新生儿溶血病的治疗

2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新生儿溶血病的治疗,2020/11/3,1,产前治疗,：,减轻病情，治疗贫血,。,血浆置换,药物治疗,宫内输血,提前分娩,2020/11/3,2,孕妇的血浆置换,孕妇血中不规则抗体效价过高时应考虑血浆置换。,可保存胎儿直到可以作宫内输血时；,作为宫内输血的辅助手段（妊娠末,3,月）。,血浆置换并不能显著降低血清中抗体的量，常常只能阻止抗体量的增加。,2020/11/3,3,药物治疗,静注丙球：输注丙种球蛋白（,0.5,1g/Kg,治疗,5,天，隔,5,天为一个疗程）,封闭巨噬细胞,Fc,受体,抑制补体的激活,减少胎儿对有害,IgG,的吸收,促进内源性,IgG,的清除，下调,IgG,的产生,2020/11/3,4,药物治疗,鲁米那：孕妇在预产期前,1-2,周口服鲁米那,90mg/d,以诱导胎儿肝酶产生。,中药：茵陈冲剂,2020/11/3,5,宫内输血,纠正贫血,:,血红蛋白,2,，提示胎肺已成熟，可考虑提前分娩。,一般提早至,32,34,周分娩,分娩后一般需新生儿换血,2020/11/3,8,产后新生儿的治疗,光疗,药物,换血,输血,2020/11/3,9,新生儿光疗,原理：,胆红素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶性的胆红素氧化成为一种水溶性的产物（光氧化胆红素，即双吡咯），能从胆汁或尿液排出体外。,胆红素的吸收光带是,400,500,毫微米，尤其是在,420,440,毫微米波长时光分解作用最强，兰色荧光波长主峰在,425,475,毫微米之间，故多采用兰色荧光灯进行治疗。近年来，有报告绿光退黄效果胜于兰光者。,2020/11/3,10,新生儿光疗,指征：,总胆红素,205mol/L,（,12mg/dL,）,已明确为新生儿溶血病，尤其是,Rh,溶血病，一旦出现黄疸，即可光疗。,换血准备期间及换血前后均应进行光疗。,2020/11/3,11,光疗的方法,方法：,兰光箱光源距裸体婴儿体表,50 cm,，两眼及外生殖器用黑罩或黑布遮盖。光照时间可连续照射,24,72,小时。,2020/11/3,12,2020/11/3,13,2020/11/3,14,光疗注意事项,注意事项：,当血清结合胆红素,64.8mol/L (4mg/dl),、转氨酶及碱性磷酸酶升高时，光疗后胆绿素蓄积，可使皮肤呈青铜色，即青铜症。故以结合胆红素增高为主或肝功能有损害的病儿不宜作光疗。,2020/11/3,15,新生儿药物治疗,静注丙球：,0.5-1g/kg,静脉注射，每日一次，共,1-2,次。,静注白蛋白：剂量,1g/kg,，每日,1-2,次,对贫血、心衰的病人禁用,皮质激素：地塞米松,0.3-0.5mg/kg.d,静脉或强的松,1-2mg/kg.d,口服 。,2020/11/3,16,新生儿药物治疗,口服葡萄糖：以增加糖原，促进葡萄糖醛酸形成,鲁米那：,5mg/kg.d,口服，但起效慢，不能阻止胆红素的快速上升，在溶血病时意义不大。,2020/11/3,17,新生儿换血,目的：,移除抗体,移除致敏红细胞，减少溶血,换出大量胆红素，预防核黄疸,纠正贫血,2020/11/3,18,新生儿换血指症,出生时脐血,Hb12mg/dl,伴水肿，肝脾肿大，充血性心力衰竭等。,血清胆红素增加到需要换血水平：,脐血,3.5-4.0mg/dl,生后,4,小时,8-9mg/dl,生后,24,小时,16mg/dl,生后,48,小时,20mg/dl,任何时间,20mg/dl,2020/11/3,19,新生儿换血指症,不论血清胆红素浓度高低，早期有核黄疸症状者，如肌张力减低、嗜睡、吸允反射减弱者。