传染病学病毒性肝炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,传染病学病毒性肝炎,教学大纲要求,（一）,掌握,病毒性肝炎病原的种类及临床表现。,（二）熟悉,病毒性肝炎的实验室检查、诊断依据及治疗原则。,（三）了解,病毒性肝炎的流行病学、发病机制、病理解剖、鉴别诊断及预防措施。,课程安排,第一部分 病原学,第二部分 流行病学,第三部分 发病机制、病理解剖及病理生理,第四部分 临床表现,第五部分 实验检查,第六部分 并发症,第七部分 诊断与鉴别诊断,第八部分 治疗、预后及预防,中国第一病！,概述,病毒性肝炎,（viral hepatitis)是由多种病毒引起的，以,肝脏损害为主,的一组,全身性,传染病。,如：慢性乙肝以肝脏损害为主，但也可有皮肤、肾、胆、胰、心、关节等,肝外损伤,。,目前已确定的有,甲、乙、丙、丁、戊,。,已、庚型和输血传播病毒是否引起肝炎尚无定论。,甲戊型经,粪口传播,（急性感染），乙丙丁型经,血液和体液传染,（慢性感染多见）。,临床表现以,疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常为主、,部份病例出现,黄疸。,病原分型,：,甲、乙、丙、丁、戊,临床分型：,急、慢、重、瘀、硬,第一部分 病原学,1、基因组：微小RNA病毒。,2、有核衣壳，无包膜。,3、7个基因型，目前我国均为型。,4、只有一个血清型,5、只有一个抗原抗体系统,-IgM为,近期,感染和标志（8-12周）,-IgG为,过去,感染的标志（长期存在）,6、一般只有急性感染或无症状感染，而无慢性感染,7、可终生免疫,一、甲型肝炎,二、HBV,三种病毒颗粒：小球形、柱形、大球形（Dane）完整HBV。,42 nm，有囊膜(HBsAg)，核心28nm，有核衣壳(HBcAg)。,环状双股DNA，3182bp，有S、C、P、X四个编码区。,亚型： HBsAg 分10个亚型，以adr adw ayr ayw 为主。,1963年Blumberg,2. HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,pre-S1 pre-S1蛋白,pre-S2 pre-S2蛋白,S HBsAg,pre-C HBeAg,C HBcAg,P DNAP,X HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,2、抗原抗体系统,HBsAg HBsAb (抗-HBs) HBeAg HBeAb (抗-HBe) HBcAg HBcAb (抗-HBc ) Pre S1 抗Pre S1 Pre S2 抗Pre S2,HBVm的临床意义,HBsAg：,是病毒外壳成分，,有抗原性,，可诱发产生相应抗体，本身无感染性,HBsAb：,是,保护性抗体,，在接种疫苗后或在部分患者感染后产生,HBeAg：,是病毒核心部分的可溶性抗原，若阳性表示患者体内病毒正在,复制,HBeAb：,是机体针对HBeAg产生的抗体，,不是保护性抗体,HBVm的临床意义,HBcAg：,是病毒的,核心抗原,，用一般方法在外周血中无法检出,HBcAb：,是机体针对HBcAg产生的抗体，其IgM型表示近期感染或病毒正在复制，IgG型需视其滴度进行判断,PreS1与PreS2：,HBV,复制,的标志,抗PreS1与抗PreS2：,保护性抗体,HBVm的临床意义,HBV-DNA：,用PCR法检测，阳性结果表示病毒正在复制，患者传染性强,3、有核衣壳（HBcAg）和包膜(HBsAg),4、有10个亚型：主要为,adr、adw、ayr、ayw；,长江以北adr为主，以南adw、ayr为主。,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,1、基因组：单股正链RNA，编码区包括核蛋白区、包膜蛋白区、非结构蛋白区，,HCV-RNA是病毒感染和复制的直接标志,。极易变异，同一病例存在准种特性。,准种：感染者体内形成的一个优势株为主的相关突变株病毒群,三、丙型肝炎（HCV）,2、HCV抗原抗体系统：HCVAg阳性表示HCV感染，,抗-HCV阳性不是保护性抗体，,是感染标志。,3、HCV基因型：目前分为6个基因型，,中国以1b型为主,。,丙型肝炎病毒,Hepatitis C Virus,5,3,hypervariable,region,capsid,envelope,protein,protease/helicase,RNA-dependent,RNA polymerase,c22,core,E1,E2,NS2,NS3,33,c,NS4,c-100,NS5,5,3,1、基因组：单股环状闭合负链RNA、,HDV-RNA是HDV感染的直接标志,。,2、核衣壳：HDVAg。,3、包膜：HBsAg。,四、丁型肝炎（delta virus，HDV）,4、,HDV,是一种,缺陷病毒,，必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒辅助，才能复制、表达及引起肝损害。