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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,眩晕,-,我的认识,河南浚县人民医院神经内科二病区 姜备海,眩晕定义,定义：是一种自身或外界物体的运动性幻觉，是对自身平衡觉和空间位象觉的自我体会错误,眩晕定义释疑,眩晕；指没有自身运动时所感受到的自身运动感觉或是在正常头部运动时感到的扭曲的自身运动感觉,头晕；指控空间定向能力受训或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉。不用于描述晕厥前、头昏（脑子不清）也不用于描述患者的无力、不舒服、疲劳或不适（虚弱及头晕眼花）,头昏 常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致,常见眩晕原因,良性发作性位置性眩晕,梅尼埃病,前庭性偏头痛,慢性主观性头晕（抑郁、焦虑、失眠）,前庭神经元炎,前庭阵发症,后循环缺血,其他,良性发作性位置性眩晕定义,良性发作性位置性眩晕,(benign paroxysmal positionalvertigo,，,BPPV),：由椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管所致。,85,90,的异位耳石发生于后半规管，,5,15,见于水平半规管。临床上绝大多数,BPPV,属于管结石型”，其特点为：,(1),发作性眩晕出现于头位变动过程中；,(2)Dix-Hallpike,或,Roll test,等检查可同时诱发眩晕和眼震，头位变动与眩晕发作及眼震之间存在,520,秒的潜伏期，诱发的眩晕和眼震一般持续在,1 min,之内、表现为“由弱渐强,再逐渐弱”；患者由卧位坐起时，常出现“反向眼震” 。,良性发作性位置性眩晕诊断标准,诊断依据：,(1),眩晕发作与头位变化相关。眩晕一般持续在,1 min,之内，无耳蜗受损症状。,(2),没有神经系统阳性体征。,DixHallpike,等检查时，诱发眩晕与向地性眼震。,良性发作性位置性眩晕,梅尼埃病诊断依据,1 .,反复发作的旋转性眩晕,持续,20,分钟至数小时常伴平衡障碍、恶心,重时呕吐无意识丧失。可见水平或水平旋转型眼震。至少发作两次以上才可作为诊断依据。,2 .,至少,1,次纯音测听力感音神经性聋下降,听力波动,随着病情进展,听力损失逐渐加重，可出现重振现象。,3 .,间歇性或持续性耳鸣,眩晕发生前后多有变化,4,耳胀满感,5.,排除其他疾病引如位置性眩晕、前庭神经元炎、药物中毒性眩晕、突发性聋伴眩晕、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等引起的眩晕。,1 9 9 6,年,10,月在上海召开的全国梅尼埃病和突发性聋诊断标准及疗效评定标准,(,试行,),梅尼埃病特点,发作性眩晕,眩晕持续时间,20,分钟至数小时,24,小时,波动性耳鸣,波动型耳聋,-,永久性耳聋,耳胀满感,梅尼埃病诊断,明确的梅尼埃病,2,次眩晕发作,至少一次听力学改变,耳鸣和或耳闷胀感,除外其他疾病,可疑梅尼埃病,1,次明确的眩晕发作,至少,1,次的听力学改变,耳鸣和或耳闷胀感,除外其他疾病,可能的梅尼埃病,有典型的眩晕发作,无听力训是或有感音神经性聋（无论是波动性还是周期性）,有平很障碍,除外其他疾病,可能意味也可能不是,前庭性偏头痛的诊断标准,肯定的,MV,诊断依据,:,1.,中度以上的发作性眩晕,;,2 .,按照国际头痛协会头痛分类委员会的关于偏头痛的诊断标准,;,3 .,至少,2,次眩晕发作有下列之一的偏头痛症状,:,偏头痛性头痛、畏光、畏声、视觉或其他方面的先兆,;,4.,排除其他病因。