,早产及前一胎病情严重者，需适当放宽指征。,生后一周以上，无核黄疸症状者，血清胆红素即使达,25mg/dl,，也可暂不换血。,2020/11/3,20,换血中的血型选择,ABO-HDN,：,O,型,RBC,与,AB,型血浆,单纯,Rh-HDN,：,ABO,型同婴儿，,Rh,血型同母亲。或,Rh,血型同母亲,O,型红细胞，加,AB,型血浆。,Rh,合并,ABO-HDN,：,Rh,血型同母亲,O,型红细胞，加,AB,型血浆。,2020/11/3,21,换血时母亲血的使用,无法找到合适的血液时，可以考虑用母亲的血换血，但使用母亲的血液之前，必须进行必要的处理：去除血浆（避免将更多的抗体带入患儿体内）；辐照白细胞，避免输血相关性移植物抗宿主病的发生。,2020/11/3,22,新生儿换血治疗对血液的要求,选用新鲜的红细胞,：,为了使红细胞立即有供氧能力，一般选用,5,天以内的新鲜红细胞，亦可选用采血后立即冰冻的去甘油冰冻红细胞，以确保最大的红细胞,2,，,3,二磷酸甘油酸,（,2,3-DPG,）水平，减少无活力的红细胞释放出额外的胆红素和能导致心率不齐的钾离子,2020/11/3,23,新生儿换血治疗对血液的要求,换血用的其它血液成分,：,可在红细胞中加入血浆或,5,白蛋白，红细胞,压积应维持在,55,左右。换血时，血小板和凝血因,子并不是关键成分；但早产儿可能发生散布性血管,内凝固，包括血小板和凝血因子减少，特别是纤维,蛋白原减少引起的出血。在这种情况下，有必要输,注新鲜冰冻血浆和,/,或血小板。,2020/11/3,24,对血液的其它要求,输入血的红细胞压积应,50%,，减少婴儿心脏负担和贫血,抗凝剂：每,100ml,血加肝素,3-4mg,换血结束时，应用半量肝素的鱼精蛋白中和。,CMV,（可以考虑）,照光（可以考虑）,2020/11/3,25,换血的量,换血量：二倍小儿血容量，一般可按,130,200ml,kg,，换血后余留的原血液百分比可由以下公式计算：,剩余原血百分比,（,1 -,一次注射的血量婴儿血量）,N*,*,N,为注射的次数,能换出,60%,的胆红素，,85%,所致敏的红细胞。,2020/11/3,26,新生儿换血方法,换血前准备：,光疗；,换血前,1,小时应用白蛋白,1g/kg,静脉输入（亦可血浆替代）；,肌注苯巴比妥钠,10-15mg/kg,并口服水合氯醛,1.5ml,；,术前抽出胃内容物，以防呕吐。,2020/11/3,27,新生儿换血方法,脐静脉插管：,脐静脉位于横断面周边部，导管插入方向稍偏右上方约,30,度，插入深度约进入脐轮,5-6cm,。,或局麻下，沿脐轮上方,0.8-1cm,处做,1.5cm,长之半圆型切口，找到脐带延续部分（一般位于正中线稍偏右）宽约,0.5cm,切开静脉即可插管，插入深度,4-5cm,，（塑料管用肝素生理盐水冲洗后插入）。,2020/11/3,28,新生儿换血方法,测静脉压：,插入导管见回血后立即测静脉压，以后每换,100ml,血监测一次。,如静脉压超过,8cmHg,，宜多抽少注，以降低静脉压。,如静脉压低时，可少抽多注。,2020/11/3,29,新生儿换血方法,换血量：,换血量以,150-180ml/kg,计算，为婴儿全血量的二倍，总量为,400-600ml,。,严重心力衰竭或有明显贫血者，可用浓缩血。（如：,500ml,枸橼酸血可倾去上面,150ml,血浆）,开始每次抽出和注入量为,10-20ml,。,2020/11/3,30,新生儿换血方法,换血速度：,约抽,20ml/2,分钟，注入血量比抽出要少,5-10ml,。当达,20ml,时，如静脉压不高，即可进行等量换血。