例急性心肌梗死合并房颤患者病例讨论

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,例急性心肌梗死合并房颤患者病例讨论,1,2,3,内 容,病史资料,诊治过程,问题讨论,2,2020/11/30,病史资料,患者，男性，,77,岁，,60kg,主诉：,胸痛,1,天入院,现病史：,患者缘于,2017,年,6,月,15,日,21,：,00,左右突发胸骨中段闷痛，持续约半小时左右逐渐缓解，,6,月,16,日晨起再发胸痛，性质部位同前，呈持续性发作，当时未在意，当日,20,：,00,左右疼痛明显加重，伴喉部梗阻感，出大汗，无腰背痛，无腹痛，无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，急送医院就诊，查心电图示急性下壁心肌梗死，收入院治疗；急予阿司匹林,300mg,、波立维,300mg,、立普妥,40mg,口服，行冠脉造影,+PCI,手术，植入支架,1,枚。,3,2020/11/30,既往史:,高血压病史,10,余年，最高,165/100mmHg,，房颤病史,2,年，服用阿司匹林、氨氯地平；血压控制在,140/80mmHg,左右。,否认,冠心病病史,、糖尿病史，无慢性咳嗽、咳痰病史,。,个人史、家族史：,有吸烟史，无饮酒嗜好；父母兄弟姐妹病史不详。,入院查体：,体温,36.4,，脉搏,97,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,120/80mmHg,；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心界无扩大，双下肢无水肿。,4,2020/11/30,01,Add your texts here,Add your texts here,诊治过程,2017,年,6,月,17,日（,D1,）：,患者情况：,患者诉胸痛缓解，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，查体：血压,108/80mmHg,，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心率,92,次,/,分，双下肢无水肿。,辅助检查：,心电图示房颤律，,、,、,avF ST,段抬高，,、,avL,、,V2-V6 ST,段压低；心肌钙蛋白、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、,a-,羟丁酸、肌酸激酶、肌酸酶同功酶、肌红蛋白。,。,入院诊断：,急性下壁心肌梗死 心房颤动 高血压病,2,级,用药情况,：,阿司匹林肠溶片,100mg po,qn,硫酸氢氯吡格雷片,75mg po qd,阿托伐他汀钙片,40mg,po qd,苯磺酸氨氯地平片,5mg,po qd,单硝酸异山梨酯缓释片,40mg,po qd,注射用低分子量肝素钙,5000IU ih q12h,5,2020/11/30,02,01,Add your texts here,Add your texts here,2017,年,6,月,18,日（,D2,）：,：,患者情况：,诉胸痛缓解，偶有胃部不适，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，未解大便，查体：血压,102/70mmHg,，心率,90,次,/,分，双下肢无水肿。,辅助检查：,查丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体特异抗体、人免疫缺陷病毒抗体正常，乙肝两对半均阴性，,2017-06-17,06:00,谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、,a-,羟丁酸、肌酸激酶、肌酸酶同功酶、心肌钙蛋白、,2017-06-17,16:00,肌酸激酶、肌酸酶同功酶，复查心电图示,ST,段基本回落。,用药情况,：加用 注射用泮托拉唑,40mg+0.9%,氯化钠注射液,100ml ivgtt qd,乳果糖口服溶液,10ml po tid,6,2020/11/30,02,01,2017,年,6,月,19,日（,D3,）：,患者情况：,诉无胸痛、胃部不适，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，大小便正常，查体：血压,112/78mmHg,。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心界无扩大，心率,90,次,/,分。,检查结果：,谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肌酸激酶、肌酸酶同功酶 。,用药情况,：加用 酒石酸美托洛尔片,6.25mg po bid,。,7,2020/11/30,2017,年,6,月,20,日（,D4,）：,患者情况：,诉胸闷、胸痛较前明显缓解，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，精神可，食欲欠佳，大小便正常。