伤口愈合病理生理

单击此处编辑标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,伤口愈合病理生理,伤口的定义,是指皮肤组织的完整性受到破坏，,并常伴有机体物质的缺失，,同时皮肤的正常功能受损。,皮肤是人体最大的器官,重量：占人体的,面积：正常成人,2,厚度：,mm,，眼睑最薄，足跖最厚,皮肤的组成,表皮（epidermis）,真皮(dermis),皮下组织(subepidermis),皮肤附属器,(skin appendages),毛囊、皮脂腺、小汗腺、顶泌腺和甲,皮肤内其它组织结构：,血管、淋巴管、神经、肌肉等,表皮,主要功能：抗摩擦和抗损伤,镜下有,4,层：,基底细胞层,棘细胞层,颗粒细胞层,角质层,真 皮（,dermis),来源于中胚层,由浅至深可分为乳头层、网状层,组织学上属于不规则的致密结缔组织,由纤维、基质和细胞成分组成,皮下组织,位于真皮下方，其下与肌膜等组织相连,由疏松结缔组织及脂肪小叶组成,又称皮下脂肪层,含有血管、淋巴管、神经、小汗腺和顶泌汗腺,其厚度与部位、性别及营养状况有关,皮肤的功能,6.分泌、排泄和吸收,伤口的分类（按时间分）,1, 急性伤口：指突然形成且愈合较快的伤口，此类伤口愈合方式通常为,I,期愈合，如手术切口、,II,度烧伤烫伤伤口、浅层皮外伤、皮肤急性放射性,I,度损伤、,II,度压疮等创面。,2, 慢性伤口：各种原因所致的皮肤组织受伤其愈合过程大于,8,周，如溃疡性伤口（,III,度、,IV,度压疮，糖尿病足溃疡，静脉性下肢溃疡，动脉性下肢溃疡，慢性放射性,II,度、,III,度损伤）、深度烧伤或烫伤、外伤所形成的肉芽创面等。,伤口的分类（按颜色分）,1, 红色伤口：指治疗过程中有健康血流的肉芽组织伤口或增生期外观红色伤口，清洁或正在愈合中的伤口也属于此类伤口。,2, 黄色伤口：指伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织。一般黄色伤口又指感染伤口。,3, 黑色伤口：指缺乏血液供应而坏死并有干硬痂的伤口，如糖尿病足干性坏疽、深度压疮表面的坏死痂皮。,4,混合伤口：指红色和黑色混合性伤口，黄色和黑色混合性伤口，红、黄、黑混合性伤口。,伤口愈合的历史,公元前,2000,年,古巴比伦：,咒语和糊药,公元前,1600,年,古埃及干尸：,用棉线缝合伤口,公元前,400,年,希波克拉底：伤口感染,流脓,愈合,公元,120,年,Galen,治疗角斗士：相对潮湿的环境,有利于伤口愈合,外科无菌术之父,Lister (1827-1912),英国外科医生,当时切口感染几乎,100%,概念：空气中的氧气使组织坏死,Lister,认为是微生物引起,石炭酸消毒伤口，器械，手术室，手术者的手,手术死亡率,50%,降至,15%,现代外科伤口处理,各种形式的敷料,生长因子,生物工程组织,伤口愈合的生理过程,炎症反应期,组织增生肉芽形成期,伤口收缩与瘢痕形成期,炎症反应期,发生时限：伤后即刻至,3,5,天,病理特征：,血小板活化,血液凝固，血块填塞伤口,纤维连接蛋白出现在血凝块中,微血管通透性, 