术患者护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内镜下黏膜剥离,术,（ESD）,患者的护理查房,周君洁,1,查房目的,了解责任护士病情掌握、护理措施落实情况,学习,ESD相关知识,总结经验，为患者提供更专业优质的护理,2,内容,病例汇报,存在的护理问题及措施,ESD知识回顾,讨论,3,病例汇报,无高血压糖尿病史，无过敏史，,两年前有右侧锁骨骨折病史,因,间歇性上腹部隐痛不适一年,，,03-19拟,糜烂性胃炎,收治入院，,患者发病以来,睡眠食纳欠佳,生命体征平稳，步入病房.,一般资料、现病史,既往史,5床,缪,某 男,工,人,47岁,小学文化,4,病例汇报,全身皮肤粘膜,及巩膜,无黄染及,出血点，未见肝掌及蜘蛛痣,；,腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠,型、蠕动波。腹软，中上腹轻压,痛，无肌卫，未及异常包块，肝、,脾肋下未及，,全腹叩诊鼓音，肝、,肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，,肠,鸣音约4次/分。,病史,腹部体检,患者,初次,住院，自诉,疼痛不规律,，,偶有进餐痛，喝水后能缓解。体,位改变后无缓解。长海痛尺3分。,入院前体重,77kg，,术后体重,74kg,。,入院饮食改变后时有,饥饿感。,5,病例汇报,治疗,入院时给予抑酸、营养治疗,03-23静脉麻醉下行,ESD手术,手术耗时,460,分钟，术中,钛夹,止血,，术后,胃肠减压、,抑酸、,抗炎,辅助检查,03-04胃镜示,糜烂性胃炎,，,病理示粘膜慢性炎，重度,急性炎症活动，部分腺体,中-重度异型增生,全腹部CT示,肝内脂肪浸润,6,手术情况,染色：靛胭脂染色，标记,7,病灶粘膜下注射生理盐水、靛胭脂、肾上腺素混合液，抬起病灶,8,沿边缘切开,9,切除组织,10,切开后的创面予氩气止血，部分钛夹夹闭,11,实验室检查,日 期,项 目,术前,3-22,术后,3-25,3-29,血常规,WBC5.98*109/L,RBC5.24*1012/L,HGB 159 g/L,WBC 12.25*109/L,RBC 4.23 *1012/L,HGB 129 g/L,WBC 6.94*109/L,RBC 3.8 *1012/L,HGB 115g/L,PT、,生化,未见异常,淀粉酶,159 U/L,137U/L,附：WBC4-10 *109/L RBC4-5.5*1012/L HGB120-160 g/L,12,病例汇报,03-23患者行ESD术，术后于,禁食抗感染，抑酸止血，胃肠减压,等治疗。,03-26（术后72h）患者拔除胃管，27日解,成形黑便,一次，28日进食流质饮食，并逐渐,过度到半流，食欲可,现患,者生命体征平稳，无腹痛，无呕血黑便,13,护理问题,就上述病例，该患者存在哪些护理诊断,？,14,护理诊断,入院时存在诊断：,疼痛：上腹部隐痛。与胃粘膜炎性病变有关,营养失调：低于机体需要。与纳差，消化不良有关,焦虑：与病情反复及手术有关,知识缺乏：缺乏对病情及手术相关知识,15,护理诊断,术后诊断：,潜在并发症：出血和穿孔,疼痛：上腹隐痛。与手术有关,活动无耐力：与手术创伤有关,营养失调：与术后出血禁食有关,有感染的危险：与留置尿管有关,16,护理措施,一）疼痛：,1、卧床休息，避免劳累,2、保证充足睡眠,3、指导患者分散注意力,4、减少食用对胃黏膜刺激性强的食物,5、对于手术痛，必要时镇痛药,17,护理措施,二）营养失调,1、规律饮食，少食多餐，忌辛辣刺激性食物,2、高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食,3、依据患者喜好，制定饮食计划，刺激患者食欲,4、营养状况评估：每周称体重；监测营养指标变化如血红蛋白、血清清蛋白等,18,护理措施,三）焦虑,1、解释护理措施的目的，缓解病人紧张情绪,2、沟通与交流，倾听患者主诉。,3、家庭社会支持系统。,4、讲解成功治愈的先例，树立信心。,19,护理措施,四）知识缺乏,1、讲解疾病知识，手术注意事项。,2、告知患者预后，做好健康教育。,五）术后护理：,执行ESD术后护理常规（此处略）,20,ESD知识回顾,1、概述,ESD即内镜下粘膜整片切除术（Endoscopic Submucosal Dissedtion)。