气管插管与气道管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,气管插管术与呼吸道的管理,1,气管插管术,2,一、正常呼吸功能的条件,通畅的气道,足够的驱动力,神经肌肉反应能力,完整的胸廓解剖结构,正常的肺实质,咳嗽、吞咽和防误吸能力,3,二、气管插管适应证,1.,呼吸心跳骤停。,2.,上气道梗阻。,3.,气道积痰或误吸需行气道冲洗者。,4.,通气功能与换气功能严重障碍者。,5.,非病理条件下：全麻,4,三、插管前准备,（一）思想准备：了解病人情况,1.,气道解剖评估：张口受限、下颌回缩、口咽狭小、上切牙明显突出、颈项短粗,2.,误吸危险性评估：意识障碍、饱胃、上消化道出血、咯血、肥胖、食道反流史,3.,药物过敏史,5,4.,心血管状态：心肌缺血、心肌梗死、高血压、动脉瘤,5.,神经系统状态：,ICP,升高、颅内动脉瘤及出血,6.,肌肉骨骼状态：颈和下颌固定或不稳，神经肌肉疾病如近期脊髓去神经损伤、挤压伤和烧伤,7.,凝血状态：特别是经鼻气管插管,6,（二）一般准备,1.,清理气道异物。,2.,放置胃管，排空胃内容物。,3.,开放静脉，进行心电监护。,4.,静脉或皮下注射阿托品,0.01,0.02mg/kg,，,并酌情给镇静剂。,7,（三）物品准备,1.,急救车备于床边（药品、器械）。,2.,麻醉喉镜、气管导管、气管导管连接管、牙垫、 导管芯、吸痰管、注射器、听诊器、胶带以及供给正压通气的复苏器及氧气等 。,8,9,（四）气管内导管应具备的优点：,不透过放射线、无毒，对呼吸道粘膜刺激性小，遇体温有一定顺应性，同时对咽后壁压力小，腔大，壁薄，内径均匀一致又不容易弯曲及阻塞。应有内径及长度标记。,橡胶管因腔小、,质硬，对喉部,刺激性大，已,停用。,10,套囊为低压高容量型，适于,5,8,岁以上的儿童。,小年龄患儿环状软骨解剖狭窄形成生理性套环，所以选用无套囊的导管。,11,（五）导管内径的选择：,早产儿,2.5mm,足月产儿,3.0mm,1,4,个月,3.5mm,4,个月,1,岁,4.0mm,12,2,岁以上患儿导管型号和长度（,cm,）,型号 ：年龄,/4 + 4,长度：年龄,/2 + 12,成年人可根据经验确定导管型号和长度（,cm,）,型号：男,7.5,女,7.0,长度：男,23,女,21,（声门至门齿距离,=,鼻尖至一侧耳垂的距离）,13,（六）喉镜选择： 镜片合适 灯泡足亮,14,四,.,气管插管的途径和方法,1.,经口：直视和盲插，单腔和双腔,2.,经鼻,3.,纤维喉镜,4.,喉罩（,LMA,）,5.,气道支持装置：口咽通气道、,鼻咽通气道,15,经口插管,：,优点：,1.,操作简单，可迅速完成，适用于急救复苏术和不能经鼻插管者。,2.,相对管腔大，吸痰容易。,缺点：,1.,导管活动度大，不易固定，容易脱管。,2.,容易摩擦损伤喉及气管。,3.,影响口腔护理。,4.,不易长期耐受。,16,经鼻插管：,优点：,1.,导管易固定，不易脱管。,2.,避免患儿咬合导管造成导管阻塞。,3.,不影响口腔护理。,缺点：,1.,操作复杂，不适合急救。,2.,易损伤鼻道及咽后壁，时间过久可损伤鼻中隔和鼻翼。,3.,鼻腔和鼻窦感染。,4.,管腔小，吸痰不方便。,17,五、经口插管操作步骤,1.,气管导管型号选择,2.,喉镜叶片的选择,18,3.,经口插管体位：,患者仰卧位，清除口腔内,假牙、血块及分泌物等异物后，,头部充分后仰，使口、咽、喉,轴线接近重叠。,19,4.,左手持喉镜，右手将患者上、下齿分开，叶片沿口腔右颊侧置入，将舌体推向左侧，可见悬雍垂。再继续进入，即可见到会厌，把喉镜向上提起（不得以牙齿当支点）并挑起会厌，充分暴露声门。