查体：血压,126/74mmHg,，心率,84,次,/,分。,用药情况：,停用 乳果糖口服溶液,10ml po tid,。,8,2020/11/30,2017,年,6,月,23,日（,D7,）：,患者情况：,诉头晕，偶感心前区疼痛，持续约,10,秒钟，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。查体：血压,112/74mmHg,，心率,80,次,/,分，双下肢无水肿。,检查结果：,心脏彩超示：符合治疗声像图改变：,1,、左房大,2,、乳头肌及心尖水平左室下壁收缩运动减弱，搏幅减低,3,、二尖瓣少量反流,4,、左室松弛延迟,5,、左室收缩功能降低。腹部彩超示：脂肪肝，胆囊、胰腺、脾脏、双肾声像未见明显异常。胸片示：两肺纹理增粗。肝功能示：谷丙转氨酶、谷草转氨酶，心肌酶谱示：乳酸脱氢酶、,a-,羟丁酸，肾功能正常。,用药情况：,停用 注射用低分子量肝素钙,5000IU ih q12h,注射用泮托拉唑,40mg+0.9%,氯化钠注射液,100ml ivgtt qd,酒石酸美托洛尔片,6.25mg po bid,加用 酒石酸美托洛尔片,12.5 po bid,9,2020/11/30,2017,年,6,月,26,日（,D10,）：,患者情况：,诉偶有头晕，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。查体：血压,116/70mmHg,，心率,78,次,/,分。今日患者要求出院，评估病情后予以办理。,辅助检查：,头颅,+,颈椎,CT,示：,1,、颅内未见明显异常。,2,、符合颈椎病影像学改变。,出院诊断：,急性下壁心肌梗死 心房颤动 高血压病,2,级,出院带药：,阿司匹林肠溶片,100mg po,qn,硫酸氢氯吡格雷片,75mg po qd,阿托伐他汀钙片,40mg,po qd,苯磺酸氨氯地平片,5mg,po qd,酒石酸美托洛尔片,12.5 po bid,单硝酸异山梨酯缓释片,40mg,po qd,10,2020/11/30,1,：试评价该患者院外预防房颤血栓的治疗方案。,2,：试评价该患者降压治疗方案。,3,：试评价该患者,PCI,术后的抗栓治疗方案。,问题与思考,？,11,2020/11/30,文献出处,结果,Zoni-Berisso M,et al.Clin Epidemiol.2014;16:213-220.,房颤患者中，合并冠心病的比例为,14%-32%,Akao M,et al.J Cardiol.2013;61: 260-266.,房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为,15.0%,和,6.4%,Chiang CE,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol.2012;5:632-639.,阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为,30.0%,、,32.9%,和,34.3%,Lopes RD,et al.Heart.2008;94: 867-973.,STEMI,和,NSTE-ACS,患者中，合并房颤的比例为,7.5%,临床上，房颤与冠心病存在紧密的相关性,房颤合并冠心病患者的流行病学数据,12,2020/11/30,治疗房颤常需要口服抗凝剂（,OAC,，主要是华法林）减少缺血性卒中，而合并有冠心病的患者需要长期抗血小板治疗以减少冠状动脉事件，特别是经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）术后，支架内再狭窄和支架内血栓的风险增加了抗凝治疗的复杂性。,作为两种常见的心血管疾病，房颤和冠心病有着某些共同的危险因素，如糖尿病和高血压。因此冠心病是房颤最常见的合并症之一，临床上约有,20,30,的房颤患者合并冠心病。,13,2020/11/30,抗栓需求与出血风险叠加，促成,PCI,术后合并房颤抗栓困境,血浆因素为主,(,如,凝血因子,),细胞因素为主,(,如,血小板,),血栓栓塞并发症,卒中,其他系统栓塞,动脉粥样硬化血栓形成,再发缺血事件,支架内血栓形成,出,血,事,件,长期,抗凝治疗,长期,抗血小板治疗,房颤,冠心病,14,2020/11/30,2015,中国心房颤动患者卒中防治指导规范,危险因素,评分,心衰（,C,）,1,高血压（,H,）,1,年龄（,A,）,75,1,糖尿病（,D,）,1,卒中或,TA,病史（,S,）,2,总分,6,CHADS2,评分系统,15,2020/11/30,危险因素,评分,高血压（,H,）,1,肾或肝功能异常（,A,）,1,或,2,卒中史（,S,）,1,INR,波动大（,B,）,1,老年（,65,）（,L,）,1,糖尿病（,E,）,1,合并用药或酗酒（,D,）,1,或,2,总分,9,HAS-BLED,出血风险评分系统,16,2020/11/30, 2015,中国心房颤动患者卒中防治指导规范,：,1,、,CHADS2,评分,2,分，具有中,-,高度卒中风险，长期口服抗凝治疗,2,、,CHADS2,评分,1,分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林,3,、,CHADS2,评分为,0,分，一般无需抗栓治疗,4,、部分低危患者，接受抗凝治疗，仍能获益,5,、抗血小板治疗用于拒绝,OAC,治疗的,AF,患者,结论：,该患者,CHADS2,为,2,分，具有中,-,高度卒中风险，院外优先选用口服抗凝药治疗，不宜选用阿司匹林。