心脏骤停后综合症

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,福州总医院麻醉科,Dongfang Hospital,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,福州总医院麻醉科,Dongfang Hospital,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,福州总医院麻醉科,Dongfang Hospital,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,福州总医院麻醉科,Dongfang Hospital,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,福州总医院麻醉科,Dongfang Hospital,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,福州总医院麻醉科,Dongfang Hospital,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,福州总医院麻醉科,Dongfang Hospital,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,福州总医院麻醉科,Dongfang Hospital,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,福州总医院麻醉科,Dongfang Hospital,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,福州总医院麻醉科,Dongfang Hospital,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,福州总医院麻醉科,Dongfang Hospital,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,福州总医院麻醉科,Dongfang Hospital,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,福州总医院麻醉科,Dongfang Hospital,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,心脏骤停后综合征,Post-cardiac arrest syndrome,河北省民政总医院急诊科,曹登瑞,2020/11/3,1,心脏骤停,后治疗,(,PCAC,),心脏骤停后综合征的概念,综合的心脏骤停后治疗,心脏骤停存活者的预后及评估,心脏复苏发展史,心脏骤停后病理生理变化,2020/11/3,2,心肺复苏发展简史,2020/11/3,3,心肺复苏发展简史,2020/11/3,4,心肺复苏发展简史,2020/11/3,5,心脏骤停,后治疗,(,PCAC,),心脏骤停后综合征的概念,综合的心脏骤停后治疗,心脏骤停存活者的预后及评估,心脏复苏发展史,心脏骤停后病理生理变化,2020/11/3,6,心脏骤停后综合征,(,),心脏骤停患者复苏成功后，仅有约,25%,存活出院。,(Arch Intern Med,1994,),综合近期相关报道,复苏后患者院内死亡率多位于, 7,%,之间。,心脏骤停患者复苏成功后，机体进入更为,复杂的新的病理生理过程,。,(,N Engl,J Med,2004,; Ann Emerg Med 2005;,Resuscitation 2006,;,JAMA 2006,;,Crit,Care Med 2007,),2020/11/3,7,2020/11/3,8,心脏骤停后综合征,(,),以往对于复苏后出现的病理生理状态,称之为,复苏后病,或,复苏后综合征,2008,年国际复苏联盟、,AHA,等多,个学会专家形成共识：将心脏骤停复苏后的异常病理状态命名为,心脏骤停后综合征,(Post-Cardiac Arrest Syndrome,PCAS),Circulation, 2008; 118: 2452,ILCOR CONSENSUS STATEMENT,2020/11/3,9,复苏后分期,自主循环恢复,(RSOC ),：,1.Immediate phase:,心脏骤停即刻期,( RSOC,后,20 min,内,):,复跳,-20,分钟,2. Early phase:,早期,(20 min,至,612 h),3.Intermediate phase:,中期,(612 h,至,72 h ),积极干预，越早越好！