炎性细胞渗出,中性粒细胞最早进入伤口，清除坏死组织异物，释放介质使成纤维细胞和内皮细胞趋化迁移,单核细胞转化为巨噬细胞，吞噬，释放活性物质，促进胶原合成，血管生成,炎症反应期,临床意义：,清除致伤因子（如病原体）和坏死组织,调控因素：,血小板源性生长因子（PDGF）促使成纤维细胞趋化、定向游动,巨噬细胞分泌的多种因子，促血管生成和胶原合成,炎症细胞聚集与局部渗出的生理意义,吞噬、清除异物与细胞碎片,稀释局部毒素与刺激物质,抗体特异性中和毒素,纤维蛋白形成局部屏障,释放生长因子、调控炎症反应,组织增生和肉芽形成期,发生时限：伤后,72,小时,2,周,病理特征：,成纤维细胞增生，纤维连接蛋白沿胶原分布于肉芽中,毛细血管胚芽形成,肉芽组织：增生的成纤维细胞和新生毛细血管,临床意义：填补、修复缺损，抗感染、吸收清除坏死组织,调控因素：,成纤维细胞分泌的多种因子：刺激细胞增殖、细胞间基质蛋白合成和血管生成,肉芽组织的生理意义,填充创面缺损,保护创面,防止细菌感染,减少出血、渗血,为新生上皮细胞提供营养成分（上皮化）,伤口收缩与瘢痕形成期,软组织创伤修复的最终结局,伤口收缩发生于伤后,3,5,天，伤口边缘向中心移动、收缩，以消除创面,瘢痕形成时限：,无菌手术伤口,2,3,周,感染伤口,4,5,周,瘢痕组织成分：成纤维细胞、胶原纤维,伤口收缩与瘢痕形成期,增生期：成纤维细胞增生与胶原纤维合成，瘢痕生长，,平衡期：胶原合成代谢与分解代谢平衡，瘢痕静止,萎缩期：胶原酶分解胶原，瘢痕软化、缩小,随着瘢痕的形成和成熟，成纤维细胞和毛细血管逐渐减少，成纤维细胞变成纤维细胞,正常的伤口愈合特点,动态的，三期有重叠,多细胞参与,多种细胞因子,多种生长因子,多种蛋白合成,伤口愈合的类型,一期愈合,二期愈合,三期愈合,伤口愈合类型,一期愈合,二期,愈合,三期,愈合,伤口小，清洁，无肉芽组织的愈合,如外科切口的愈合,48h,表皮跨越伤口；,72h,毛细血管生长；,7d,胶元纤维跨越伤口。,伤口大，有感染，坏死组织多，不能直接对合，需清洁肉芽组织填充,肉芽组织从底部和边缘将伤口填平，表皮再生,45,周,愈合后瘢痕大,一期和二期的结合形式,伤口污染重，先处理感染,感染好转后，二期手术缝合,少用,一期,愈合,伤口愈合的特殊形式,痂下愈合,伤口表面由渗出液、血液、坏死脱落物质干燥后形成一层黑褐色硬痂,其下方进行伤口的二期愈合,痂下愈合过程,创缘表皮基底细胞增生，逐渐向创面中央移行,肉芽组织增生,愈合速度较慢,硬痂的病理生理,保护创面,阻碍创面渗出液外流,易诱发感染,造成愈合延迟,慢性伤口,定义：伤口不能按照正常愈合的三期进行，而是进入持续的炎症状态,急性炎症,增殖期,瘢痕塑型期,伤口,慢性炎症,外部致,炎症因素,导致慢性伤口的因素,血管因素：,动脉：动脉粥样硬化,静脉：静脉淤滞,淋巴：淋巴水肿,血管炎：,压迫因素：压疮,神经血管病变：糖尿病,创伤：烧伤、冻伤、放射损伤,肿瘤：鳞癌、基底细胞癌、癌的破溃,感染因素：特殊细菌的感染，异物等因素的存在,伤口不愈的现状（美国）,300 600,万例,85%,发生在, 65,岁,70%,为引起继发性缺氧的三个病症,糖尿病、静脉,(,曲张,),淤滞、压疮,每年医疗花费：,30,亿美元,慢性伤口与急性伤口的比较,急性,炎症是自限性的,中性粒细胞出现于,72,小时内,胶原合成降解比例正常,成纤维细胞功能正常,胶原沉积,正常愈合时间,慢性,炎症持续并加重损害,中性粒细胞持续存在整个伤口愈合过程,胶原降解,合成,成纤维细胞不成熟，功能,胶原分解,愈合延迟,影响伤口愈合的因素,局部因素,机械损伤,感染,水肿,缺血坏死,低氧,异物,全身因素,年龄,营养状态,代谢性疾病,免疫抑制,结缔组织病,吸烟,年龄,老年人各组织本身的再生能力减退，伤口愈合延缓，切口裂开,，切口疝,老年病人常患心脏病、糖尿病、营养不良、肿瘤,营养状态,营养不良对伤口愈合的影响,延迟愈合,伤口感染率,，免疫功能下降,动物实验：,仅给,50%,热量，肉芽组织的生成和基质蛋白合成明显减少,急性饥饿，影响胶原蛋白合成,营养不良的病人：,伤口内羟脯氨酸,(,胶原沉积的指标,),含量比营养正常者减少,50%,近,50,年来外科的重大进展,器官移植,重症监护,心脏大血管外科,输血,外科营养,微创外科,全身代谢性疾病,糖尿病,糖尿病血管病变,动脉粥样硬化发生率高,毛细血管基底膜增厚，通透性增加,微循环受损，形成动静脉短路，增加毛细血管静脉端压力诱发水肿，使伤口愈合延迟，甚至形成溃疡,糖尿病代谢改变,糖燃料不足以供应细胞维持正常有氧代谢时，伤口内的纤维母细胞功能障碍，胶原沉积减少，伤口强度减低。