,5、HDV抗原抗体系统：,（1）HDVAg是,唯一,的一种抗原成分，为HDV感染的直接证据；,（2）抗-HDV不是保护性抗体。,1、基因组：单股正链RNA。,2、核衣壳：核壳蛋白。,3、无包膜。,五、戊型肝炎（HEV）,4、HEV抗原抗体系统,：,（1）,HEVAg：,肝组织中可检出,（2）抗-HEV,IgM：,近期感染标志,抗-HEV,IgG：,高滴度或滴度有变化提示近期感染,抗HEV阴性不能排除戊型肝炎,5、HEV至少有,两个基因型,。,五型肝炎病毒简要对照,HAV HBV HCV HDV HEV,基 因 组,RNA,DNA,RNA RNA RNA,传播途径,消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道,慢性化否,否 是 是 是 否,血清学,抗HAV-IgM “2对半” 抗-HCV HDAg 抗HEVIgM,检测,抗HAV-IgG 抗HDV-IgM,抗HDV-IgG,第二部分 流行病学,一、甲型肝炎（HAV）,1、传染源：,急性,期患者和,隐性,感染者，无病原携带状态。,2、传播途径：主要经,粪-口,途径传播、密切生活接触。,3、易感人群：,抗-HAV阴性,者。主要是幼儿、儿童和青少年。感染后可获得持久免疫。,二、乙型肝炎（HBV）,1、传染源：,急、慢,性乙型肝炎患者和病毒携带者。,慢性患者和病毒携带者,作为传染源意义最大，其传染性与体液中HBV-DNA含量成正比。,2、传播途径：,（1）,母婴传播,（2）,血液、体液传播,（3）,其他途径,3、易感人群：,抗-HBs阴性者,。高危人群包括HBsAg阳性母亲的新生儿、HBsAg阳性的家属、反复输血制品者、血液透析者、多个性伴侣者、接触血液的医务者等。感染后或疫苗接种后出现抗HBs者有免疫力。,4、流行特征：,（1）有地区性差异：我国为高度流行区。,（2）有性别差异：男性高于女性。,（3）无明显季节性。,（4）以散发为主。,（5）有,家庭聚集,现象。,（6）婴幼儿期感染多见。,三、丙型肝炎（HCV）,1,、传染源：,急、慢性,丙型肝炎患者和无症状病毒,携带者,。,2、传播途径：包括输,血,及血制品、注射、针刺、器官移植、血液透析、,密切,生活,接触,、,性,接触和,母婴,传播。,3、易感人群：人类对HCV,普遍易感,。,四、丁型肝炎（HDV）,1、传染源：与乙肝相似,2、传播途径：与乙肝相似。与HBV以,重叠感染,或,同时感染,形式存在。,3、易感人群：普遍易感。,五、戊型肝炎（HEV）,1、传染源：与甲肝相似。,2、传播途径：与甲肝相似。但经粪便,污染水源,常引起,暴发流行,，由,不洁食物,或饮食常引起,散发流行,。,3、易感人群：人类对HEV普遍易感。,隐性感染多见,，显性感染多发生于成年。,甲型,乙型,丙型,丁型,戊型,传染源,急性病人,隐性感染者,急性病人,慢性病人,慢性病毒携带者,（同乙型）,(同乙型),(同甲型),传播,途径,粪-口,体液（水平）：,输血/血制品,注射器/针制品/手术,皮肤黏膜损伤,性接触,母婴（垂直）！,（同乙型）,（尤输血/血制品）,(同乙型),(同甲型),免疫力,终身免疫,较持久（产生抗-HBs者）,未明,未明,不持久,流行,特征,可暴发,秋冬(散发),全球不均衡,散发/家庭集聚,季节性不明显,全球不均衡,散发/输血流行,季节性不明显,全球不均衡,散发,不明显,全球不均衡,可暴发,冬春(散发),全球不均衡,第三部分 发病机制与病理解剖及病理生理,一、发病机理,1、 HAV ：引起肝细胞损伤的机制主要是,细胞免疫,。,发病机制,2、 HBV：,（1）,HBV复制,：,HBV,肝细胞核形成,共价闭合状DNA（cccDNA）,以cccDNA为模板，合成前基因组mRNA肝细胞浆合成负链DNA合成正链DNA 完整HBV-DNA 。,细胞核内有,稳定的cccDNA存在,；有一个,逆转录步骤,（以前基因组mRNA为模板，合成负链DNA）。,发病机制,（2）肝细胞病变：,a、,免疫耐受,状态,无症状携带者,。,b、,免疫功能正常,急性肝炎,。,c、,免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫产生、,HBV基因突变,逃避免疫清除,慢性肝炎,。,d、,超敏反应,，大量抗原-抗体复合物产生并激活补体等,重型肝炎,。,发病机制,3、HCV：,(1）,HCV致肝细胞损伤的机制,：a、HCV直接杀伤。b、自身免疫。c、宿主免疫因素。d、细胞调亡。,(2）,HCV感染后慢性化的机制,：a、 HCV高度变异性，,准种,。b、 HCV肝外细胞的泛嗜性。c、机体对HCV免疫应答水平低下。,发病机制,4、 HDV:肝细胞损伤机制：,（1）、 HDV本身及其表达产物对肝细胞,直接损伤,。,（2）、宿主,免疫反应,。,5、 HEV:肝细胞损伤机制为,细胞免疫,反应。,二、病理解剖,1、,弥漫性肝细胞变性、坏死,：（,1）气球样变、嗜酸性变。