总出入量差约,30-70ml,，一般在,2,小时内完成。换血完毕，用盐水冲净插管内的血，缓慢注入鱼精蛋白，结扎静脉,。,2020/11/3,31,新生儿换血方法,检测指标：,换血前后取血测全套血常规。换血时第一管及末一管血送检胆红素及其他电解质。,换血后：,立即做光疗，一般连续照光,24-48,小时。,2020/11/3,32,新生儿换血后的输血,换血后，重症溶血常发生严重贫血，应注意复查红细胞和血红蛋白，若血红蛋白, 70g/L,，可小量输血。轻度贫血可口服铁剂治疗。,换血后,2,个月患儿体内仍有可能残存致溶血的抗体，注意选择配合型血液。,2020/11/3,33,换血疗法中新生儿的配血,Rh,系统,HDN,患儿所具有的抗体都来自母亲，而且抗体含量总是低于母亲血清中的量，而且大部分抗体被吸附在患儿红细胞上；,因此，当母婴的,ABO,血型配合时，采用母亲血清作主侧配血试验；,当母、婴的,ABO,不配合，,应以患儿的红细胞放散液,代替血清作主侧配血。,当患儿红细胞的直接抗球蛋白试验为阳性时，次侧配血试验阳性不作为配血禁忌考虑，只求主侧配合即可。,2020/11/3,34,血型,患儿和母亲均为,O,型,RHD,阴性,母亲,RH,分型为,dce/dce,患儿分型,RH,为,dCe/dce,。直抗强阳性,患儿红细胞抗,-D,、抗,-C,、抗,-E,检测结果开始为阳性,经磷酸氯喹处理后呈阴性,该如何进行换血治疗？,病例分析,2020/11/3,35,患儿出生第,4,天和第,9,天分别进行换血和输血治疗；,第,1,次换血治疗时，给患儿使用,2,单位分型为,dcE,dce,的全血治疗,(,当时血库无,dce,dce,新鲜全血）；,做交叉配血时主侧盐水介质为阴性，聚凝胺和抗人球介质中均为强凝集。,出生后第,9,天用,dce,dce,为患儿进行输血治疗，此时患儿直抗弱阳性，仍存在少量抗体。做交叉配血时主侧在盐水，聚凝胺和抗人球中介质均呈阴性。,2020/11/3,36,第,1,次换血后，息儿病情稍稳定，,Hb(,血红蛋白,),从,90 g,L,上升至,110 g,L,，总胆红素从,344,0 gmol,L,降,234,3mol,L,，直接胆红素从,35,0mol,L,降至,8,1umol,L(,干片法,),，病情基本平稳，继续照光治疗。之后几天，患儿,Hb,一直维持在,110 g,L,左右，但是胆红素水平继续上升。出生后第,9,天进行输血治疗，此时患儿直抗弱阳性，仍存在少量抗体。总胆红素和直接胆红素再次下降。患儿病情稳定，并开始好转,。,2020/11/3,37,2020/11/3,38,病例分析,病例资料,女，,31,岁。孕,3,产,1,第,1,胎足月顺产,1,女婴,第,2,胎孕,8,个月时因胎儿严重水肿致胎死宫内,现孕,22,周,要求保胎治疗而入院。,ABO,血型,B,型,Rh,血型,ccdee,型,血浆,IgG,抗,-D,效价,1,：,256,既往无输血史,入院后监测胎心音正常,为减轻孕妇血浆高效价抗,-D,对胎儿可能造成的损害,行,血浆去除,治疗,每周,1,次,每次,600mL,检测抗,-D,效价,1,：,64,128,同时加强营养支持,B,超监测胎儿的发育情况。,2020/11/3,39,于孕满,34,周时备好,O,型,Rh(D),阴性悬浮红细胞,2,个单位和,AB,型新鲜冰冻血浆,200mL,行剖宫产术,产出一男婴,时体重,2.05kg,轻度水肿,心率,132/min,皮肤苍白,Apgar,评分为,10,分。,脐血免疫血液学检查,:ABO,血型,B,型,Rh,血型,CcDee,型,红细胞直接抗球蛋白试验,(DAT),阳性,血浆,IgG,抗,-D,效价为,16,红细胞放散液抗,-D,效价为,64,。