,4.Recovery phase:,恢复期（,72 h,后）,判断预后,5.Rehabilitation phase:,整个病程中,防止复发,Circulation, 2008; 118: 2452,器官支持,康复治疗,防治心脏再次停搏,评估预后,2020/11/3,10,心脏骤停,后治疗,(,PCAC,),心脏骤停后综合征的概念,综合的心脏骤停后治疗,心脏骤停存活者的预后及评估,心脏复苏发展史,心脏骤停后病理生理变化,2020/11/3,11,心脏骤停后病理生理变化,Weisfeldt ML. JAMA 2002,No Flow,Lwo Flow,Post-CPR,ROSC,Cardiac,Arrest,CPR,氧储备耗尽,氧代谢停止,复氧诱导的生化反应,细胞能量,(ATP),储备耗竭,2020/11/3,心脏骤停后,病理生理变化,循环停止,氧储备耗尽,细胞能量,(ATP),储备耗竭,复氧诱导的生化反应,细胞功能停止,细胞膜和泵功能衰竭：,钙内流,乳酸酸中毒,FFA,产生,氧化应激,氧自由基促发的损伤与兴奋性细胞毒性：,脂过氧化,细胞坏死,凋亡,内脏损害：,内毒素释放,炎症反应,Mongardon N, et al. Annals of Intensive Care, 2011.,2020/11/3,13,Sundgreen C, et al. Stroke, 2001.,心跳骤停后脑血流自动调节功能丧失或右移，低血压易加重脑缺血。,复苏后脑血流自动调节功能的变化,2020/11/3,14,病理生理及临床表现,患者由于全身器官经受缺血再灌注过程,其病理生理主要表现为个方面的损伤,:,脑损伤,心肌损伤,全身缺血,/,再灌注损伤,各种因素致心脏骤停复发,2020/11/3,15,昏迷、抽搐、肌阵挛、认知障碍、植物状态、继发帕金森征、脑卒中、脑死亡等,心排血量降低、低血压、心律失常、心功能衰竭,进行性组织缺氧,/,缺血、低血压、心力衰竭、发热、高血糖、多器官功能衰竭、感染,根据病因表现各异,脑损伤,心肌损伤,缺血再灌注损伤,诱发心脏骤停,脑血管自动调节受损、脑水肿、缺血性神经变性,弥漫性心肌运动减弱（心肌顿抑）、,ACS,全身炎症反应综合征（,SIRS,）、血管调节受损、高凝状态、肾上腺功能受抑、组织氧供,/,氧需受损、感染易感性增加,急性心肌梗死,(AMI),、,ACS,、心肌病，,COPD,、哮喘，脑血管意外、肺栓塞、中毒、脓毒症、肺炎、低血容量,病理生理机制,临床表现,病理生理及临床表现,2020/11/3,16,CPC1:,脑功能良好,正常工作生活,CPC2:,轻度脑功能障碍,:,部分工作,活动需帮助,.,CPC3:,重度脑功能障碍,生活不能自理,.,CPC4:,持续性植物状态；,CPC5,：脑死亡或临床死亡。,Cerebral performance category CPC,first 72 h, the final measurements :,2020/11/3,17,Intensive Care Med (2004) 30:21262128,2020/11/3,18,心脏骤停致死因素,?,2020/11/3,19,该研究将其分为种情况,:,心脏损伤,脑损伤,多器官衰竭,心脏骤停致死因素,?,2020/11/3,20,心脏骤停致死因素,?,所有心脏骤停致死原因,脑,占首位,院外致死原因,脑,最多,心脏,其次,院内致死原因,多脏衰,最多,心脏,其次,2020/11/3,21,心肌损伤,例复苏后循环不稳定患者血流动力学分析,患者在复苏后早期,(,.3-,.3,),下降,需用血管活性药物,.,在复苏后早期,(,-,),明显下降,后很快回升,.,2020/11/3,22,与预后有关,2020/11/3,23,复苏后心功能异常可逆,例复苏后患者,(,深色线,),与其中例复苏后心功能异常患者,(,浅色线,),2020/11/3,24,心脏骤停复苏后“脓毒症”样表现,增加了多器官衰竭和感染的风险,2020/11/3,25,病理生理及临床表现和治疗,.,2020/11/3,26,接前页,病理生理及临床表现和治疗,2020/11/3,27,心脏骤停,后治疗,(,PCAC,),心脏骤停后综合征的概念,综合的心脏骤停后治疗,心脏骤停存活者的预后及评估,心脏复苏发展史,心脏骤停后病理生理变化,2020/11/3,28,PCAC,早期治疗目标,2020/11/3,29,PCAC,后续治疗目标,2020/11/3,30,STEMI,或高度怀疑,AMI,进一步重症监护治疗,预防并发症,(,低温的副反应、感染,),器官衰竭的支持治疗,神经功能评估,No,2015 AHA guidelines for CPR and ECC.,心脏骤停后即刻治疗流程图,2020/11/3,31,心脏骤停后的综合治疗体系,2020/11/3,32,2020/11/3,33,通气管理与优化,血氧饱和度,/,动脉血气分析,原理：心脏骤停恢复再灌注后，,100%,氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率；,调整,FiO,2,使,SpO,2,94%,的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。