产房质量检查标准 终版

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,产房质量检查标准 终版,类别,检查项目,检查主要质量要素,检查方法,判断结果,三、规章制,度及工作流,程,(一)有完善的制度、,员岗位职责，专科疾,病护理，专科常用护,理技术操作规程，并,实施,1、有院科护理核心工作制度，,查看资料,是,否,2、护理人员掌握并落实各项护理核心制度。,提问1名助产士,是,否,3、制定各级各助产人员岗位职责。,查看资料,是,否,4、建立建全产房各项工作制度、专科疾病护理、专科常用护理技术操作规程，,并及时修订。,查看资料,是,否,5、,对岗位职责、工作制度、专科护理常规等有培训与考核。,查看资料并提问1名,助产士,是,否,6、,科室对工作制度、护理常规、操作规程及各级人员岗位职责等落实情况有自查、分析、反馈及整,改。,查看资料,是,否,四、护理质,量管理,(一)成立质量控制管,理小组,1、科室成立护理质量控制小组，有明确职责。,查看资料,是,否,2、建立质控标准，并按质控标准定期进行检查，有记录。,查看资料,是,否,3、,每月召开护理安全会议,，对质量检查情况进行反馈、分析与整改。,查看资料,是,否,(二)有不良事件的,防范机制、应急预案,及上报制度,1、有不良事件的管理制度及各种,突发事件的应急预案,。,现场查看,是,否,2、组织护理人员进行培训与考核。,查看资料,是,否,3、有护理人员主动报告不良事件的激励机制。,查看资料,是,否,4、对护理不良事件进行分析、讨论。,查看资料,是,否,5、护理不良事件的案例分析与讨论结果，修订和完善各工作制度和流程，并落实培训。,查看资料,是,否,(三)有患者跌倒、,坠床等意外事件报告,制度、处置预案与工,作流程。,1、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。执行率85%。,现场查看,是,否,2、护理人员掌握患者跌倒、坠床等意外事件的处理流程。,提问2名护士,是,否,3、医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。,现场查看,是,否,4、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。,查看现场和资料,是,否,5、,高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率85%。,现场查看,是,否,6、对患者的跌倒、坠床有总结分析并完善防范措施，保障患者安全。,查看资料,是,否,检查项目,检查主要质量要素,检查方式,判断结果,四、重点环节管理,1,、对急救（,新生儿复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞、妊娠高血压疾病等）、锐器伤、火灾、停电、停水、仪器故障等安全管理有应急预案,查看资料,是,否,2,、相关岗位护理人员均知晓,提问一名护士,是,否,3,、,每年有应急预案的培训和演练,查看资料,是,否,4,、护理人员配制化疗药、锐器处理、,为隔离患者实施接生时防护措施到位,查看现场或提问一名护士,是,否,五、定期开展满意度调查，不断改进服务流程和质量,1,、定期对孕产妇进行满意度调查,查看资料,是,否,2,、对孕产妇及家属提出的意见，有分析与整改，进一步优化服务流程,查看资料,是,否,六、护理文件书写,1,、护理记录客观、真实、及时、准确、完整,现场查看,是,否,2,、,护理记录符合产科专科病情需要，能动态反映孕产妇情况,现场查看,是,否,七、出生医学证明管理,1,、证章分开专人管理,现场查看,是,否,2,、帐物相符,现场查看,是,否,3,、执行床旁身份核对制度,现场查看,是,否,4,、按照相关文件办理出生医学证明首次签发和补发，不弄虚作假。,查看资料,是,否,八、新生儿遗传代谢病筛查,1,、做到,100%,告知,查看资料,是,否,2,、按照操作要求采集血样标本,现场查看,是,否,3,、电脑录入新生儿遗传代谢病筛查信息率,100%,查看资料,是,否,4,、及时报送已采集血样标本的新生儿信息给所管辖的保健院,现场查看,是,否,5,、记录本记录完整,查看资料,是,否,6,、没有遗漏送检血样标本,现场查看,是,否,九、新生儿听力筛查,1,、做到,100%,告知,查看资料,是,否,2,、有符合条件的测听室,现场查看,是,否,3,、电脑录入新生儿听力筛查信息率,100%,查看资料,是,否,4,、发放听力筛查结果报告单,现场查看,是,否,5,、听力筛查结果异常者及时告知家属复查时间及地点,现场查看,是,否,6,、记录本记录完整,查看资料,是,否,7,、及时报送听力筛查结果的信息给所管辖的保健院,查看资料,是,否,类别,检查项目,检查主要质量要素,检查方法,判断结果,五、药物管,理和使用相,关评审要素,(一)药物冰箱管理,1、冰箱清洁,无杂物。,现场查看,是,否,2、冰箱温度控制在2-8，特殊药物根据药品储存需要调整，,每天监测记录两次。,现场查看、查看监,测结果与记录是否,相符,是,否,3、温度异常8、2有处理并记录。,查看处理记录,是,否,4、,冰箱每月至少除霜1次有记录（无霜冰箱除外）。,查看现场、提问两,名护士及查看记录,是,否,5、,冷藏药物标识清楚，帐物相符,。,查看现场、记录本,和药物申请报告,是,否,6、,助产士知晓冰箱温度异常处理流程。,提问两名护士处理,流程,是,否,(二)药物贮藏管理,1、各类备用药品定量、定点、分类放置，标识清楚。,查看现场和药物申,请报告,是,否,2、,备用药品账物相符，最低量备药。,查看清点记录本和,药物申请报告复印件,是,否,3、药名相似、包装相似、一品多规或多剂型药物的存放有明显的警示。