,可能的,MV,诊断依据,:,1.,至少,l,次中度以上的发作性前庭症状,;,2.,至少满足下列条件之一,:,按照国际头痛协会头痛分类委员会关于偏头痛诊断标准符合偏头痛,;,3.,眩晕发作时出现偏头痛,;,4.,偏头痛加重的因素可以加重眩晕,:,特定的食物、睡眠差、激素改变,;,5.,抗偏头痛治疗有效并除外其他疾病。,BPPV,？,VM,？,女,4 9,岁,.,发作性眩晕,3,年,体位改变时明显,并有平衡障碍。每次发作眩晕持续时间数分钟,2,周后发作性眩晕停止。检查,:,就诊时无自发性眼震。,Di x,一,H al p ike (,一,),水平面翻转检查可见向左的位置性眼震和出现眩晕感,向右侧未见眼震。患者有多年的偏头痛病史,运动病,并有家族史。纯音测听正常,摇头眼震可见垂直性眼震,前庭双温试验正常。眼动检查正常,头颅,MRI,正常。此例患者表现为阵发性位置性眩晕,摇头眼震为倒错性眼震,提示中枢异常。,诊断,:,可能的前庭性偏头疼。按照抗偏头痛治疗有效,该例以中枢性眩晕为主。,VM,？,男, 31,岁。发作性眩晕,3,年,头昏沉后出现眩晕,一般不与头痛同时出现,眩晕持续,1,一,2 h,无耳鸣与听力下降。平素常有右侧头痛,头痛时伴有恶心。患者有声、光敏感的现象。饮酒、休息差时易诱发。血压正常。患者曾在炮兵服役。检查,:,纯音测听高频下降较低频明显。颞骨,CT,正常。患者无晕车,其母亲、妹妹晕车并有偏头痛。,诊断,:,前庭性偏头痛,按照抗偏头痛治疗有效。该例以外周性眩晕为主,慢性主观性头晕（精神疾患）,表现主要为自身不稳感，有时甚至是担心平衡障碍的恐怖感，患者通常伴有头脑不清晰感；出现入睡困难、易激惹等焦虑症状，易早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳差、疼痛等躯体化症状口,71,，可伴有多汗、畏寒等表现。需要排除器质性病变时，适当的针对性辅助检查是必要的。,抑郁症,焦虑症,双向情感障碍,惊恐发作,失眠,过度换气,前庭神经炎,前庭神经炎：也称为前庭神经元炎是病毒感染前庭神经或前庭神经元的结果。多数患者在病前数天或数周内有上呼吸道感染或腹泻史。剧烈的外界旋转感常持续,24 h,以上，有时可达数天；伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。,诊断依据：,(1),眩晕发作常持续,24 h,以上，部分患者病前有病毒感染史。,(2),没有耳蜗症状；除外脑卒中及脑外伤。,(3),检查显示一侧前庭功能减退。,前庭神经炎诊断标准,突然发作并持续存在的眩晕,水平,-,旋转型眼震,甩头试验阳性,受累侧水平半规管功能减退或消失,不伴听力下降及中枢定位体征,中枢影像学结果阴性,单侧前庭功能减退；,自发性眼震,凝视型眼震,甩头试验阳性,上感病史并非必要条件！,VCI,？前庭神经炎,男性,42,岁，突发的眩晕恶心呕吐,8,小时入院，无复视耳鸣听力下降，既往高血压病史。,1,周前上感病史。,体检神情，颅神经（,-,），四肢肌力,5,级，病理征阴性，甩头试验阳性。