（2）单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死。,2、,炎症细胞浸润,：以,淋巴细胞,为主。,3、,间质增生,：Kuffer细胞增生，间叶细胞和纤维母细胞增生，细胞外基质增多，纤维化等。,4、,肝细胞再生,。,三、肝炎的病理特征,1、,急性,病毒性肝炎：主要表现为肝细胞气球样变、嗜酸性变、点状、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，,网状支架,正常。,图1 汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。,图2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。,图3,腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。,图4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。,急 性 肝 炎,2、慢性病毒性肝炎,：,炎症坏死,：分为,1,4,级（,G1,4,）,点、灶状坏死，融合坏死,碎屑坏死（,PN,）：,分为轻、中、重度,桥接坏死（,BN,）：分,3,类,汇管区,-,汇管区（,P-P,）,BN,汇管区,-,小叶中央区（,P-C,）,BN,中央,-,中央（,C-C,）,BN,纤维化,分为,1,4,期（,S1,4,）,2、慢性病毒性肝炎,轻度,：G1-2，S0-2,中度,：G3，S1-3,重度,：G4，S2-4,图 慢性肝炎,（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）,肝纤维化,图 无肝硬化时的纤维间隔,图 汇管区纤维化,（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）,a、急性重型肝炎：肝细胞呈,大块坏死或亚大块坏死或桥接坏死，2/3以上肝细胞坏死,，中性粒细胞浸润，无纤维组织增生，,无,肝细胞再生。,b、亚急性重型肝炎：肝细胞呈,大块坏死，面积1/2，,可见,肝细胞再生和纤维组织增生.,C、慢性重型肝炎：在,慢性肝炎或肝硬化的基础上,，出现亚大块或大块坏死,。,3、重型肝炎：,图 急性重型肝炎,1.坏死带扩大，形成VP间的桥接坏死。,2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织,1,2,图 亚急性重症肝炎,（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）,图 慢性重型肝炎,（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）,图 肝硬化（大体照片）,图 肝硬化（大体照片 小视野）,图 肝硬化（染色后低倍镜照片）,4、肝炎 肝硬化,5、淤胆型肝炎：以,毛细胆管内胆栓形成,，肝细胞内胆色素滞留为特点。,6、慢性无症状携带者。,四、病理生理,1、,黄疸,：以肝细胞性黄疸为主，伴有不同程度的肝内梗阻性黄疸。,2、,肝性脑病,：、血氨及其他毒性物质的潴留。、支链氨基酸/芳香氨基酸比例失调。、假性神经递质假说。,3、,出血,：凝血因子减少、血小板减少、弥散性血管内凝血（DIC）等。,4、,急性肾功能不全,：肾小球滤过率、肾血浆流量降低，引起的急性功能性肾功能不全。,5、,肝肺综合征,：肺内毛细血管扩张，出现动-静脉分流引起低氧血症和高动力循环症。,6、,腹水,：、早期：钠潴留。、后期：门静脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液增多。,四、病理生理,第四部分 临床表现,甲型,乙型,丙型,丁型,戊型,范围（d）,545,30180,15150,未定,1070,平均（d）,30,70,50,未定,40,各型肝炎潜伏期,潜伏期,甲型,乙型,丙型,丁型,戊型,范围（d）,545,30180,15150,未定,1070,平均（d）,30,70,50,未定,40,一、分 型,1、,病原学分型,：甲，乙，丙，丁，戊，未定型,2、,临床分型,a、,急性肝炎,：急性黄疸型；急性无黄疸型。,b、,慢性肝炎,：轻度；中度；重度。,c、,重型肝炎,：急性；亚急性；慢加急性；慢性。,d、,淤胆型肝炎,e、,肝炎肝硬化,二、临床表现,（一）症状,疲乏,(fatigue,tire feeling),食欲减退,（poor appetite),厌油,(Fears greasy food或 Tires of the oil ),肝大,(The liver is tumescent ),黄疸,(jaundice),（二）体征,慢性肝病面容,肝掌,（palmar erythema),蜘蛛痣,（spider angioma),肝脾肿大,(hepatosplenomegaly),1、急性肝炎：,、急性黄疸型肝炎：,黄疸前期、黄疸期、恢复期；,、急性无黄疸型肝炎：较黄疸型多见，主要表现为消化道症状，而无黄疸。