腰椎间盘突出症的中医电针治疗技术

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,电针治疗腰椎间盘突出症及其他,1,疼痛是与生俱来的，在人类的历史长河中，疼痛始终伴随着岁月，有时疼痛甚至是比死亡更为令人恐惧的事情，是“不死的癌症”。,关于疼痛：,2,我国公众疼痛现状,颈肩腰背痛、急性扭伤拉伤、骨关节炎,是公众主要疼痛发作类型,近,50%,的人,在过去一年,疼痛,发作频繁,“,国人疼痛大调查,”,数据显示,32%,19%,49%,13%,28%,60%,3,疼痛严重影响生活质量,由于患疼痛病人常伴有一系列的社会、家庭、心理和人格行为等问题，所以,生活质量严重降低,睡眠障碍,家务受限,社会活动受限,换工作,情绪影响,失业,CHRONIC PAIN 2,4,VAS,评分标尺,5,疼痛程度的评估,视觉模拟评分法（,VAS)：VAS,是目前临床上最常用的疼痛程度的定量方法。,在一张纸上画一条10长的直线，两端分别标明,“,0,”,和,“,10,”,的字样。,“,0,”,代表,无痛，,“,10,”,代表最剧烈的疼痛。让病人根据自己所感受的疼痛程度，在直线上标,出相应位置，然后用尺量出起点至句号点的距离长度（以表示），即为评分值。,评分越高，表示疼痛程度越重。,语言描述评分法(,VRS)：,病人描述自身感受的疼痛状态，一般将疼痛分为四级：,无痛；轻微疼痛；中度疼痛；剧烈疼痛。每级1分，如为,“,剧烈疼痛,“,，其评分为4分。此方法很简单，病人容易理解，但不够精确。,6,关于,腰椎间盘突出症,7,腰椎间盘突出症为腰腿痛最常见的原因之一,是因腰椎间盘的纤维环退变破裂,髓核组织突出,刺激或压迫硬膜囊和神经根,引起腰腿痛和神经功能障碍。,8,腰突症的流行病学,高,患病率：,18.5%,高,复发率：,20%,高,贡献年龄段：,30-60,岁,9,病因,腰椎间盘突出症的病因比较复杂。目前一般认为，椎间盘突出主要是在,退变,的基础上，受到相应的损伤所致。,1,）积累性劳损,2,）外伤,3,）理化因素,10,在日常生活和劳动中，以腰部的负重最大，活动最多，支持着人体上半部的重量，起协调和缓冲作用，特别是腰,4,腰,5,之间及腰,5,骶,1,之间椎间盘所承受的压力更大，损伤机会也就较多，所以在临床上腰,4,腰,5,、腰,5,骶,1,之间的椎间盘髓核突出症比较多见。,90%,以上的腰间盘突出发生在,L4,5,和,L5,S1,。,11,髓核,纤维环,椎间盘 ：,1,、软骨终板,2,、纤维环,3,、髓核,髓核,软骨终板,纤维环,后纵韧带,前纵韧带,棘间韧带,12,影像学分类：,膨隆,膨出,突出,脱垂,13,腰间盘突出症的分型,1,膨出型（,Bulging,）,为生理退变，其纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄，椎节不稳，关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。,2,突出型（,Protrusion,）,为髓核突入纤维环内但后纵韧带未破裂，表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。由于破裂的纤维环愈合能力较差，复发率高。,3,脱出型（,Extrusion,）,纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状和体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差。,4,游离型（,Sequestration,）,突出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变间盘的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征。