无创通气临床应用流程

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2021/3/10,*,*,无创通气临床应用程序,安顺市人民医院,2021/3/10,1,2021/3/10,2,NIPPV的基本工作程序,1.合适的工作/监护条件,2. 掌握适应症和禁忌症,3. 病人的教育,4. 体位(头高30度以上）,5.选择和试配带合适的连接器,6.选择呼吸机,7.开动和连接呼吸机，参数的初始化。,8. 逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。,严密的监护。,疗效判断,11. 防治并发症和不良反应,12. 辅助治疗（湿化，排痰等）,（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001）,2021/3/10,3,1.建立开展NIPPV的基础条件,人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等,场地（ICU，病房，人员/病人比例）,设备（连接方法，呼吸机）,监护和紧急插管的条件,2021/3/10,4,2.无创通气的适应症和禁忌症,2021/3/10,5,NIPPV 应用时机,2021/3/10,6,无创通气与有创通气在临床应用方面的关系,相互补充,而不是,相互代替,2021/3/10,7,NIPPV适用场所,返回,2021/3/10,8,无创通气的禁忌症,心跳呼吸停止,不合作；,合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）,上气道阻塞(排痰障碍）,近期上腹部手术后；,误吸可能性高；,面部创伤/术后/畸形,2021/3/10,9,面罩通气的应用范围,预防呼吸衰竭,上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖，可术前适应，术后支持，避免呼衰发生,康复治疗,COPD等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等,治疗呼吸衰竭,COPD急性发作、危重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等,2021/3/10,10,面罩机械通气的发展趋势,早期应用,呼吸衰竭的一线治疗手段,走向社区和家庭,2021/3/10,11,无创正压通气呼吸衰竭治疗的标准方法之一,统一的建议：,美国胸科学会/欧洲呼吸学会/欧洲危重症医学会,美国胸科医师学会,美国呼吸治疗学会,WHO/NIH：COPD防治指南,2021/3/10,12,COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则,两段一点,陡直段容积显著减少,重症患者多小至300400ml,初始通气小VT或低压力、适当增快RR,控制高压,FRC下降后逐渐变深、变慢,FRC位置出现PEEPi,初始-阻塞为主：改善呼吸形式,稳定-陷闭为主：PEEP对抗,PEEPi的5085%，或46cmH2O,2021/3/10,13,心原性肺水肿的机械通气治疗,2021/3/10,14,心脏后负荷,左心室后负荷:左心室跨壁压心室内压心包内压(胸腔内压),正常心室内压血压,正常胸腔内压-5mmHg,正常左心室后负荷：血压表示,2021/3/10,15,机械通气的作用1,肺泡内压增加,胸腔和间质负压下降,肺水肿减轻,改善气体交换,2021/3/10,16,机械通气的作用2,胸腔负压适当下降,后负荷等值下降,如从胸腔负压从-15mmHg降至-5mmHg，后负荷下降10mmHg，而无需血压下降。,回心血流量和前负荷无明显影响,心输出量增加,血压改善,舒张期心室充盈量下降,冠脉供血改善,2021/3/10,17,机械通气的作用3,比强心剂和利尿剂作用快且安全,比扩血管药物安全,扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量,2021/3/10,18,重症哮喘的机械通气特点,两段一点,陡直段容积显著减少,重症患者小至300400ml以下,控制高压,FRC位置出现较高PEEPi,PEEP对抗作用有限,减慢呼吸频率,延长吸呼气时间比,降低潮气量,非常高的气道阻力和PEEPi,不容易完成同步,2021/3/10,19,器官移植患者的无创性通气,肺水肿,非常常见，容易忽视,肺炎,大叶性及小叶性,间质性,ARDS,相对较少,2021/3/10,20,面罩通气对一般手术患者的价值,术前预防,术后巩固和支持治疗,2021/3/10,21,神经肌肉疾病,神志不清或咳痰不畅者首选人工气道,部分患者可首选面罩,2021/3/10,22,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,共同治疗：减肥，避免加重上气道阻塞的因素,大部分首选CPAP或BiPAP机械通气,少部分选择手术治疗,2021/3/10,23,家庭机械通气,COPD患者最有效的措施,吸氧,家庭面罩通气,神经科患者,肺功能严重损害患者,心功能严重损害患者,2021/3/10,24,2021/3/10,25,必要性：,消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急,教育的内容：,讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。,3.病人的教育,2021/3/10,26,体 位,2021/3/10,27,4.试用和适应连接方法,试用多种连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等,吸氧状态下佩戴头带和连接器,调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）,让患者（或家属）试验紧急拆除的方法,（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）,2021/3/10,28,无创正压通气的连接方法,鼻罩,面罩,鼻囊管,唇封,接口器,2021/3/10,29,无创通气连接的艺术,为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件，直接决定无创通气的成功与否,细节决定成败！,2021/3/10,30,伟康Performance系列鼻面罩,Image3,Counter Deluxe,死腔较大，舒适性稍差,张口呼吸病人首选,死腔小，舒适性较高,张口呼吸病人需配合下颌带一起应用,2021/3/10,31,Comfort Lite,Corfort Curve,2021/3/10,32,头带、头帽,多次性头带,蓝帽,八角头带,一次性头带,2021/3/10,33,漏气接头,一次性漏气接头,Whisper Swivel II静音漏气接头,PEV平台漏气阀,2021/3/10,34,漏气接头的漏气量,漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加,ComfortClassic一体化漏气口漏气量与压力的关系,Whisper Swivel II漏气接口漏气量与压力的关系,2021/3/10,35,漏气接头的漏气量,漏气量大小,ComfortClassic和ComfortSelect上的一体化漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头,一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同,PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳,2021/3/10,36,头带、头帽松紧度调试参考漏气量,2021/3/10,37,墙壁氧流量与面罩氧浓度对应关系,氧气流量 2 4 6 8 10升 /分,面罩氧浓度 27% 34% 41% 50% 54%,2021/3/10,38,同步性能-（开放回路）,漏气补偿能力,操作使用简易性,5.