出生,30min,检测结果显示,:,红细胞,2.0510,12,/L,血红蛋白,85g/L,总胆红素,122.4mol/L,。,2020/11/3,40,给予持续,蓝光照射,静脉,滴注丙种球蛋白,0.9g/kg,白蛋白,1.0g/kg,0.595mol/L,碳酸氢钠,3.0mL/kg;,出生后,3h,检测结果,:,红细胞,1.6010,12,/L,血红蛋白,66g/L,总胆红素,18511mol/L,。立即进行,换血治疗,换血持续,3h,。,换血后检测结果,:,红细胞,5.6310,12,/L,血红蛋白,183g/L,总胆红素,146.8mol/L,DAT,弱阳性,(,镜下呈混合凝集,),血浆,IgG,抗,-D,效价,4,红细胞放散液抗,-D,效价,16,。,2020/11/3,41,继续给予蓝光照射及静脉滴注丙种球蛋白、白蛋白等治疗,换血后,3d,内患儿总胆红素仍有所升高,至出生后,72h,最高达,213.5mol/L,此后逐渐下降。,患儿换血后无嗜睡、发热尖叫、抽搐等症状,于生后,36h,开始正常经口喂养,生后,10d,测总胆红素,101.8mol/L,查体各项指标无异常,新生儿行为神经测定,(NBNA)39,分,经过临床综合治疗,痊愈出院。,2020/11/3,42,思考,以上病例中，对,HDN,采取了哪些预防和治疗措施？,为什么病例选择了血浆去除而不是血浆置换？,2020/11/3,43,病例介绍,患女，,39,岁，孕,4,产,1,停经,23,周，自觉胎动减弱为主诉,入院，,A,型,Rh D,抗原阴性。此次入院前曾应用中药,(,茵陈，大黄甘草等,),治疗，并于孕,20,周开始十日疗法,(,葡萄糖，,VitC,静注，每日吸氧,),，抗,D,效价,256,。患者曾于,17,岁时困贫血输,A,型血,200ml,。并于,1983,年第一次顺产一足月女婴，,15d,后婴儿死亡。产后患者输,A,型血,200ml,，有意识不清，寒战，发热血红蛋白尿等严重输血反应，患者血型为,A,型，,ccdee,，当时结合病史和化验确诊为,Rh,血型不合新生儿溶血病；,1985,年第二次妊娠，于,24,周出现胎儿腹水，行血浆置换,(PE),两次，每次换出血浆,500ml,，置换液为新鲜冰冻血浆，胎儿于,32,周死亡；,1989,年有短暂孕史。,2020/11/3,44,2,1,血浆置换,入院后于孕,23,周，孕,23,周,+4,，孕,24,周行,3,次膜式血浆置换，每次换出血浆,2000ml,，置换血浆为,A,型新鲜冰冻血浆在第三次置换末应用了,600mIA,型,Rh,阴性血浆。为减少,Rh,阳性血浆内残余的红细胞抗原对机体的刺激。所有血浆均经二次离心并冰冻保存。患者于第一次置换过程中出现全身荨麻疹和皮肤痒。并有自觉呼吸困难经静脉侧臂输人,10mg,地塞米松后缓解。,2020/11/3,45,第二次置换时，置换前输入,20mg,地塞米松，无过敏现象出现。第三次,PE,后,1,天患者抗体效价降为,32,，鉴于抗体效价已有效控制，故决定于,25,周开始每周置换一次，但在,25,周准备置换前,2,天测抗体效价反跳为,2048,，继续以前方法不能控制抗体上升，且自,25,周开始,B,超发现发生胎儿腹水。结合患者在血浆置换过程中出现较严重的过敏反应。再进行异体血浆置换已不能保证母儿平安，故决定实行,自体血浆体外吸收后回输,和,静脉注射免疫球蛋白方法,以控制抗体效价。,2020/11/3,46,分析其抗体效价反跳可能与以下因素有关,胎儿Rh阳性红细胞持续入血可能是开始治疗后抗体效价仍然上升的原因之一。,置换液中残留红细胞污染。