,14,常见的突出方位,1),后外侧突出；是指髓核或纤维环在椎间盘后外角最薄弱处突出，刺激或压迫位于其后方的神经根，产生典型的腰痛、坐骨神经痛及一系列体征。此型是临床上最多见的类型。,2),后中央型突出：突出物可压迫马尾神经、一侧或两侧的神经根，故可以产生腰痛、坐骨神经痛及一系列感觉、运动及括约肌功能障碍的症状及体征。由于后纵韧带在中线较发达，故相当一部分中央型间盘突出是在中线的偏左或偏右，最后可因纤维环破裂突入到椎管内。,3),极外侧型突出：突出物位于关节突下或椎间孔处，压迫同一节段神经根，可产生与后外侧型间盘突出相似的症状和体征。少见。,15,症状,1,、腰痛或放射性腿痛,这是本病的突出症状，发生率高达,95%,以上。多数病人先有腰痛后有腿痛，部分病人腰痛和腿痛同时发生，少数病人只有腿痛。腰椎间盘突出引起的腰腿痛具有下列特点。,(1),腿痛沿神经根分布区放射,:,又称根性放射痛。,腰,4,，,5,椎间盘突出压迫腰,5,神经根，疼痛沿臀部、大腿后侧放散至小腿前外侧、足背和趾。,腰,5,骶,1,椎间盘突出压迫骶,1,神经根，疼痛放射至小腿后外侧、足跟、足底和足外侧。因腰,5,和骶,1,神经根参于坐骨神经构成，腿痛又称为坐骨神经痛。,腰,3,4,椎间盘突出压迫腰,4,神经根，引起股神经痛，疼痛放射至大腿前外侧、膝前部和小腿前内侧。,L 5,16,(2),疼痛与腹压有关,:,使腹压和脑脊液压力增高的动作可使腰腿痛加重，如咳嗽、打喷嚏、排便、用力等。,(3),疼痛与活动有关,:,活动和劳累后加重，卧床休息减轻，严重者活动困难。,(4),疼痛与体位的关系,:,为了缓解疼痛，病人常被迫采取某一体位，多为健侧卧位并屈髋屈膝，少数患侧卧位屈腿、仰卧位屈腿、床上跪位、下蹲位等。,(5),疼痛与天气变化的关系,:,部分病人遇刮风下雨或气温骤降时加重，遇暖减轻。,17,2、麻木：麻木可以是客观体征，也可以是主观感觉。,3、无力：可感到患足诸足趾活动不灵活。由于受累的神经根不同，可表现为踇趾背伸力减弱，或足的背伸、趾屈、外翻力量的减弱，其中以前者最多见，表现最明显。,18,腰间盘突出症的临床表现,-,体征,1)腰椎生理前凸减小、平直或反向：,2)腰椎侧弯：,3)压痛点：压痛点多位于病变间隙棘突旁。如突出发生在腰4，5间隙，则在腰4，5棘突间隙旁有深压痛。典型者，压痛向同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区放散。,4)腰部活动受限：,19,腰间盘突出症的临床表现,-,体征,5),神经系统检查：指坐骨神经支配区的感觉、运动、反射的检查。,感觉障碍：当神经根受到刺激时，可表现为病觉过敏，而当神经根受累时间较长或受压较明显时，则出现感觉减退或消失。其感觉障碍的部位取决于突出的部位。腰,4,，,5,间盘突出的病人，感觉障碍区多出现在小腿外侧、后外侧或足背的内缘。而骶,1,神经根受累时，感觉障碍则常出现在足跟部或足外缘。腰,1,3,的高位间盘突出，其感觉障碍区同样符合根性分布的特点。,运动障碍及肌萎缩：当腰,4,、,5,间盘突出时，可出现患侧踇趾背伸力减弱。神经根受压时间较长或较重时，可出现足的背伸力、外展力减弱。腰,5,骶,1,间盘突出时，患足及趾的跖屈力可不同程度减弱。患肢肌肉萎缩有两方面因素，一是由于患肢疼痛，负重少引起的废用性萎缩；二是由于神经根受压导致下运动单位损害。,反射改变：当第,1,骶神经受到刺激或压迫时，跟腱反射可表现为减弱或消失，这对诊断腰,5,骶,1,间盘突出有重要参考价值。如果患侧膝反射出现异常，应警惕是否存在腰,3,、,4,间盘突出。,20,腰间盘突出症的临床表现,-,体征,6),特殊检查,直腿抬高试验和加强试验：病人仰卧，双下肢伸直，检查者抬高患侧下肢，至出现坐骨神经痛为止。正常情况下，下肢可抬高,70,90,，在腰间盘突出时，多明显低于此度数即出现较重的坐骨神经痛，为直腿抬高试验阳性。