,查看现场,是,否,4、药物分病人、分种类单独放置，标识清楚。,查看现场,是,否,5、,药物贮藏区域每日有两次温、湿度（温度控制在22-26，湿度控制在35%-75%）监测记录,。,查看现场和监测记,录,是,否,(三)给药管理,1、,药物开启标识符合要求（有开启时间、失效时间、签名）。,查看现场,是,否,2、,药物标明配置时间、配置人，在有效期内使用。,查看现场,是,否,3、所有药物有给药医嘱。,查看护理记录及用,药医嘱,是,否,4、给药时间符合医嘱要求。,抽查两名患者用药医嘱及给药记录、提问两名患者,是,否,5、,助产士说出药物的作用、不良反应、注意事项,。,提问1名助产士,是,否,类别,检查项目,检查主要质量要素,检查方法,判断结果,五、药物管,理和使用相,关评审要素,四：疫苗管理,1、疫苗应保存在2-8冰箱里，标识清楚，帐物相符。,现场查看,是,否,2、助产士知晓各种疫苗的适应症和禁忌症。,提问1名助产士,是,否,3、实行疫苗接种前告知、自愿制度。,查看资料,是,否,4、疫苗现用现拿，在室温下保存不超过30分钟。,现场查看,是,否,5、疫苗接种后观察30分钟，并做好接种记录。,现场查看,是,否,6、卡介苗安瓿及其注射针头消毒液浸泡30分钟后再处置。,现场查看,是,否,六、专科护,理服务质量,和安全管理,(一)爱婴医院管理规,范,1、有促进母乳喂养成功的十点措施和国际母乳代用品销售守则并执行。,现场查看,是,否,2、,对护理人员进行培训并考核。,现场查看,是,否,(二)分娩时新生儿的,安全管理,1、有分娩时要求具备新生儿复苏能力的医护人员在场的制度、新生儿抢救制度及新生儿复苏流程。,现场查看,是,否,2、每次分娩，产房或手术室至少有1位熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。,现场查看,是,否,3、,对新上岗人员进行新生儿复苏的培训，考核合格后方可上岗，并有相应的记录。,查看资料,是,否,4、有新生儿科主治医师以上医生进入产房协助处理高危妊娠分娩和主持新生儿复苏,查看现场和资料,是,否,5、,科室对全体助产人员每年1次的新生儿窒息复苏标准进行再培训与考核合格，并有相应的记录。,查看资料,是,否,6、,科室每月定期检查新生儿窒息复苏记录，对问题与缺陷有改进措施。,查看资料,是,否,7、,考察新生儿窒息率及复苏成功率。,现场查看,是,否,(三)正确使用催产,素，确保用药安全。,1、,有催产素使用规范。,现场查看,是,否,2、,有控制给药速度的设备，,保证催产素给药速度的准确性。,现场查看,是,否,3、,每年至少一次培训，有书面的培训记录。,现场查看,是,否,类别,检查项目,检查主要质量要素,检查方法,判断结果,六、专科护,理服务质量,和安全管理,(四)助产士对孕产妇,产程观察到位，及时,发现并处理异常产程,。,1、有产程观察护理常规。,现场查看,是,否,2,、助产士知晓并执行,。,提问1名助产士,是,否,3、产程观察记录及时准确。,现场查看,是,否,4、异常产程及时报告医生并及时处理。,现场查看,是,否,5、注意保护产妇隐私。,现场查看,是,否,6、分娩时有医生在场。,现场查看,是,否,7、 实施心理护理，鼓励和帮助产妇顺利分娩。,查看资料,是,否,(五)正确实施助产技,术，确保母婴安全。,1、产房抢救物品、药品及设备齐全完好，能正常使用。,现场查看,是,否,2、助产士正确实施助产技术。,现场查看,是,否,3,、每年定期对助产技术进行再培训与考核。,查看资料,是,否,4、有分娩质量与安全指标。,查看资料,是,否,5,、会阴侧切率应低于50%。,查看资料,是,否,(六)正确识别新生儿,身份。（）,1、有新生儿护理常规和身份识别制度。,现场查看,是,否,2、新生儿实行双腕带管理,（同侧手足,），信息正确，标识清晰。,现场查看,是,否,3、,产房与病房有新生儿交接记录，严格三方（助产士、护士、家属）核对,。新生儿转科时做好转科,记录。,现场查看或提问护,士,是,否,4、,对新生儿身份识别制度进行培训和考核。,查看资料,是,否,5、使用带有可扫描自动识别条形码“腕带”识别新生儿身份。,查看现场,是,否,分娩质量与安全指标。,（每月统计，全年汇总数据）,1,、会阴侧剪率,2,、产后出血率,3,、新生儿窒息率,4,、新生儿窒息复苏成功率,5,、新生儿锁骨骨折发生率,6,、新生儿肩难产发生率,类别,检查项目,检查主要质量要素,检查方法,判断结果,七、消毒隔,离管理,(一)严格执行消毒隔离制度，为医务人员,提供符合国家标准的消毒防护用品，并按,照医疗废物管理条,例处理废物。,1、,按照医疗废物管理条例处理各类废物。,现场查看,是,否,2、医务人员使用的消毒与,防护用品,应当符合国家医用级标准，配置完整、,充足，便于医务人员获取和使用。,现场查看,是,否,3、,接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴,手套,现场查看,是,否,4、手卫生设施符合医务人员手卫生规范要求。,现场查看,是,否,5、手卫生执行率100%，,现场查看并,是,否,6、洗手方法正确率95%。,抽考1名助产士,是,否,7、有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。,查看资料,是,否,8、,有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改,进职业防护工作。,查看资料和现场,是,否,9、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。,抽考1名助产士,是,否,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,