,方法：,在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀，将病变所在黏膜剥离,切除深度,：,粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层,21,ESD知识回顾,2、适应症,：,主要适用于EMR不能整片切除的超过 2cm的,癌前病变,或,无淋巴结转移的早期癌,，以及超过2cm的平坦型病变。,食管病变,、,胃病变,、,大肠病变,22,ESD知识回顾,3、禁忌症：,严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍,病变抬举症阴性,有胃肠镜检查禁忌症者,肿物表面有明显溃疡或瘢痕者；,超声内镜提示癌已侵润粘膜下23以上者,不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗。,23,食管病变,1）Barrett食管,2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌,3）食管癌前病变：直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗,4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等,24,胃病变,1）早期胃癌 肿瘤直径 2cm，无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。,2）癌前病变直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗,3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。,25,大肠病变,1）巨大平坦息肉 直径2cm的息肉采用EMR，直径2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。,2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。,3）类癌 尚未累及肌层的直径2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。,26,ESD知识回顾,4、优势,衡量一家医院内镜水平高低的标志,可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。,与外科手术相比， ESD创伤小，患者易耐受,同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗,。,27,ESD知识回顾,4、术前准备,1）,受检查者术前禁饮禁食6-8h，促使胃排空，便于检查及手术。,2）心理护理,3）鲁米那0.1g阿托品0.5mg肌注，必要时备血,4）建立静脉通道，备心电监护、吸氧装置等,28,ESD知识回顾,5、ESD手术过程,边界清楚-电凝刀标记,边界不清-先染色，再标记,边缘切开,（出血穿孔常在此过程发生）,剥离,创面处理,粘膜下注射,病变与肌层分离,标记,促使病灶抬起,29,ESD知识回顾,6、术后护理,（,重在病情观察和预防并发症）,1一般护理,2专科护理,30,ESD术后护理,一）一般护理,1、卧位：卧床休息2-3d，一周内避免剧烈运动,2、饮食：禁食24-48h,48h后酌情进冷流、3天后半流或遵医嘱。,3、心理护理：树立信心,4、健康指导,31,二）专科护理,病情观察（预防并发症）,药物护理,32,1、病情观察,床边备心电监护、吸氧装置及吸引装置,观察：,生命体征，有无心率增快，血压波动。,呼吸：观察有无呼吸困难，胸闷气促等，保持呼吸道通畅，防止因呕吐误吸引起窒息。,消化：观察有无剧烈腹痛、呕血、黑便等，胃管引流液性状、量,，并观察有无钛夹排出。,如有以上情况发生，及时抢救并汇报医生。,33,2、药物护理,术后根据医嘱予抑酸、止血、抗炎、黏膜保护剂,促进创伤的愈合。,观察用药过程有无不适，巡视有无渗出,用药效果及不良反应等,咽喉部不适时使用润喉片含化。,34,护理评价,经护理后,1、患者疼痛缓解，消失。,2、营养满足日常生活需要，各项营养指标未出现明显下降。,3、患者情绪放松，焦虑解除。,4、患者能说出胃炎相关知识及术后的注意事项，家属掌握健康教育内容,5、患者术后预后良好，无并发症。,35,讨论,通过此次护理查房，对该患者及,ESD,术的护理，尚有哪些不足之处？,敬请大家提出宝贵意见。,36,改进记录,1,2,3,37,