加强试验：方法同直腿抬高试验，待出现坐骨神经痛后，略降低患肢被抬高的角度至疼痛基本消失时，再将踝关节被动背屈，如出现坐骨神经痛，则为阳性。,21,腰间盘突出症的临床表现,-,体征,股神经牵拉试验,病人俯卧位，患侧膝关节伸直或医师将患者小腿上提，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方疼痛为阳性。在腰,2,、,3,腰,3,、,4,间盘突出时，此试验为阳性。,22,X,线、造影、,CT,及,MRI,影象学检查,23,24,25,26,关于,腰椎间盘突出症的治疗,27,卧床方法,建议睡软垫硬板床，仰卧时膝部微屈，膝窝下垫一小枕头，全身放松，腰部自然落在床上。侧卧时屈膝屈髋，一侧上肢自然放在枕头上。,卧床休息强调绝对卧床，最好大小便也不要起来。,注意事项：,需要专门训练；因肠蠕动减慢，容易产生便秘；卧床期间需要适当做上下肢肌肉锻炼，预防废用性萎缩；时间一般以,2-3,周为宜）。,28,腰突症的治疗现况,手术治疗,微创介入,传统手术,非手术治疗,中西药物治疗,现代物理治疗,推拿治疗,针灸治疗,针灸消,炎镇痛,保守治疗患者,手术治疗患者,29,电针刺疗法,4+3,穴位优化组合,基本穴：十七椎、腰阳关、环跳、阳陵泉。,配穴：寒湿型合谷,气滞血瘀型膈俞,肝肾亏虚型三阴交,32,个穴位,万例样本,十年时间,30,十七椎：腰部，后正中线上，第五腰椎棘突下。,腰阳关：腰部，后正中线上，第四腰椎棘突下。,环跳：俯卧或侧卧。在股外侧部，侧卧屈股，当股骨大转子最凸点与骶管裂孔连线的外,1/3,与中,1/3,交点处。,阳陵泉：在小腿外侧，当腓骨头前下方凹陷处。,腰阳关,31,寒湿型合谷,合谷：,在手背，第一、二掌骨间，第二掌骨挠侧的中点处。,气滞血瘀型膈俞,膈俞：,在背部，当第七胸推棘突下，旁开,1.5,寸。,肝肾亏虚型三阴交,三阴交：,在小腿内侧，当足内踝尖上,3,寸，胫骨内侧缘后方。,32,电针刺疗法,操作规范化和仿真技术的建立,取,30# 1.5,寸和,3,寸的不锈钢毫针，采用爪切和夹持进针法，深,度为各穴,1.2,寸（除环跳,2.5,寸外），捻转补泻每穴每次,2,分钟，,要求有麻电感，其中针刺环跳穴时，方向朝外生殖器；接,G6805-,型电针仪，连续波，频率为,40Hz,，电流强度,2mA,；持续时间为,20,分,钟，每日,1,次，,10,次为,1,个观察疗程。连续,2,个疗程，疗程间休息,5,天。,从针具规格、电针仪型号，针刺角度、深度与刺法，从波形、,Hz,数、,mA,数等电针参数以及治疗周期等方面,33,操作规范化与仿真技术的建立,针刺手法采集,数据分析研究,针刺手法仿真仪,临床应用,34,质控标准制定与疗效评估量化,肌肉状态测定系统电脑成像技术软件制作,电针刺疗法,制定电针治疗腰突症单病种质控标准,通过症状、体征、量表与肌肉,状态测定系统来综合评估疗效,35,相关实验研究,1.,电针对受压神经根组织超微结构的影响；,2.,电针对大鼠椎间盘组织,VEGFmRNA,及,I,、,型胶原蛋白表达水平的影响；,3.,电针对大鼠椎间盘组织,COX-1,、,COX-2,、,iNOSmRNA,及蛋白表达水平的影响；,4.,电针对受压神经根组织中,IL-1,、,IL-6,和,PGE,2,表达的影响。,36,实验结果验证了电针治疗腰突症的有效性,1.,电针可改善受压神经根组织的超微结构；,2.,电针可改善椎间盘的营养供给,(,如,VEGF,等,),；,3.,电针可有效调控炎性介质（如,COX,2,、,iNOS,、,PGE,2,）和细胞因子（如,IL-1,、,IL-6,）的分泌。,37,穴位注射疗法,用维生素,B,1+,B,12,(,或弥可保,),或祖始麻注射液，注射入腰部压痛点或相应穴位，隔日一次，,10,次为一疗程。,注意中西药物不宜混在一起使用。,38,耳穴敷贴,取肾上腺、神门、交感、压痛区等部位的相应刺激点，用王不留行籽或磁珠粘贴刺激，使得感痛区发热。