,急性黄疸型肝炎典型病程,1.,潜伏期 1550天，平均30天，常无自觉症状，传染性最强。,2.黄疸前期 发热畏寒症状重，恶心厌食全,身乏。持续57日。,3.黄疸期 症状好转，黄疸出现，转氨酶升,高。持续26周。,4.恢复期 平均1个月。,1、急性肝炎：,、急性黄疸型肝炎：黄疸前期、黄疸期、恢复期；,、急性无黄疸型肝炎：较黄疸型多见，主要表现为,消化道症状,，而无黄疸。,甲型肝炎：起病,较急,乙型肝炎：起病较缓,丙型肝炎：症状,较轻,丁型肝炎：与乙型肝炎,同时,感染或,重叠,感染,戊型肝炎：比甲型,重,，妊娠期死亡率高,有以下不适,乏力、食欲不振、厌油腻、恶心、呕吐、右季肋部隐痛等，尿色逐渐加深呈浓茶样,应怀疑病毒性肝炎！,2、慢性肝炎,：,急性肝炎,病程超过半年；,或,原有慢性肝炎基础,或HBsAg携带史而因同一病原再次发病；,病史长短无法确定，或发病时间虽少于半年，但经,病理检查或综合分析符合者慢性,者，也可诊断为慢性肝炎。,慢性肝炎分度,轻度,病情较轻，肝功1-2项轻度改变。,中度,介于轻重之间。,重度,症状体征明显，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因且无门脉高压者。,慢性肝炎,慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标,项 目,轻 度 中 度 重 度,ALT,正常,3,倍,3-10,倍 ,10,倍,胆红素,白蛋白,35 34-33 32,A/G,球蛋白,21 22-25 26,PTA,79-71 70-61 60-40,3,、,重型肝炎：,、该型是,最严重,的一种类型，,病死率高，各型肝炎,均可引起,。,诱因：,重叠感染、妊娠、过度疲劳、大量饮酒、肝损药物、合并感染及其他疾病、机体超敏反应等,、主要临床表现：,极度乏力；,严重,消化道,症状,，中毒性鼓肠；,黄疸迅速加深，,血清胆红素高于171mmol/L，或每天升高超过17.1mmol/L；,出血倾向；,肝性脑病；肝肾综合症；肝浊音界进行性缩小；肝臭；扑翼样震颤及病理反射阳性；,PT显著延长，PTA40。,、重型肝炎的分类：,急性重型肝炎：,发病,2周,内出现以,度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症状,亚急性重型肝炎：,发病,15天-26周,出现肝衰竭症状；脑病型；腹水型,慢加急型重症肝炎：,慢性肝病基础,上出现急性肝衰竭,慢性重型肝炎：,在,肝硬化基础,上出现慢性肝功能失代偿,、,重型肝炎的分期,早期,中期,晚期,出血倾向,有,明显,严重,PTA,40%,20%PTA30%,20%,肝性脑病,无,II度以上,III度以上,难治性并发症,无,无,有,4、,淤胆型肝炎,临床表现：,“三分离”,（黄疸深，但消化道症状不明显，ALT、AST升高不明显，PTA下降不明显）；,“梗阻性黄疸”,表现（黄疸加深同时有全身皮肤瘙痒，粪便颜色变浅或灰白色，ALP、 -,GT和胆固醇显著升高，尿胆红素增加，尿胆原减少或消失）。,5、肝炎肝硬化：,根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化分为：活动性及静止性肝硬化。,根据肝组织病理及临床表现分为,代偿性（早期）和失代偿性肝硬化。,早期,诊断困难，须依靠病理、B超、CT诊断，肝功能为Child-A级，可有门脉高压征。,肝炎肝硬化,代偿性肝硬化,无,明显肝功能衰竭表现,门脉高压,表现(门、脾V增宽、食道V曲张),但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。,白蛋白35g/L、胆红素35mol/L、,凝血酶原活动度60%,肝炎肝硬化,失代偿性肝硬化,有明显门脉高压,表现,肝功能明显异常或,衰竭,，如Alb35g/L、A/G1、胆红素35umol/L、PTA60%。,可出现腹水、肝性脑病、肝肾综合征及上消化道出血等,并发症,。,第五部分 实验室检查,一、实验室检查,1、,血常规：,、急性肝炎：白细胞总数正常，淋巴细胞相对增多；,、重型肝炎：白细胞可升高，红细胞、血红蛋白下降；,、肝炎肝硬化伴脾功能亢进：血小板、红细胞、白细胞减少。,2、尿常规：,、肝细胞性黄疸：,尿胆红素（+），尿胆原（+）；,、溶血性黄疸：尿胆原（+），,、梗阻性黄疸：尿胆红素（+）。,3、肝功能检查：,、,血清酶测定：,、,ALT：,是最常用指标，急性肝炎时，ALT明显升高；慢性肝炎和肝硬化时，ALT轻、中度升高或反复异常；重型肝炎时，可出现 “,胆酶分离,”现象。,、,AST：,多存在于肝细胞线粒体中，肝病时，AST常伴随ALT升高而升高。与肝病严重程度正相关。,、其他酶类：,LDH,、,- GT,、,ALP,在患病时也可升高，后两者明显升高时，常,提示肝内或肝外胆汁排泄梗阻,。,、胆碱酯酶：其活性降低与肝细胞受损程度正相关。,、血清蛋白测定：慢性肝炎和肝硬化病人出现白蛋白下降， - 球蛋白升高，A/G比例下降或倒置。