,20,5.,右手持气管导管，对准声门，插入,2,3 cm,（气囊越过声门即可）。使管端位于气管隆突上面。如有管芯，立即拔出，有气囊的导管向导管气囊内注入,5,10ml,空气 。,气道正压：,20,30cmH2O,气管毛细血管灌注压：,28mmHg,21,6.,连接简易呼吸器，挤压呼吸器气囊，并双肺听诊，如有呼吸音并对称，立即退出喉镜，放入牙垫，用胶布将气管导管与牙垫固定，接呼吸器辅助或控制呼吸。,22,7.,当置入喉镜不能看到声带时，应：,吸引或用手清除呕吐物或异物,压迫甲状软骨或环状软骨,改用直型镜片或弯头喉镜,增加头部后仰,取出喉镜，球囊,-,面罩通气,23,24,25,26,27,气管插管的固定方法：,胶布固定法,绳带固定法,弹性固定带,支架固定法,导管固定器,28,六,.,如何判断准确插入器官,1.,直视下看到导管通过声门。,2.,通气时胸廓起伏。,3.,听诊有呼吸音。,4.,呛咳剧烈，按压胸廓导管有气流声。,5.,纤支镜下气管环或隆突,6.,呼出气,CO,2,监测,-,黄金指标,29,七,.,气管插管常见并发症及处理,1.,插管操作中：,口咽喉气管部损伤出血、牙损伤脱落、气管内异物吸入、导管误入食管、心血管反应。,2.,置管期间：,导管阻塞、导管压迫气管、气管吸引障碍、呼吸道炎症、肺不张、气管出血、气胸、脱管或移位。,3.,拔管时：,呼吸道损伤、误吸。,4.,拔管后：,声音嘶哑、喉水肿、声带运动障碍、气管狭窄等。,30,呼吸道的管理,31,一,.,气管插管后检查,1.,看：,面色、胸阔起伏,2.,听：,两侧肺部呼吸音,3.,查：,血气、胸片,32,二,.,气管插管的维护,1.,固定气管导管，记录插管外露长度，防止过深或过浅。,2.,气囊管理工作。,3.,口咽及导管内分泌物的吸引。,4.,口腔护理。,33,三,.,常见问题及防治,（,一）堵管,原因：,痰（脓、血）痂、导管扭曲、打折,表现：,气道压升高，病人烦躁不安，呼吸困难、,缺氧，,CO,2,潴留，听诊肺部呼吸音减低。,处理：,吸痰、换管。,34,（二）,脱管,原因：,躁动、咳嗽、机器管道牵拉、固定胶布不,牢、滑入食道。,表现：,气道压降低，病人烦躁不安，呼吸困难、缺,氧，,CO,2,潴留，听诊肺部呼吸音减低。若病人,自主呼吸恢复，生理指标可正常或接近正常。,处理：,重新插管或非计划拔管。,35,（三）呼吸道感染,原因：,气道粘膜损伤失去屏障作用、管道消毒不,彻底、医务人员无菌操作不严格。,表现：,气道分泌物增多，呼吸困难、缺氧和,/,或,CO2,潴,留，听诊肺部罗音。胸片示肺纹理增粗。,处理：,严格规范操作与管理，据痰培养用抗生素。,36,预防：,吸入气的净化,1.,监护室内净化：层流装置、空气净化装置、紫外线消毒。,2.,医护人员卫生。,3.,呼吸机消毒。,4.,无菌操作。,5.,其他医疗器械消毒。,37,（四）肺不张,原因：,吸痰不彻底，分泌物阻塞，气管插入,过深到右支气管。,表现：,双侧呼吸运动不对称，缺氧和,/,或,CO2,潴留，,胸片提示肺萎陷、导管过深。,处理：,调整导管深度，过度通气，湿化气道，翻身,拍背吸痰。,38,四,.,拔管及拔管后处理,1.,拔管指征：,自主呼吸恢复、有足够的通气量、分泌物明显减少、循环功能神经系统功能稳定、营养状况改善、血气正常。,2.,拔管前准备：,保持静脉开放、吸出胃内容物、半小时前给激素、充分吸出分泌物、准备好再插管用具、拔管后立即吸氧。,39,3.,拔管后对患儿的护理：,湿化或雾化给氧。 如缺氧严重给鼻塞,CPAP,吸氧。,监测生命体征,24,小时。,禁食,8,24,小时，或鼻饲。,复查血气。,40,谢谢,!,41,