,(Class),2020/11/3,34,Comparison of 30 and the 100% inspired oxygen concentrations during early post-resuscitation period: a randomised controlled pilot study., Kuisma M, et al. Resuscitation, 2006.,Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest., Irina s, et al. Stroke, 2006,.,Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality.,Kilgannon JP, et al. JAMA, 2010.,复苏后高氧存活率降低！,2020/11/3,35,通气管理与优化,机械通气,ROSC,后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。,(Class),过度通气或过大潮气导致胸内压增高，导致血液动力学不稳定。,低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。,调整通气频率和潮气量,(6,8 ml/kg),维持正常,PETCO,2,35,40 mmHg 35,40 mmHg,或,PaCO,2,40,45 mmHg,。,(Classb),2020/11/3,36,2020/11/3,37,早期血流动力学优化与目标导向治疗,确定组织有效灌注,CVP 8,12 mmHg,MAP 65,90 mmHg,ScvO2,70%,红细胞压积,30%,或血红蛋白,8 g/dL,乳酸,2 mmol/L,尿量,0.5 ml/kgh,氧输送指数,600 ml/minm,2,2020/11/3,38,2020/11/3,39,心血管系统监护与管理,连续心脏监测,原理：监测心律失常再发,不预防使用抗心律失常药物,必要时治疗心律失常,去除可逆的病因,12,导联心电图,/,肌钙蛋白,原理：检测急性冠脉综合征,/STEMI,，评价,QT,间期。,超声心动图,原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。,2020/11/3,40,心血管系统监护与治疗,急性冠脉综合征治疗,阿司匹林,/,肝素,转运到急性冠脉治疗中心,考虑紧急,PCI,或溶栓治疗,治疗心肌顿抑治疗,液体复苏要达到最佳的容量,(,需临床判断）,多巴酚丁胺,5,10 ug/kg min,主动脉内球囊反搏,(IABP),2020/11/3,41,2020/11/3,42,2020/11/3,43,2020/11/3,44,结论,186,例,PCI,者存活,:103,例, 6,个月存活,:100,例,(54%),恰当院前复苏,早期,PCI,专科,ICU,以上三点是治疗的关键,.,2020/11/3,45,2020/11/3,46,内环境监测与管理,血糖,原理：检测高血糖或低血糖。,不宜在低范围,4.4,6.1 mmol/L,，增加低血糖的危险。,(Class),目标血糖,8,10 mmol/L,。,(Classb),2020/11/3,47,内环境监测与管理,血清钾、肌酐,原理：避免低钾或高钾血症，监测急性肾损伤。,维持,K,+,3.5,5.5 mEq/L,；,有指征即肾脏替代治疗。,(Classb),避免低渗液体,原理：可能会增加水肿，包括脑水肿。,2020/11/3,48,2020/11/3,49,脑损伤,是院内、外心脏骤停患者死亡的主要原因。