,、胆红素：含量与肝受损程度正相关。, 、PTA：重型肝炎时PTA40%，PTA高低与肝损程度负相关。, 、血氨：肝性脑病时可有血氨升高。,4、其他生化指标：,、,重型肝炎,：常有低血糖，低蛋白，低血浆胆固醇及低Na、低K、低Cl、低Ca、低Mg、低P等。,、肝肾综合症时，可出现,高K,。,、,AFP,：原发性肝癌；肝炎活动时，AFP有不同程度的升高，宜动态观察。,5、病原学检查：, HAV ：,、,抗HAV-IgM,是 HAV近期感染的标志，是诊断HAV的主要依据；,、,抗HAV-IgG,为保护性抗体，单份抗HAV-IgG阳性表示受过HAV感染，见于甲型肝炎疫苗接种后或既往感染HAV的病人。,HBV：,、,HBsAg与抗HBs,： HBsAg阳性提示HBV现症感染。但HBsAg阴性不能完全排除HBV现症感染；抗-HBs为保护性抗体，抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力。,、,HBeAg与抗-HBe,： HBeAg阳性提示HBV复制活跃，且有较强传染性；抗-HBe阳性提示HBV复制减少或停止，如HBV前c区基因变异，HBV复制仍活跃。,、,HBcAg与抗-HBc,： HBcAg阳性提示HBV处于复制状态，有传染性；抗-HBc阳性：高滴度抗-HBc IgM提示急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作，高滴度抗-HBc IgG提示现症感染，低滴度抗-HBc IgG提示过去感染。,、,HBV-DNA,：反映HBV复制最直接、最特异、最敏感的指标。,介绍三个概念：, “两对半”, 血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe, “转 阴”,常用指标,：,血清HBeAg抗原抗体转换率,HBV DNA 阴转率,HBsAg转阴,一般类型,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 抗HBc-IgM 抗HBc-IgG HBV-DNA ALT,+,+, /,+,+ +,升高,临床意义：简称“大三阳” 有传染性；,HBeAg阳性乙型肝炎。,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 抗HBc-IgM 抗HBc-IgG HBV-DNA ALT,+,+, /,+,+ +,正常,临床意义： 简称“大三阳” 有传染性；,慢性HBV携带者。,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 抗HBc-IgM 抗HBc-IgG HBV-DNA ALT,+, ,+,+ +,升高,临床意义：简称“小三阳” 有传染性,HBeAg阴性乙型肝炎,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 抗HBc-IgM 抗HBc-IgG HBV-DNA ALT,+, ,+,+, 正常,临床意义：简称“小三阳”,基本无传染性,非活动性HBsAg携带者,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 抗HBc-IgM 抗HBc-IgG HBV-DNA ALT,+, ,+ +,升高,临床意义：简称“小二阳” 有传染性,前C区变异不能产生e抗原, HBeAg阴性乙型肝炎,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 抗HBc-IgM 抗HBc-IgG HBV-DNA ALT,+, ,+, 正常,临床意义：简称“小二阳” 基本无传染性,非活动性HBsAg携带者,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 抗HBc-IgM 抗HBc-IgG HBV-DNA ALT,+, 正常,临床意义： 无传染性有免疫力,接种乙肝疫苗后,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 抗HBc-IgM 抗HBc-IgG HBV-DNA ALT,+, ,+,+,升高,临床意义： 有传染性,急性感染或慢性肝炎活动期,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb 抗HBc-IgM 抗HBc-IgG HBV-DNA ALT,+, /,+,+, 正常,临床意义： 无传染性,既往感染过乙肝病毒,有免疫力,、HCV,：,HCV-RNA是反映HCV感染和复制,的直接指标；,抗HCV是HCV感染的标志。,、HDV：,HDVAg阳性是HDV感染的直接标志,HDV-RNA是诊断HDV感染的最直接,依据。,抗HDVIgM是HDV现症感染的标志,抗-HDIgG高滴度提示HDV感染持续存在。