,白细胞发生功能障碍,，吞噬功能受抑制,，易造成感染。,全身性疾病,高血压,微循环紊乱，表现为毛细血管网动脉变窄而静脉增 宽，皮肤组织微循环灌流减少,动脉粥样硬化,影响创面的供血和对局部感染的抵抗力,黄疸肝硬化,、尿毒症,使成纤维细胞出现和新生血管再生延迟，腹部伤口 的抗张力强度降低,低血容量和严重休克,休克时，机体为保证心脑等生命器官，代偿性减少皮肤和软组织的血供。,全身抵抗力低，易发生全身和局部感染。,贫血、局部血液供应障碍,良好的血供是伤口愈合的最基本条件,向创伤区提供充足的氧和必要的营养物质,将局部产生的毒性产物、代谢废物、细菌和异物运出损伤区,因此,血供丰富部位的伤口最易愈合,面部、头颈部血供丰富，愈合良好,氧和氧分压,增加氧供可促进伤口愈合,胶原合成速度与氧分压有关,PaO2,从,80mmHg,提高到,200mmHg,时，胶元合成速度提高,50%,影响氧分压的因素,心输出量降低,(,心衰、低血容量休克）,局部血供障碍,血管收缩,氧气交换障碍,高压氧治疗,局部感染,过度的炎症反应,初期适度的炎症反应有利于伤口的愈合及组织修复。而感染时则出现过度的炎症反应,释放过量的炎症因子使受创组织血管持续性收缩，血小板聚集，微小血栓形成，影响伤口局部组织血液供应,血管通透性增加，大量组织液积聚，局部组织水肿，降低伤口血供及氧供,大量中性粒细胞、巨噬细胞聚集伤口，释放过量的溶酶体酶，水解酶、蛋白溶解酶，破坏新生的正常组织,创伤处理和手术技术,清创时间,越早处理伤口，效果越好,受伤,12,小时以内伤口一期缝合,局部固定不良,邻近关节的伤口，应早期制动。过早活动加重炎症渗出，加重肿胀，影响供血,新生的肉芽组织非常脆弱，牵扯易于损伤出血，影响纤维母细胞的分化和瘢痕组织形成,创伤处理和手术技术,异物,异物本身带有大量细菌，引起伤口感染,某些异物，如火药微粒、磷粒、铅粒等具有一定组织毒性，对周围组织造成直接损伤,异物刺激周围组织，加重急性炎症期的反应过程,创伤清创时尽量摘除,手术时不遗漏，缝线和结扎线也是异物，保留的越短越好。减轻局部炎症反应,创伤处理和手术技术,血肿和死腔,增加感染机会,无污染的手术切口在关闭切口前应彻底止血，分层缝合不留死腔,污染伤口要清除伤口内坏死、失活和凝血块，少用结扎止血，用电灼和压迫。关闭切口应留置引流条,免疫抑制药物的应用,皮质激素：,移植和自身免疫疾病,抑制炎症过程和胶原合成,剂量相关,尤其是头,3,天内,抑制上皮化，增加伤口感染,所有化疗药物：,抑制细胞增殖，蛋白合成,术后,2w,后应用,渗漏后组织坏死，愈合困难,放,疗,细胞膜性物质损伤（核膜、线粒体膜、溶酶体膜、内质网膜、细胞膜），通透性改变,损伤小血管,，造成动脉内膜炎,抑制成纤维细胞分裂增殖和胶原蛋白的合成和分泌,造成难愈合的皮肤溃疡,术后,2,周放疗比较安全,小,结,正常的伤口愈合分三期,炎症反应期、组织增生肉芽形成期、瘢痕形成期,慢性伤口的病理特点：过度、持续的炎症反应,影响伤口愈合的全身因素和局部因素,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,