,17,2020/11/30,降压药物的选择,适应症,CCB,ACEI,ARB,D,受体阻滞剂,左心室肥厚,+,+,+,心肌梗死后,-,+,+,+,+,房颤预防,-,+,+,-,-,心力衰竭,-,+,+,+,+,中国高血压防治指南,2010,、,高血压合理用药指南,2015,18,2020/11/30,高血压伴冠心病药物推荐,药物,推荐等级,证据级别,受体阻滞剂,A,ACEI/ARB,A/B,CCB,a,B,高血压伴房颤药物推荐,药物,推荐等级,证据级别,受体阻滞剂,a,*,C,B*,ACEI/ARB,a,b*,C,B*,非二氢吡啶类,CCB,*,B*,19,2020/11/30,2016,急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南,推荐意见,建议分类,证据级别,建议如无,受体阻滞剂禁忌症的患者，在发病,24h,内常规口服,受体阻滞剂,B,建议所有无,ACEI,禁忌症的患者均可服用,ACEI,长期治疗,a,B,建议不能耐受,ACEI,者用,ARB,代替,B,不推荐,STEMI,患者使用短效二氢吡啶类该拮抗剂,C,20,2020/11/30,结论：,该患者初始降压选用氨氯地平，应推荐,ACEI,和,受体阻滞剂作为首选降压药，降压同时可降低心肌氧耗，改善心肌重构，控制房颤心室率、预防房颤的发生和发展。,21,2020/11/30,2016,急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南,、,2015,急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,：,1,、阿司匹林负荷量,300mg,后以,100mg/d,长期维持,2,、阿司匹林基础上联合,1,种,P2Y12,受体抑制剂至少,12,个月,3,、,P2Y12,受体抑制剂首选替格瑞洛（,180mg,负荷量后以,90mg 2/d,维持）；不能使用替格瑞洛者，建议使用氯吡格雷（,300,600mg,负荷量后以,75mg 1/d,维持）,4,、高胃肠出血风险患者，建议双联抗血小板治疗基础上加用质子泵抑制剂,PCI,术后合并房颤的抗栓治疗,22,2020/11/30,2014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA,联合共识,急性冠脉综合征直接,PCI,合并房颤抗栓策略,出血风险,卒中风险,推荐,HAS-BLED2,（中低危）,CHA2DS21,6,个月：三联抗栓治疗（,A+C+OAC,）；,6-12,个月：,OAC+C,或,OAC+A,；,12,个月后：终身,OAC,HAS-BLED3,（高危）,CHA2DS21,4,周：三联抗栓治疗（,A+C+OAC,）；,4,周,-12,个月：,OAC+C,或,OAC+A,12,个月后：终身,OAC,Lip GY et al. European Heart Journal 2014;35(45):31553179,23,2020/11/30,01,Add your texts here,2016,年欧洲房颤管理指南,直接,PCI,植入支架后需要,OAC,的,AF,患者,出血风险低,出血风险高,距,PCI,时间,术后,6,个月,6-12,月,12,月,-,终生,术后,1,个月,1-12,月,12,月,-,终生,治疗方案,三联（,aB,）,0AC+AorC,（,aC,）,OAC,（,B,）,三联（,aB,）,0AC+AorC,（,aC,）,OAC,（,B,）,24,2020/11/30,01,Add your texts here,择期,PCI,植入支架后需要,OAC,的,AF,患者,出血风险低,出血风险高,距,PCI,时间,术后,1,个月,1-12,月,12,月,-,终生,术后,1,个月,1-6,月,6,月,-,终生,治疗方案,三联（,aB,）,0AC+AorC,（,aC,）,OAC,（,B,）,三联（,aB,）,0AC+AorC,（,aC,）,OAC,（,B,）,25,2020/11/30,02,抗栓治疗建议,1,、支架植入术后一个月行,OAC+A+C,的三联治疗方案,2,、,1,月后改为,OAC+AorC,的治疗方案，持续至术后,12,个月,3,、,12,个月后改为单用,OAC,的治疗方案至终生,4,、,联合抗栓治疗过程中应增加INR,监测频度，同时适当降低,INR,的目标范围,(,),26,2020/11/30,THANK YOU!,27,2020/11/30,谢谢观赏,