,HEV,抗-HEV,IgM,提示,近期,HEV感染的标志;,抗- HEV,IgG,提示,近期,HEV感染的标志，持续时间较抗-HEVIgM 久。,HEV RNA,二、影像学检查,1、上腹部B超；,2、上腹部CT检查；,3、肝脏MRI检查.,肝硬化（再生结节）,三、胃镜,观察食道胃底静脉曲张情况,对上消化道出血、食道胃底静脉曲张的内镜下治疗有实用价值,化验单举例,姓名：章某某 年龄：48岁 性别：男 诊断：肝硬化,分析项目 结果 单位 参考范围,总蛋白 79.10 g/L 6286,白蛋白 33.90 g/L 3555,谷丙转氨酶 141.00 IU/L 340,谷草转氨酶 224.00 IU/L 340,碱性磷酸酶 99.00 IU/L 15112,谷氨酰转肽酶 75.00 IU/L 240,总胆红素 26.90 mol/L 5.122,直接胆红素 13.30 mol/L 0.18,球蛋白 45.20 g/L 2335,姓名：金某某 年龄：38岁 性别：男 诊断：慢性重症肝炎,分析项目 结果 单位 参考范围,总蛋白 53.30 g/L 6286,白蛋白 30.08 g/L 3555,谷丙转氨酶 85.00 IU/L 340,谷草转氨酶 391.00 IU/L 340,碱性磷酸酶 139.00 IU/L 15112,谷氨酰转肽酶 42.00 IU/L 240,总胆红素 233.40 mol/L 5.122,直接胆红素 150.20 mol/L 0.18,球蛋白 22.50 g/L 2335,第六部分 并发症,一、肝性脑病,(hepatic encephalopathy),二、上消化道出血,(upper gastrointestinal hemorrhage),三、肝肾综合症,(hepatorenal syndrome),四、感染,(infection),五、肝肺综合症,(hepatopneumonic syndrome),六、肝癌,(carcinoma),七、电解质紊乱,(electrolyte imbalance),八、门脉血栓形成,(portal vein thrombosis),第七部分 诊断与,鉴别诊断,诊断,诊断：,流行病学史+临床表现+辅助检查,注意诊断的证据：支持证据，确诊证据,举例-乙型肝炎,1、家庭聚集史；2、肝炎表现；3、肝功能+乙肝三系；4、HBV-DNA；5、肝活组织检查。,鉴别诊断,其他原因引起的黄疸：,溶血性黄疸：,肝外梗阻性黄疸,其他原因引起的肝炎：,其他病毒引起的肝炎：,感染中毒性肝炎：,药物性肝损害：,酒精性肝炎：,血吸虫性肝病：,肝豆状核变性（Wilson病,）,第八部分,治疗、预后及预防,治 疗,各型肝炎的治疗原则,以充足的休息，营养为主；,辅以适当的药物；,避免饮酒、过劳及使用损害肝脏药物。,治疗方法,基础治疗,：,饮食、休息,药物治疗：,保肝、抗病毒、免疫治疗,人工肝支持治疗,肝移植,细胞治疗,一、,急性肝炎,一般为自限性疾病，,以一般治疗及对症治疗为主，不需抗病毒治疗，,但,急性丙型肝炎,应早期应用普通干扰素或聚乙二醇干扰素治疗，疗程24周。,二、,慢性肝炎,(1)一般治疗：,适当休息，合理饮食，心理辅导。,(2)药物治疗：,如改善和恢复肝功能药物； 免疫调节；抗纤维化；抗病毒治疗。,安慰剂,(n=215),拉米夫定,(n=436),诊断时间（月）,拉米夫定,安慰剂,不包括第一年的5个病例,: HR:0.47（P=0.052）0.49(P=0.047),抗病毒治疗可以显著,降低肝癌发生率,诊断,HCC,的比例（,%,）,Liaw YF, et al.N Engl J Med. 2004;351:1521-1531,7.4%,3.9%,慢性肝炎抗病毒治疗目的：,抑制,病毒的复制，减少传染性；,改善,肝功能；,减轻,肝组织病变；,提高,生活质量；,减少,肝纤维化，肝衰竭，和肝细胞癌。,抗病毒治疗疗效判断,完全应答：,HBV DNA或HCV RNA阴转、ALT正常、HBeAg血清转换,无应答：,HBV DNA或HCV RNA、ALT、HBeAg均无应答,部分应答,干扰素抗病毒治疗适应证,治疗慢性乙型肝炎的指征,HBV,复制,血清,ALT,异常,治疗慢性丙型肝炎的指征,血清,HCV RNA,（+）,和/或,抗,-HCV,（+）,血清,ALT,升高,或肝活检证实为慢性肝炎,血清胆红素升高,2,倍正常值上限,失代偿性肝硬化,自身免疫性疾病,有重要脏器病变,干扰素抗病毒治疗禁忌证,类流感综合征,骨髓抑制,神经精神症状,失眠、轻度皮疹、脱发,；,出现,少见的不良反应,如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；,诱发自身免疫性疾病,，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、,型糖尿病等。,干扰素抗病毒治疗的不良反应,核苷(酸)类似物,抗病毒药,核苷(酸)类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类,核苷类似物,: 包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定等；,核苷酸类似物,: 包括阿德福韦酯、替诺福韦等。