,脑,CT,阴性,前庭阵发症,发作特点；,短暂（数秒,-,数分）,反复,刻板,常安静时发作，也可由某些动作诱发；常伴耳鸣、听力下降等症状，常有高血压、糖尿病、高龄等动脉硬化基础,前庭阵发症首发症状,眩晕,耳鸣,听力下降,面积痉挛,前庭阵发症发生机理,类似三叉神经疼、面积痉挛,神经血管变形成异位突触,外部传入增多致中枢过敏,血管卡压,血管迂曲,前庭阵发症诊断标准,持续数秒,-,数分的短暂头晕发作,发作期间出现步态和姿势不稳,常于静息时出现发作或可由过度换气头位改变所诱发,无中枢性眼球运动障碍疾病,抗癫痫治疗有效,补充标准,发作中或永久性听力下降或单侧耳鸣,发作时前庭,/,耳蜗功能下降,前庭阵发症鉴别诊断,梅尼埃病,前庭性偏头痛,后循环缺血,后循环缺血,致命的疾病！,血管危险因素的评估,最可能的医疗纠纷制造者！,孤立性眩晕,-,不可忽视的病因,孤立性眩晕；单纯的头晕眩晕症状，可伴眼震、不稳恶心、呕吐，无其他耳科症状或神经科局灶性症状体征,持续时间短者多为反复发作性（,BPPV,、,TIA,）,持续时间长（,24,小时）且严重者，又称急性前庭综合症。,急性周围性前庭障碍；非特异性、所有急性前庭病变表现的总称,孤立性眩晕,-,不可忽视的病因,卒中,-,后循环缺血,BPPV,前听神经炎,系统性病因,心血管,内分泌代谢,贫血,肝肾疾病,颈性眩晕,是个伪命题吗？,中枢周围性眩晕鉴别简表,头晕鉴别诊断,感染和炎症,外伤,先天性,/,遗传性内耳畸形,大脑,/,桥脑角肿瘤,医源性,退行性疾病,代谢或激素性,免疫系统疾病,心血管疾病,心理生理性头晕,运动病,特发性疾病,头晕鉴别诊断,-,感染和炎症,前庭神经元炎,急性中耳炎,/,慢性中耳炎,迷路炎,晚期梅毒,头晕鉴别诊断,-,外伤,良性阵发性位置性眩晕,外淋巴漏,外伤后内淋巴积水,头晕鉴别诊断,-,大脑,/,桥脑角肿瘤,听神经瘤,大脑病灶,头晕鉴别诊断,-,医源性,改服新药,药物剂量改变,耳科手术,耳毒性,头晕鉴别诊断,-,退行性疾病,老年性头晕,大脑萎缩,头晕鉴别诊断,-,代谢或激素性,低血糖,甲低,糖尿病,前庭性偏头痛,头晕鉴别诊断,-,免疫系统疾病,多发性硬化,自身免疫性内耳疾病,头晕鉴别诊断,-,心理生理性头晕,过度通气,惊恐性障碍,/,焦虑发作,/,抑郁症,头晕鉴别诊断,-,心血管疾病,心律失常,大脑,栓塞,后循环缺血,直立性低血压,眩晕鉴别诊断,是否是头晕？,是否为眩晕？,定位中枢？周围？,在确定是眩晕症状后，要进一步询问眩晕的严重程度、持续时间、发作次数与频率、诱发因素等病史；要注意了解伴随的恶心、呕吐等自主神经系统症状，特别注意有无神经系统或耳蜗的症状。如果伴其他神经系统症状表现，且排除了常见的前庭周围性病因后，应考虑为前庭中枢性病变。如果没有神经系统症状表现，却伴耳鸣、耳聋等症状，则应首先考虑为前庭周围性病变。对非眩晕的头晕，除需了解神经系统及耳科症状外，更应注意询问患者的系统疾病、服用药物及精神状态等情况。,眩晕鉴别诊断,(1),根据眩晕持续时间诊断：,持续数秒者考虑为,BPPV,；,持续数分,-,数小时者考虑为梅尼埃病、,TIA,或偏头痛相关眩晕；,持续数小时至数天者考虑为前庭神经元炎或中枢性病变；,持续数周到数月者考虑为精神心理性。,(2),根据眩晕发作频度诊断：,单次严重眩晕应考虑前庭神经元炎或血管病；,反复发作性眩晕应考虑梅尼埃病或偏头痛；,伴有其他神经系统表现的反复发作眩晕应考虑为后循环缺血；,反复发作件位置性眩晕应考虑,BPPV,。,(3),根据伴随症状诊断：不同疾病会伴随不同症状，包括耳闷、耳痛、头痛、耳鸣、耳聋、面瘫、失衡、明混畏光和畏声或其他局灶性神经系统体征。,(4),根据诱发凶素诊断：有些眩晕为自发性或位置性，有些则是在感染后、应激、耳压、外伤或持续用力后发病。,结语,临床医师是经过训练的病因寻找者！,-,柳叶刀杂志,
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