,可能的脑保护措施,处理方式,神经学预后,处理癫痫发作,持续监测,EEG,：识别昏迷状,态下的潜在发作,抗惊厥药：硫喷妥钠、地西,泮、硫酸镁,无临床证据表明能改善存活者神经学预后,神经保护药物,辅酶,Q10,、尼莫地平、糖皮质激素、地西泮等,尚处实验室阶段，无临床证据,低温治疗,降低核心体温至,32,34,，持续,12,24 h,（,Class),多项前瞻性、随机对照临床研究表明能改善神经学预后,2020/11/3,50,体温与代谢率的关系,体温,o,C,代谢率,%,正常,36.8,100,降低,5,o,C,31.8,75-80,30.0,60-70,降低,10,o,C,26.8,50,20.0,25,降低,20,o,C,16.8,20,6.8,6,2020/11/3,51,低温对中枢神经系统的影响,当体温下降至,25,o,C,时，脑组织的耗氧量仅及正常的,1/3,体温每下降,1,o,C,，脑血流量减少,6.7%,但在复温后，氧耗并非恢复到以前水平，而是增加了,15%,2020/11/3,52,亚低温脑保护的可能机制,:,降低脑代谢率,减轻钙离子内流,抑制炎症因子的产生,抑制兴奋性氨基酸的释放,抑制氧自由基的产生,抑制一氧化氮合酶活性,抑制神经元的凋亡,2020/11/3,53,欧洲多中心、随机对照研究,奥地利多中心、随机对照研究,低温改善心脏骤停患者长期存活率,2020/11/3,54,适应症与禁忌症,？,治疗时机,？,降温技术,？,寒战预防,？,并发症,？,复温,？,2020/11/3,55,适应症,禁忌症,低温治疗,2015 AHA guidelines for CPR and ECC.,2020/11/3,56,治疗时机：,心脏骤停后尽早实施；,靶目标温度：,2,6 h,内降至,32,34,；,持续时间：,12,24h,。,低温治疗的理想温度曲线,Lu S et al. Stroke, 2006.,低温诱导,低温维持,复温,2020/11/3,57,降温技术,体表降温技术,传统体表降温：,冰袋、冰帽置于头部和大血管潜在部位。,廉价、简单，目前被广泛应用，但降温速率慢、低温维持可控性差。,新型体表降温仪：,Medivance Arctic Sun,、,Thermo Suit System,血管内降温技术,冰冻生理盐水快速输注：,能在院外环境下安全应用，但仅限于快速诱导低温，难以长期维持。,血管内导管降温：,热交换,Icy,导管插入人体大血管。,降温迅速、精确、稳定，复温可控，是理想的控制降温技术，但需在院内,ICU,环境下使用，为有创技术，副作用较大。,2020/11/3,58,降温技术,局部体腔内低温技术,鼻咽喷射快速诱导脑部低温：,临床应用效果还待评估。,体外循环诱导降温,体外循环、血液透析、体外膜肺,体外循环诱导低温可控性强，但适用范围有限、价格昂贵，难以成为临床常规治疗措施。,2020/11/3,59,Devices,血管内导管降温,Thermo Suit System,Medivance Artic Sun,2020/11/3,60,2020/11/3,61,低温诱导,维持过程,预防寒战,原理：,防止氧耗增加、升高体温。,药物预防：,镇静、镇痛药：,曲马多、右美托咪定等；,必要时使用肌松药,。,体温监测,原理：,防止意外体温过低和降温不足。,监测部位：,食道,膀胱,直肠,鼓膜,接近核心体温,2020/11/3,62,Wake County EMS System Protocols,心脏骤停后低温治疗实施方案,自主循环恢复,适用对象评估,初始体温,34 ,心脏骤停后治疗,气道管理,高级气道建立,ETCO,2,20 mmHg,神经功能监测,暴露患者,在腋窝、腹股沟放置冰袋,快速输注冰盐水,30 ml/kg,，最大剂量,2L,多巴胺,10-20,g/kg/min,维持,SBP 90-100 mmHg,停止降温,心脏骤停后治疗,监测体温,继续降温、,心脏骤停后治疗,静注曲马多、右美托咪定等,考虑肌松药,2020/11/3,63,低温治疗并发症,发生率与低温时间、降温幅度呈正相关。,心血管系统,低血压、心律失常,;,凝血功能,血小板数量、功能下降，凝血因子活性减弱；,免疫系统,中性粒细胞迁移、黏附功能下降，炎性因子生成减少，易感染；,代谢,糖耐量下降，低血钾。,2020/11/3,64,低温治疗的理想温度曲线,Lu S et al. Stroke, 2006.,降温,低温维持,复温,复温速度过快易引起脑水肿、反应性高热、高血钾等并发症；,以,0.2,0.5/h,复温较合适，停用降温措施后机体会缓慢自然复温；,当体温升至,36.5,37.5,时，应用降温措施保持，防止复温后反应性高热。