,治疗的疗程根据患者情况而定:,HBeAg,阳性慢乙肝患者,:,HBeAg,血清转换,后继续用药,1,年以上,;,HBeAg,阴性慢乙肝患者,:,至少,2,年以上；,肝硬化患者,:,需长期应用。,核苷,(,酸,),类抗病毒治疗无论在治疗中还是,治疗结束时都,不宜减量,给药。,核苷（酸）类,抗病毒疗程,三、,重型肝炎,1、一般和支持疗法,绝对卧床休息，密切观察病情。,尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。,静脉滴注,5%,10%,葡萄糖溶液，补充足量维生素,B,、,C,及,K,。,静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。,注意维持水和电解质平衡。,2、促进肝细胞再生,胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法：,其疗效尚有争议。,肝细胞生长因子（HGF）：,为小分子多肽类物质。静脉滴注,120,200mg,/,d,，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。,前列腺素 E1 (PGE1)：,可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注,10,20,g/d,。,3、并发症的防治:,肝性脑病的防治,氨中毒的防治：,低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨,(,乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁,),。,恢复正常神经递质：,左旋多巴,维持氨基酸平衡：,支链氨基酸,防治脑水肿：,使用脱水剂、速尿,积极消除诱因：,脑水肿，放腹水，电解质紊乱,并发症的防治:,上消化道出血的防治：,使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等；内镜下治疗,继发感染的防治：,合理使用抗生素,肝肾综合征的防治：,扩张血容量，可用增加肾血流量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）；必要时采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。,4、重型肝炎的抗病毒治疗,重型肝炎（肝衰竭）患者,HBV,复制活跃,(HBV DNA,104,拷贝,/ml),，,应尽早抗病毒治疗；,抗病毒治疗药物以核苷类药物为主，不主张使用干扰素类；,抗病毒治疗对患者近期病情改善不明显，但对长期治疗及预后有重要意义。,5、人工肝支持系统,人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。,目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（artificial liver support system， ALSS），简称人工肝。,人工肝支持系统治疗的适应证,各种原因引起的,肝衰竭早、中期,，,PTA,在,20%,40%,之间和血小板,5010,9,/L,为宜；,晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；,未达到肝衰竭诊断标准，但,有肝衰竭倾向者,，也可考虑早期干预；,晚期肝衰竭,肝移植术前,等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。,人工肝支持系统治疗的禁忌证,有严重活动性出血情况、出现,DIC,者。,对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者。,循环功能衰竭者。,心脑梗塞非稳定期者。,严重全身感染者。,妊娠晚期。,人工肝支持系统治疗的并发症,出血,插管处出血,消化道出血,皮肤黏膜出血,凝血,灌流器凝血,留置管凝血,低血压,继发感染,与人工肝治疗管路有关的感染,血源性感染,失衡综合征,溶血,空气栓塞,过敏反应,6、肝移植,肝移植：,该技术治疗终末期肝病基本成熟。,适应证：各种原因所致的中晚期肝衰竭，内科治疗效差者；各种类型的终末期肝硬化。,禁忌证,肝（干）细胞移植,图 肝移植术所摘除的病肝,图 肝移植术所移植的供体肝,四、,淤胆型肝炎,早期同急性黄疸型肝炎,黄疸持续不退，可考虑使用激素,五、,肝硬化,参照慢性肝炎、重型肝炎治疗,脾功能亢进的治疗,脾动脉部分栓塞术（PSE）,脾脏切除术,预 后,急性肝炎,甲肝预后良好，多在,3,个月内临床康复。,急性乙肝大部分可完全康复，约,10%40%,转为慢性或病毒携带。,急性丙肝多转为慢性或病毒携带。,急性丁肝重叠,HBV,感染时约,70%,转为慢性。