无创正压通气临床

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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无创正压通气临床应用,昆明市第三人民医院,相关术语,无创通气,无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV或NIPPV),BiPAP是注册的术语,其实质是压力支持(PSV)或压力控制(PCV)+呼气末正压(PEEP)。,概 述,气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。,NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道。,NPPV的临床应用是近十余年机械通气领域的重要进步之一,随着NPPV技术的进步和临床研究的进展,形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代,提高了呼吸衰竭救治的成功率。,NPPV的应用指征和禁忌证,NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑:(1)总体应用指征;(2)在不同疾病中的应用;(3)在临床实践中动态决策NPPV的使用。,一、NPPV的总体应用指征和临床切入点,1疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。,2有需要辅助通气的指标:(1)中至重度的呼吸困难,表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率24次/min,充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min);动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动;(2)血气异常pH值7.35,PaCO245mmHg(1mmHg=0.133kPa),或氧合指数200mmHg(氧合指数:动脉血氧分压/吸入氧浓度。,3排除有应用NPPV的禁忌证。,NPPV的临床切入点,图1 无创正压通气的临床切入点(粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠),推荐意见:NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭,没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者,用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。,二、NPPV在不同疾病中的应用,(一)AECOPD,NPPV是AECOPD的常规治疗手段A级。对存在NPPV应用指征、而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者,早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气,降低气管插管的使用率和病死率,缩短住院或住ICU的时间A级。,对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者,NPPV治疗的成功率相对较低,可以在严密观察的前提下短时间(12h)试用,有改善者继续应用,无改善及时改为有创通气。,对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者,不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时,在一对一密切监护的条件下,将NPPV作为一种替代治疗的措施C级。,(二)稳定期COPD,稳定期COPD患者应用NPPV的指征如下:(1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状;(2)气体交换异常:PaCO255mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为5055mmHg,伴有夜间SaO288%的累计时间占监测时间的10%以上;(3)对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价,如果依从性好(4h/d)且治疗有效继续应用。,(三)心源性肺水肿,NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状,改善心功能,降低气管插管率和病死率A级。,首选CPAP,而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO245mmHg的患者。,目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险,但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。,(四)免疫功能受损合并呼吸衰竭,对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者,建议早期首先试用NPPV,可以减少气管插管的使用和病死率A级。,因为此类患者总病死率较高,建议在ICU密切监护条件下使用。,(五)支气管哮喘急性严重发作,常规药物治疗的基础上,机械通气是挽救患者生命的重要措施 。,NPPV可以改善气促症状,改善FEV1,降低住院率。,NPPV可降低危重哮喘患者的住院率和改善肺功能。,(六)NPPV辅助撤机,NPPV辅助撤机策略的应用指征:(1)患者在急性发作前生活基本可以自理;(2)感染是呼吸衰竭的原因;(3)经过治疗后肺部感染得到有效控制;(4)全身的一般状态比较好,意识清楚;(5)痰液不多和气道清除能力较好;(6)需要的通气参数:吸入氧浓度40%,压力支持12cmH2O,同步间歇指令通气(SIMV)频率12次/min。,(七)辅助纤维支气管镜检查,对于有呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症的患者,NPPV辅助纤维支气管镜检查操作过程,可以改善低氧血症和降低气管插管风险B级,但应做好紧急气管插管的准备。,(八)ALI/ARDS,对符合以下条件者可试行治疗:(1)患者清醒合作,病情相对稳定;(2)无痰或痰液清除能力好;(3)无多器官功能衰竭;(4)简明急性生理学评分(SAPS)34;(5)NPPV治疗12h后PaO2/FiO2175mmHg;(6)基础疾病容易控制和可逆(如手术后,创伤等)。,(八)ALI/ARDS,推荐意见:不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS,但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗C级。如NPPV治疗12h后低氧血症不能改善或全身情况恶化,应及时气管插管有创通气。,三、在临床实践中动态决策NPPV的使用,动态决策应用NPPV和有创通气策略图,三、在临床实践中动态决策NPPV的使用,推荐意见:对于没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者,可采用“试验治疗-观察反应”的策略D级,治疗观察12h后,根据治疗后的反应来决定是否继续应用NPPV可改为有创通气。,四、禁忌证,1心跳或呼吸停止2自主呼吸微弱、昏迷3误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差4合并其他器官功能衰竭(血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常,消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等)a 5未引流的气胸a 6颈部和面部创伤、烧伤及畸形,注:a属于相对禁忌证,在此类患者中,需要特别认真权衡NPPV的利弊后,再决策是否应用NPPV;,四、禁忌证,7近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术a 8上呼吸道梗阻9明显不合作或极度紧张a 10严重低氧血症(PaO245mmHg)、严重酸中毒(pH值7.20)a 11严重感染a 12气道分泌物或排痰障碍a,注:a属于相对禁忌证,在此类患者中,需要特别认真权衡NPPV的利弊后,再决策是否应用NPPV;,NPPV的实施及相关问题,1患者的评估:适应证和禁忌证2选择治疗场所和监护的强度3患者的教育4患者的体位:常用半卧位(3045度)5选择和试佩戴合适的连接器6选择呼吸机7开动呼吸机、参数的初始化和连接患者8逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过程)9密切的监护(漏气、咳痰等)10治疗14h后评估疗效11决定治疗的时间和疗程12监控和防治并发症和不良反应13辅助治疗(湿化,雾化等),一、NPPV的基本操作程序,(一)患者的教育,(二)连接方法的选择,(三)通气参数的初始化和适应性调节,(四),密切监测,(五)疗效判断,(六)NPPV的治疗时间和撤除,一、NPPV的基本操作程序,二、通气模式选择和常用的通气参数设置,对于型呼吸衰竭,目前最常用的模式是BiPAP;而对于型呼吸衰竭,CPAP和BiPAP均有较多的应用。,英国胸科学会的指南中建议首先尝试CPAP,如效果不理想则改为BiPAP。,二、通气模式选择和常用的通气参数设置,关于通气参数的设定,目前通常采用“患者可以耐受的最高吸气压法”。也就是说,CPAP的压力或NPPV的吸气压力从低压开始,在2030min内逐渐增加压力,根据患者的感觉能够耐受的最高压力。,在治疗AECOPD的报道中,平均的吸气压力为1718cmH2O。,二、通气模式选择和常用的通气参数设置,NPPV常用的通气参数的参考值,参数常用值潮气量 612ml/kg呼吸频率 1630次/min吸气流量 自动调节或递减型,峰值:4060L/min(排除漏气 量后)吸气时间 0.81.2s吸气压力 1025cmH2O呼气末正压(PEEP) 依患者情况而定(常用: 45cmH2O, 型呼吸衰竭时需要增加)持续气道内正压(CPAP) 610cmH2O推荐意见:目前最常用的模式是BiPAP,型呼吸衰竭可首选CPAPD级。一些新的通气模式在NPPV中的地位有待进一步探讨。吸气压力的调节主要根据患者的耐受性逐渐从低向高调节D级。,三、常见不良反应与防治,1口咽干燥,2罩压迫和鼻梁皮肤损伤,3胃胀气,4误吸,5排痰障碍,6漏气,7不耐受,8恐惧(幽闭症),9睡眠性上气道阻塞,
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