,抗体合成反跳：一些自身免疫性疾病，如SLE、重症肌无力的病人进行PE时也存在抗体反跳的现象。,2020/11/3,47,2,2,自体血浆体外吸收,将孕妇经膜式血浆置换机换出液收集在,2000ml,装无菌袋中，每袋收集血浆,l000ml,，每次换出血浆量见表,1,。,血浆内加入等量,ABO,同型,Rh,阳性压积红细胞，热合后放入外包袋内。, 将血袋放于,37,水浴箱内孵育，每,15min,轻摇混匀。,2h,后取出血袋，在超净台内分入,400ml,装无菌血袋内，,3600r,min,，离心,10min,。,2020/11/3,48,将血浆分入,2000ml,无菌袋中留样品测游离血红蛋白、,pH,值、细菌培养、并测抗体效价。符合输注条件，放入一,80,冰箱内冰冻贮存下次置换时回输，置换程序见表,1,。每次置换末静脉注白蛋白,50g,、球蛋白,10g,。换出的血浆体外吸收后各成分变化见表,2,。,2020/11/3,49,2020/11/3,50,应用自体血浆有以下益处：,回输的是自体血浆，避免了过敏反应的发生；,大大降低了输血传播疾病的发病率。,由于抗D抗体只占体内免疫球蛋白极少部分吸收后抗体基本清除而血浆中的免疫球蛋白量几乎无变化 避免血液中免疫球蛋白的过分下降,避免了阳性红细胞的刺激。,2020/11/3,51,2,3,用此方法共对患者进行血浆置换,4,次，每周,2,次。并于孕,27W,和,28W,在,B,超引导下行经脐静脉宫内输血，,2,次分别输入,35ml,、,15ml Rh(,一,)O,型,RBC,。患者于孕,28W,自觉胎动停止，胎心监护显示胎心停跳，胎儿死亡。,2020/11/3,52,病例分析,病例报告,患者,33,岁，孕,5,产,l,，宫内妊娠,l8,周；平时月经规则，末次月经,1998,年,8,月,3,日，预产期,1999,年,5,月,10,日。停经,4,周有早孕反应，尿妊娠免疫试验,(+),，孕,l6,周始自觉胎动。孕,8,周检查,IgG,抗,A,抗体效价为,1,：,512,，给予茵陈汤治疗。孕,l3,周,IgG,抗,A,抗体效价为,1,：,256,，孕,l6,周及,l7,周均为,1,：,512,。在我院行,B,超下羊膜腔穿刺术，术中发现羊水金黄色，羊水胆红素升高，拟诊为母儿血型不台，,ABO,溶血待查。,2020/11/3,53,婚育史：,结婚,8,年，分别于,1990,年、,1992,年、,1994,年，因孕,8,个月、,5,个月、,5,个月,B,超发现胎儿水肿而引产，,1996,年人工流产,1,次。身体检查：一般情况好，全身皮肤及巩膜无黄染，无水肿、瘀癍、出血点等。全身浅表淋巴结无肿大，心肺无异常。腹部稍膨隆，肝脾肋下未扪及，双肾区无扣击痛，移动性浊音,(,一,),。产科检查：腹围,81 m,，宫高,15 m,，胎方位不清，胎 音,148,次，骨盆外测量各径线在正常范围。,2020/11/3,54,实验室检查：,血及尿常规、生化及肝功髂检查、夫妇双方地中海贫血检查无异常。女方为,O,型血，男方为,A,型血，,RhD,均阳性，,IgG,抗,A,抗体效价为,1,：,2048,。羊水检查胎儿血型为,A,型，羊水,IgG,抗,A,抗体效价为,1,：,256,，羊水总胆红素为,1,026umol/L,。,入院后给予吸氧，服茵陈汤、维生素、叶酸、强的松等治疗，行血浆置换共,10,次，并分别在孕,27,周 及,30,周行宫内输血,2020/11/3,55,具体操作：,(1)B,超估计胎儿体重。,(2),洗涤红细胞的制备,(3),脐带穿刺：在,B,超下用,22,号穿刺针行脐带穿刺，抽出脐血约,lml,，检测血常规及血型，同时停留穿刺针。