,39,小针刀疗法,小针刀疗法是,针刺与手术,相结合的一种特殊疗法，对无菌性炎症粘连、瘢痕、表浅骨刺、滑膜炎、腱鞘炎、神经末梢受压等引起的疼痛和功能障碍，进行闭合式手术的一种方法。,40,推拿治疗及其原则,调整脊柱，移位减压减张,消除脊柱周围软组织炎症，松解脊柱肌群肌张力,促进受压神经功能恢复,分期论治和辨证论治互参,规范化手法操作与个性化治疗并重,41,手法强调柔和、深透,推拿治病，疗效好否与手法的熟练程度密切相关。推拿手法的基本技术要求是持久、有力、均匀、柔和、深透。,42,常用手法使用频率,松解类,整理类,调整类,43,手法成功,神经根减压标志,脊柱保护性畸形消失或明显改善,棘旁压痛或下肢放射痛明显减轻或消失,直腿抬高幅度提高,10,或达到,75,以上,下肢腱反射重现或增强,下肢坐骨神经痛显著缓解,44,特别说明,(1),中央型者曾被认为是手法的禁忌症，但随着对该病认识的深入，我们认为只要临床上没有出现大小便功能障碍、马鞍区麻木，而以双下肢疼痛麻木或双下肢交替出现痛麻者，推拿治疗有效，手法以理筋手法为主，特别强调手法在腰部的施力方向为垂直用力。,45,特别说明,(2),在手法治疗腰椎间盘突出症的机理阐释中，椎间盘的“复位”观点一直被当作合理的疗效机制，其实这是一种误解。,髓核的突出主要与椎间盘本身的退行性变有关，退变的椎间盘可被压缩，两椎体明显靠近，从而因弹性减退使间盘抗负荷能力降低，原先的空间不复存在。所以，即使轻度的髓核突出也难以整复，况且遇变损伤的椎间盘几乎没有修复能力。即使假设突出的髓核能够还纳，也不可能持久，随着腰椎的运动，间盘压力增加定会再度突出。,46,牵引疗法,近年来在实施方法、牵引器械方面有较大改进，疗效亦有较大提高。,牵引拉紧后纵韧带可挤压和松动突出的髓核，有利于髓核的变形或改变其与神经根的关系；,牵引拉紧黄韧带、扩大椎管容量、扩大椎间孔、减少腰前凸，使后部间隙张开；,（研究表明，牵引可使椎间隙增宽,0.15,0.25CM,，紧闭的椎间隙形成负压）,牵引可缓解肌痉挛，有利于充血水肿的吸收。,47,牵引种类,三维牵引,电脑断续牵引,床边持续牵引,可调立式牵引架,48,牵引禁忌,中央型腰椎间盘突出伴双下肢麻痛、大小便功能障碍及马鞍区麻木等马尾综合征者；,LDH,合并腰椎峡部不连或伴有滑脱者；,孕妇及严重骨质疏松者；,LDH,合并严重高血压、心脏病等。,49,药物治疗（,1,）,非甾体类消炎镇痛药（,NSAIDS,）：,是目前广泛用于治疗急性和慢性炎症及疼痛的药物。其,作用机制,主要是通过抑制,COX(,环氧酶,),，阻断花生四烯酸,(AA),转化为,PG,（前列腺素）而发挥抗炎、镇痛和解热作用的。,50,药物治疗（,2,）,糖皮质类固醇：目前尚有争论。在疼痛急性期有明显效果，但进入慢性期则效果很差。,51,药物治疗（,3,）,维生素类：,维生素,B,1,参与糖代谢，其缺少可使丙酮酸、乳酸堆积和能量受阻，导致多发性神经炎；,维生素,B,6,参与氨基酸和脂肪代谢，其缺少使神经应激性增强；,维生素,B,12,是细胞合成核酸的辅酶，参与碱、脂肪与糖代谢和髓鞘脂蛋白合成，保持髓鞘神经的完整性，对神经受压、损伤、应激性增强、神经炎有效。,52,药物治疗（,4,）,钙剂的补充：,腰腿痛患者普遍缺钙即存在“钙饥饿”现象。,治疗：,（,1,）增加营养，多食含钙多的食物：,如牛奶，虾皮，芹菜，银耳，大豆，海带等；,（,2,）日光浴、多锻炼；,（,3,）口服补充钙：,每日饮用,2,杯脱脂牛奶可达,1000mg,；,（,4,）适量补充雌激素：,对绝经期后的妇女,53,用药注意事项,药物不良反应：,胃肠道刺激：,非甾体类的消炎镇痛药均可损伤胃粘膜，长期应用可引起胃炎、消化道溃疡、出血或穿孔等；,肝脏损害：,长期应用,肾脏损害：,有些中药,（含贡等化合物）因服用周期偏,长，,可蓄积中毒，发生蛋白尿等。