,2020/11/3,65,2020/11/3,66,2020/11/3,67,2020/11/3,68,2020/11/3,69,结论,常规治疗：,128/44428.8%,住院,40/438-9.1%,出院,常规,+PCI: 33/67-49.3% -,住院,(P-0.01),12/67-17.9% -,出院,(P0.14),2020/11/3,70,复苏后早期亚低温和,PCI,Knafelj -72,例：,复苏后昏迷和,STEMI,：出院存活率：,61%,亚组分析：,.,出院存活 神经正常,亚低温和,PCI( 40,）,75%,73%,PCI,（,32,）,44% 16%,Knafelj R,Resuscitation 2007;74:22734.,2020/11/3,71,Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 11 (Suppl.),2020/11/3,72,Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 11 (Suppl.),2020/11/3,73,治疗,其他问题,无充分证据表明使用任何神经保护药能减少,PCAS,患者的脑损伤。,无有效证据证实糖皮质激素能改善,PCAS,的远期预后。,预防肺炎,: PCAS,患者极易因吸痰或机械通气而导致肺炎,.,与其他插管患者相比，,PCAS,第,1,个,48 h,发生,肺炎的危险性显著增加。,2020/11/3,74,心脏骤停,后治疗,(,PCAC,),心脏骤停后综合征的概念,综合的心脏骤停后治疗,心脏骤停存活者的预后及评估,心脏复苏发展史,心脏骤停后病理生理变化,2020/11/3,75,Glasgow,预后分级,分级,程 度,临 床 表 现,1,死亡,2,植物状态,无意识，有心跳和呼吸，偶有睁眼、吸吮、哈欠等局部运动反应。,3,严重残疾,有意识，但认知、言语、躯体运动有严重残疾，,24 h,均需他人照顾。,4,中度残疾,有认知、行为、性格障碍，有轻度偏瘫、共济失调、言语困难等残疾，在日常生活与社会活动中尚能勉强独立。,5,恢复良好,能重新进入正常社交活动，并能恢复工作，但可有各种新后遗症。,不良预后定义：死亡；,1,个月后无意识；,6,个月后意识未恢复或严重残疾。,Critical Care Medicine: Volume 24(2S) Supplement February 1996 pp 69S-80S,2020/11/3,76,心脏骤停后昏迷存活者预后的评估,神经学预测指标：,病史、体格检查；,神经电生理：体感诱发电位,(SSEPs),、脑电图,(EEG),；,血、脑脊液生物标记物；,神经影像学检查。,评估时限：,尚无神经学指标能在,ROSC,后,24h,内,准确预测昏迷存活者的不良预后，观察应持续,72h,。,干扰因素,：,镇静剂和肌松药、低温治疗、器官功能衰竭、休克等。,2020/11/3,77,临床查体对预后的价值,强有力证据,(,水平,A,）,神经学检查：,GCS,评分，脑干反射,(,瞳孔对光反射、角膜反射和眼运动）,心脏骤停后昏迷患者若瞳孔对光反射、角膜反射、伸肌运动反射缺失,3d,提示预后不良。,良好证据,(,水平,B),癫痫发作或肌阵挛性癫痫持续状态,心脏骤停后第,1 d,出现肌阵挛性癫痫发作提示预后不良。,良好证据,(,水平,B),CPR,影响因素：缺氧时间、,CPR,持续时间、心脏骤停原因,(,心源性或非心源性,),、心律失常类型,预后与,CPR,影响因素相关性不确定。,一般证据,(,水平,C),体温升高,预后与体温升高的相关性不确定。,AAN,心肺复苏后昏迷存活者,预后判断指南,神经影像学检查对预后的价值,证据不充分,(,水平,U),CT,、,MRI,、,PET,神经影像学与预后相关性不确定。,Wijdicks EFM, et al. Neurology, 2006.,2020/11/3,78,AAN,心肺复苏后昏迷存活者,预后判断指南,神经电生理对预后的价值,良好证据,(,水平,B),体感诱发电位,(SSEPs),1,3 d,内双侧皮质,SSEPs(N20),缺失提示不良预后。,一般证据,(,水平,C),EEG,与激发,/,事件相关电位,(EP),研究,EEG,爆发抑制或癫痫样活动与预后不良的关系不确定。,生物标记物对预后的价值,良好证据,(,水平,B),血清神经元特异性烯醇化酶,(NSE),CPR,后每日检查中,1,3,次血清,NSE,33,g/L,，可准确预示不良预后。,证据不充分,(,水平,U),血清,S100,、肌酸激酶脑同工酶,(CKBB),S100,、,CKBB,等其他血清或脑脊液中生物标记物的预后价值尚不确定。,证据不充分,(,水平,U),颅内压、脑氧合,颅内压对预后的价值尚不确定。,Wijdicks EFM, et al. Neurology, 2006.,2020/11/3,79,小结与展望,心脏骤停后综合征是一个,动态,过程。,对其积极治疗至关重要。,应当通过统一的方式实施,综合、结构化、完整、多学科治疗体系,，提高患者长期存活率。,2020/11/3,80,谢谢,2020/11/3,81,