,2020/11/3,56,(4),宫内输血：,在,B,超监测下经原停留的穿刺针，按,0,020,03 me,kg,注入肌松剂, ,万可松,(Il,。,m1|oII),，记录胎动捎失的时间 按,I,2 ml,min,的速度输入备好的浓缩洗涤红细胞，输入总,量,20 ml,kg,。,输血过程中,B,超密切橙测胎儿情况，并定期回抽脐血，以确定穿刺针是否停留在脐带中，同时记录术前、术中、术后的胎心率。术后记录自觉有胎动的时问，胎动恢复后行胎儿监护，并定期行,B,超、胎儿监护、胎儿心电图、胎儿脐血血流图等检查，均未发现异常。,2020/11/3,57,1999,年,4,月,6,日孕,35,周十,1,在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，娩出一活女婴，,A,评分为,1O,分，,5rain,为,1O,分，体重,2 5O0g,，身长,46cm,，新生儿分娩后抽脐血检查血型、血常规、胆红紊及血清学,3,项试验，均支持,ABO,溶血诊断。输血前和出生后脐血血红蛋白为,85,、,121,、,131 g/L,，红细胞压积分别为,0,25,、,0,37,、,0,34,，红细胞为,2,56 x l0,12,、,3,9610,12,、,4,49 x l0,12,L,。胎儿出生后与宫内输血前比较，血红蛋白及红细胞压积差异有显著性,(P0,o5),，胎儿贫血得到明显改善。新生儿转儿科行换血治疗,1,次，以后检测血胆红素无升高，未出现黄染，一般情况好，于生后,11 d,出院。,2020/11/3,58,病例分析,患儿，男，出生后,10 h,，足月经阴道分娩。系第二胎,(,第,一胎于,2,年前流产,),。产后即发现全身皮肤黄染，呈进行性,加重，伴呻吟、气促,10 h,从外院转入我院。体查：贫血貌、肝于右肋下,3 cm,，质软，边缘光滑。脾于左肋下,4,5 cm,，扪及，质中等，边缘光滑。颜面浮肿。,实验室检查：,Hb 74 g,L,，总胆红素,414umoL,L,，直接胆红素,23,8 umoL,L,，考虑新生儿溶血病。即予丙球、白蛋白、蓝光照射等方法治疗。速查直接抗球蛋白试验、抗体释放试验、游离抗体试验溶血三项试验、配血、拟换血。,2020/11/3,59,1,患儿血型血清学检测：,ABO,血型：,O,型，直接抗球蛋白,(coombs),试验强阳性,(4+),。方法均为微柱凝胶法，血型卡及配血卡均由达亚美公司提供。,Rh,血型：,CCDee,；抗体释放试验阳性，游离抗体试验阳性,(,表,1),。表,1,示患儿血清、红细胞释放液与所有谱细胞均凝集，而两者均与第,2,号谱细胞反应相对最弱。均用盐水介质及抗球蛋白试验法。,2020/11/3,60,2020/11/3,61,2,患儿母亲血型血清学检测：,ABO,血型,B,型；,Rh,血型为,-D-,；直接,coombs,试验阴性；抗体筛检及特异性鉴定,(,表,1),，与所有谱细胞均凝集，与第,2,号谱细胞反应相对最弱，与自身细胞不反应。,2020/11/3,62,3,患儿部分家系血型调查：父亲,O,，,CCDee,；舅舅,B,，,CCDee,；外公,B,，,CCDee,2020/11/3,63,新生儿溶血症的预防,Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿,后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以,中和进入母血的Rh抗原。,临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在,流产或分娩RhD阳性胎儿后，72小时内肌注,抗D球蛋白300,g。,2020/11/3,64,