值均,0.001,硝苯地平控释片联合治疗组,氨氯地平联合治疗组,Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,仅仅达标就足够了吗？,拜新同,独特的控释技术,高科技激光打孔技术,拜新同胃肠道控释系统,使药物恒速恒量释放，血药浓度,24,小时平稳持久,Meredith & Elliott Journal of Hypertension 2004:1641-8,控释技术带来的优势,硝苯地平缓释剂,(20mg),硝苯地平控释剂,(60mg),硝苯地平胶囊,(20mg),200,150,100,50,0 4 8 12 16 20 24,时间,(h),血浆浓度,(ng/ml),24,小时血药浓度比较,不同剂型硝苯地平,INSIGHT,和,VALUE,研究收缩压标准差（,SD,）对比：,拜新同,收缩压变异性更低，更少血压波动,Data on file. Bayer health care,SBP SD,（,mmHg,）,拜新同平稳降压，有效控制晨峰,硝苯地平控释片组,氨氯地平组,*,P,0.05 Vs.,氨氯地平,*,*,60,80,100,120,140,160,133,81,131,80,收缩压,舒张压,Journal of Hypertension 2007, 25:23522358,血压（,mmHg,）,i-TECHO,试验证实,:,硝苯地平控释片控制晨峰血压优于氨氯地平,降压治疗的根本目的是减少事件和死亡风险,INSIGHT,研究,IMT,亚组：,硝苯地平控释片有效延缓颈动脉内膜中层的增厚,P,值：对所有基线数据和舒张压变化进行校正后；,IMT,增厚速度（,mm/,年）,0,*,拜新同,组,(n=115),利尿剂联合组,(n=127),血管保护,ACEI,（,n,104,） 硝苯地平控释片,（,n,118,）,Circulation. 2001;104:1248-1254,室间隔厚度,左心室重量指数,-0.14,-0.12,-0.1,-0.08,-0.06,-0.04,-0.02,0,治疗前后的改变（,cm,）,24,周,48,周,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,治疗前后的改变（,g/cm,2,）,24,周,48,周,PRESERVE,研究：硝苯地平控释片逆转左室肥厚与,ACEI,相当,此研究：入选,330,例原发性高血压患者，且超声心电图监测确认,LVMI,升高。硝苯地平控释片组,113,例,30-60mg/d,AECI,组,122,例,10-20mg/d,；在第,6,和,12,月时，对受试者进行超声检测评估硝苯地平控释片与,AECI,的疗效,心脏保护,硝苯地平控释片降低冠心病心衰和冠脉重建风险,致残性,卒中,心衰,顽固性,心绞痛,冠脉造影,CABG,PTCA,变化百分比,(%),*,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,-14,-21%,-8,22,*,- 29,-18,- 8,-14,*,*,Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957.,de Leeuw et al 2004,INSIGHT,研究证实：,长效,CCB,（拜新同）延缓,GFR,下降优于利尿剂,肾小球滤过率 (,mL/min),75,70,65,基线,1,年,2,年,3,年,研究结束,利尿剂,拜新同,肾脏保护,长效硝苯地平有效减少蛋白尿，与,ACEI,相当,250,200,150,100,50,0,尿蛋白,(mg/24h),治疗前 治疗后,37%*,治疗前 治疗后,37%*,硝苯地平组,依那普利组,*,P,Equivalent reduction of proteinuria in hypertensives by either nifedipine GITS or enalapril: disparate effects on neurohormones and ambulatory blood pressure and the influence of salt. De Quattro V, Lee DP. Cardiology. 1997;88 Suppl 13:38-42,总 结,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预,我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键,无论单药还是联合治疗，,CCB,均为一线选择,谢谢大家！,