,54,腰椎间盘突出症的介入与手术治疗,对于系统保守治疗无效或效果不明显时间长达三个月以上者，或椎间盘突出物较大、对脊髓和神经有明显压迫，并且有非常严重的症状者，应及时考虑手术治疗。常用的方法有：,1。 全椎板切除、半椎板、椎板间开窗等传统手术,2。 腰椎后路椎弓根钉系统内固定手术,3。微创伤手术治疗：, 胶原酶溶盘术 经皮腰椎间盘切吸术（,PLD） ,经皮穿刺内镜椎间盘切除术（,PED） ,激光经皮腰椎间盘减压术（,PLDD）,腰椎间盘突出症的现代外科的重要发展趋势之一是手术的局限化和微创化，微创伤脊柱外科手术的研究已成为当今脊柱外科的热点。,55,利用激光的高能量局部生物效应，即燃烧、汽化、变性和凝固的作用将突出的椎间盘髓核,“,切除掉,”,，以达到减低病变椎间盘的内部压力，回缩突出的腰椎间盘。,激光经皮腰椎间盘减压术（,PLDD）,56,临 床 体 会,（,1,）排除需要特殊治疗的疾病：,有些腰腿痛来自化脓性、结核性感染、骨折、肿瘤和其他一些特异性疾病，需要特殊治疗，事先一定要仔细询问病史，做必要的检查，否则容易误诊漏诊，错过手术最佳时机。,57,（,2,）消除原发痛点：,腰腿痛多与创伤、劳损以及退变有关，常在肌筋膜、韧带在骨与骨膜附着处有特定的痛点、压痛点或能引发放射痛的激痛点，可伴有肌紧张或肌痉挛，严重者可出现脊柱侧弯，腰椎平直等改变。通过治疗可使痛点减轻或消失，疼痛引起的肌痉挛缓解，病变组织得到恢复。,58,（,3,）缓解肌肉痉挛：,肌紧张和肌痉挛继发于疼痛，又反过来牵拉刺激痛点，使疼痛加重，多数非手术疗法都针对肌紧张，采用放松肌肉的方法，能取得良好的疗效。（症状治疗应该及时过渡到病因治疗）,59,（,4,）综合疗法优于单一疗法：,每种疗法均有其局限性，多种疗法相辅相成，优于单一方法。,60,（,5,）重视首次治疗：,慢性腰腿痛常常是由于首次治疗不彻底，又过早的参加运动或劳动的结果。首次治疗不彻底，损伤的肌肉、筋膜、韧带未修复，产生粘连和瘢痕，容易经久难愈，形成慢性腰腿痛。,61,（,6,）治疗与预防相结合：,腰腿痛的反复发作除首次治疗或原有病变的不易彻底外，过去的致病原因没有消除也是一个重要因素。如缺乏锻炼或锻炼不得法，工作和劳动的不良姿势和防护措施不利，腰背肌、腹肌不足以维持脊柱的稳定等。,62,腰椎间盘突出症诊断治疗中应注意的问题,63,必须重视和三类疾病的鉴别,以腰痛为主要表现的疾病,如腰骶椎结核、腰骶椎肿瘤、强直性脊柱炎，腰椎滑脱，腰肌劳损，骶髂关节结核等。,以腰痛伴坐骨神经痛为主要表现的疾病,如神经根与马尾肿瘤、腰椎管狭窄症,、,胸腰段椎管内肿瘤、脊髓血管畸形等。,以坐骨神经痛为主要表现的疾病,如骨盆出口综合征，早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等。,64,需要关注的一个问题,突出与突出症,椎间盘突出的病理改变为某一区域的纤维环部分或大部分破裂，髓核突出。影像学表现为：椎间盘边缘某一位置像山蜂状的突起，一般在间盘后缘最多见。如有相应的根性坐骨神经痛的症状体征，才能诊断为椎间盘突出症。提醒临床医生注意，不能把影像学的突出与笼统的腰腿痛症状主观地联系起来，诊断为椎间盘突出症。,65,“,治未病,”,的主要内容,未病先防,既病防变,病后防发,66,腰椎间盘突出症的预防,腰围,+,软垫硬板床。,避免长时间的站坐走立。,不宜经常保持某一个位置不变。,练倒走，游泳，床上锻炼,+,健腰操。,不宜坐沙发和小凳子。,避风寒，忌劳累，补益肝肾。,常备牵引架，注重拍片随访。,67,腰背,痛的自我保健,控制体重,腿部训练,锻炼腹肌和 腰背肌,柔韧性锻炼,注意体位,改进床垫,68,69,70,71,72,73,Initial Exercise Program,74,Advanced Exercise Program,Stationary bike,固定的脚踏车,Treadmill,踏车,75,Thanks for your attention,谢 谢,76,