无创通气对呼吸机的选择,2021/3/10,39,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式,T：时间控制模式,S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式,CPAP：持续气道正压通气模式,PC：压力控制模式,PAV：成比例辅助通气模式,2021/3/10,40,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式,病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间,相当于PSV+PEEP/CPAP,用于自主呼吸良好的病人,2021/3/10,41,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed时间控制模式,病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti,相当于PCV-C,主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人,即BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有创通气,2021/3/10,42,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed,自主呼吸与时间控制自动切换模式,当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式,自动切换点：后备通气频率对应的周期,如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式,相当于PSV+PEEP/PCV-C,使用最普遍，用于各种病人,2021/3/10,43,什么是PC模式?用于哪些病人?,Pressure Control压力控制模式,病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式,相当与PCV-A/C,主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人,仅BiPAP Synchrony有该模式,2021/3/10,44,AVAPS,Average Volume Assured Pressure Support,平均容量保证压力支持,AVAPS自动调节压力支持水平，以保证病人获得足够的潮气量,AVAPS可用于BiPAP Synchrony中除CPAP以外的所有模式：S，S/T，T，PC,2021/3/10,45,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure,持续气道正压通气,病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道,主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,2021/3/10,46,EspritTM,操作简单。全中文操作介面。,有创,无创序惯治疗一体化呼吸机。,独有的吸、呼气全自动触发(Auto-TrackTM )及Flow-Trak功能。,完善的监测、报警、呼吸力学、波形及环、趋势图。,维护简单（可进行系统自检，扩展自检；无需更换传感器）,2021/3/10,47,BiPAP Vision,唯一能用于ICU的无创通气呼吸机,最大持续压力40cmH2O，最大持续流速240LPM，最大漏气补偿60LPM,控氧模块，氧浓度21-100%精确可调,近心端压力监测和调节,液晶显示屏幕,显示压力、流速和容量波形,完善的病人监测数据,完善的报警内容,免费升级,2021/3/10,48,BiPAP Focus,操作简单,内置电池,2021/3/10,49,BiPAP Synchrony及Harmony,S/T 、S、T、PC 、CPAP 、AVAPS模式。,Vte, Ve, RR 和漏气量的监测,报警,2021/3/10,50,6.初使参数设置,2021/3/10,51,7.主要监测指标,主观反应,主要生命体征,（RR呼吸频率是否稳定，辅助呼吸肌是否减轻Bp,HR,P),呼吸生理指标（血氧饱合度，潮 气量，动脉血气等）,面罩情况（舒适度及漏气情况）,有无并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，呼吸道 分泌物潴留）,2021/3/10,52,8.疗效判断,经有效NPPV治疗，绝大多数患者应在1-2小时内主观症状及气体交换指标明显改善。轻中度二氧化碳潴留应在4-6小时好转。,正规NPPV治疗1-2小时后应全面评估患者的一般状况及动脉血气结果。,2021/3/10,53,应用无创通气临床应用的策略,积极的常规治疗,鼻/面罩通气,1-2小时后如无改善,(PaCO2 16%, pH7.30),PaO2 5.3 Kpa,气管插管和有创通气,常规脱机,面罩无创通气协助脱机,( Tobin M.J. 1996 ),2021/3/10,54,治疗的时间和疗程,尚未有明确的标准。,多数文献报导每次用3-6小时，每天1-3次。,也有报导夜间睡眠时应用。,急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可长期应用。,2021/3/10,55,9、无创呼吸机使用过程中常见问题的解决,2021/3/10,56,无创呼吸机使用中常见问题及处理,呼吸困难症状加重,同步不良,低氧血症改善不明显,CO2潴留改善不明显,2021/3/10,57,（一）呼吸困难症状加重的常见原因,1. 精神紧张、恐惧,2. EPAP盲目过高，影响血流动力学,3. 支持压力不足、连接错误,4. 可能存在未发现的禁忌症，,如未经引流的气胸,2021/3/10,58,呼吸困难症状加重的处理 加强病人辅导和训练 仔细查体排除禁忌证 适当调整呼吸机参数,2021/3/10,59,（二）同步不良的常见原因和处理,患者精神紧张,漏气过大,RR设置过快,机器故障,34,2021/3/10,60,（三）低氧血症改善不明显的常见原因, EPAP？, 氧源？氧流量或吸入氧浓度？, 分泌物？, 治疗时间？, 其它措施？,2021/3/10,61,低氧血症改善不明显的处理 适当提高EPAP水平，增大FRC 注意同 时提高 IPAP 提高吸入氧流量和浓度 延长治疗时间 调整其它治疗措施,2021/3/10,62,（四）CO2潴留改善不明显的常见原因,漏气量及死腔-重复呼吸过多,分泌物？,治疗时间？,2021/3/10,63,VAPaCO2曲线,VA,PaCO2,150,80,60,40,VA1,VA2,VA1= VA2,VA1:PaCO2 =70,VA2 :PaCO2 =20,2021/3/10,64,CO2潴留改善不明显的处理 增大PS 抵消PEEPi 适当增大漏气量：打开鼻罩的所有开口或 适当松动鼻罩， IPAP低于 15cmH2O时采用PEV排气阀 减少死腔 合理设置EPAP水平 痰液处理,2021/3/10,65,五、 常见的报警原因及处理 漏气：密闭不良、接头脱落 氧源不足 人机对抗 机器故障,2021/3/10,66,让世界呼吸的更轻松！,2021/3/10,67,