,戊肝病死率一般为,1%5%,。妊娠后期合并戊肝病死率,10%,40%,。,慢性肝炎,轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。,中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。,重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。,重型肝炎,预后不良，病死率,50%70%,。,年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。,急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化。,亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化。,慢性重型肝炎病死率最高，可达,80%,以上，存活者病情可多次反复。,淤胆型肝炎,急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。,慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。,肝炎肝硬化,静止性肝硬化可较长时间稳定。,活动性肝硬化预后不良。,预 防,控制传染源,急性患者隔离期：甲、戊肝病后,3,周，乙肝,HBsAg,阴转，丙肝,HCV RNA,阴转,慢性患者,/,病毒携带者（乙、丙型）：加强管理,切断传播途径,甲、戊型：重点搞好卫生措施,乙、丙、丁型：重点防止血液,/,体液传播,保护易感人群,主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗,被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝,HBIG,（,高滴度抗,-HBV,IgG,）,典型病例,男，,25,岁，发现乙肝标志物阳性,3,年，反复乏力,1,年再发半月,3,年前体检发现乙肝标志物阳性，当时肝功能正常，未定期复查。,1,年来经常自觉乏力不适，劳累后明显，胃纳减退，未重视，未就诊。半月前自觉劳累后乏力明显、食欲减退，上腹部饱胀，无明显恶心、呕吐等，尿色清，大便如常。,既往史、个人史、家族史无殊。,查体：一般情况可，皮肤巩膜无黄染，未见出血点，,肝掌,+,，,蜘蛛痣,-,，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹软，,肝肋下,1cm,，质中，无触痛，,脾肋下未及，胆囊区无压痛，肾区无叩痛。,化验结果,:,肝功能：,TB 21mol/L,，,，,ALT 350U/L,，,AST 230U/L,，,GGT 72U/L,。乙肝三系：,HBsAg+,HBeAg+,HBcAb-IgG,+,。,HBV DNA 7.1*10E7copies/ml,。,思 考,本例诊断首先考虑是什么?,下一步需做哪些检查？,化验结果,肝功能：,TB 21mol/L,，,，,ALT 350 U/L,，,AST 230U/L,，,GGT 72U/L,。,乙肝三系：,HBsAg+,HBeAg+,HBcAb-IgG,+,。,HBV DNA 7.1*10E7copies/ml,。,抗,HAV,、抗,HEV,、抗,HCV,。,抗,HDV,IgM,阳性。,思 考,现临床诊断考虑?,治疗原则？,女，,18,岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染,6,天。,患者于,10,天前受凉后发热,体温,39,左右，伴头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛,曾诊断为“上感” 及“胃病”，予“银翘片”及“胃舒平”治疗，持续,4,天后热退，精神食欲稍好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼黄。病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤搔痒及咳嗽等，无出血倾向。,无长期服药及饮酒史。其母,HBsAg,(+),。,查体：,T 37,，,P70,次,/,分，,BP100/70mmHg,，,发育营养可，,皮肤巩膜明显黄染，,未见出血点，蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹软，,肝肋下,，,质软，压痛，表面光滑,，脾未及，胆囊区无压痛，肾区无叩痛。,化验结果,:,血常规正常，尿常规：,尿胆红素,(+),，,尿胆原,(-),。肝功能：,TB 84mol/L,，,DB 60mol/L,，,ALT 800U/L,，,AST 650U/L,，,GGT 162U/L,。,思 考,本例最可能的诊断是什么?,为确定诊断需作什么检查?,本例的治疗原则 (包括隔离，饮食，药物),谢,谢,！,祝大家天天开心,谢谢！,