心脏同步化治疗预防心衰

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏同步化治疗预防心衰,2008ACC/AHA/HRS,器械植入治疗指南,类,心功,/,级，最佳药物治疗，,LVEF35%,，,QRS0.12,秒，窦性心律（,A,）,a,类,房颤，其他条件同,类（,B,）,心功,/,级，最佳药物治疗，,LVEF35%,，,QRS,虽不增宽，但有常规起搏适应证，并长期依赖心室起搏（,C,）,b,类,心功能,或,级，,LVEF35%,，最佳药物治疗，有植入常规起搏器或,ICD,的适应症，并可能长期依赖心室起搏（,C,）,对轻度心衰（心功能,或,级），,LVEF,降低，如果,QRS 0.12,秒，是否应当植入,CRT,？,REVERSE,试验,Resynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction,Linde C,（瑞典），,Abraham WT(,美国）,Gold MR,（美国），,Daubert J-C,（法国）,入选条件（共,610,例，随机对照）,心功能,或,级（,级占,82%,）,QRS0.12,秒，,LVEF40%,（平均,26%,）,左室舒张末内径,55mm,（平均,69mm,）,最佳药物治疗,无常规起搏适应证,Baseline Assessment,Successful,CRT Implant,Randomized 1:2,CRT OFF,(OMT ICD),CRT ON,(OMT ICD),U.S., Canada: at 12 Months, all patients recommended CRT ON,Europe: at 24 Months, all patients recommended CRT ON,1,2,12 Months,Study Schematic,研究终点,一级：临床复合终点，包括：全因死亡，心衰住院，因心衰恶化而交叉到另一组，心功分级，病人自身评估,二级：左室收缩末容量指数（,LVESVi,）,REVERSE,试验的结论,改善左室重构,减少心衰住院,临床评价指标无明显改善,Reverse 24,个月试验结果,终点,CRT-OFF CRT-ON P,N=82 N=180,LVESV,（,m1/m2) 94.5 69.7 0.0001,LVEDV(m1/m2) 132 103 0.0001,LVEF(%) 29.9 34.8 0.001,首次再入院或死亡（,%,）,24.0 11.7 0.003,CRT,预防心衰的试验,Cardiac Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart Failure: MADIT CRT,Arthur J Moss et al,At 2009 ESC on Sept. 1 2009,MADIT-CRT(2004-2009),试验假设,轻度心衰（心功,I,或,II,级）的缺血性或非缺血性心脏病患者，如果,QRS0.13,秒，,EF0.30,，与单纯植入,ICD,比较，,CRT-D,可能减少全因死亡或心衰事件（以先出现者计）,心衰事件的定义：充血性心衰症状和体征加重；对门诊病人需要静脉用药；对住院病人需要增强对充血性心衰的治疗,入选,1820,例（美国，欧洲和加拿大,110,个中心）,3:2,随机到,CRT-D,和,ICD,组,平均随访,24,个月,入选病人特征,ICD CRT-D,n=731 n=1089,平均,65,岁,52% 54%,男性,76% 75%,缺血性心肌病,55% 55%,心功,II,级,85% 86%,QRS150ms 65% 64%,EF,0.25 53% 53%,基础药物治疗,ICD CRT-D,n=731 n=1089,ACEI 77% 77%,ARB 20% 21%,-,阻滞剂,93% 93%,利尿剂,73% 76%,他汀,67% 67%,MADIT-CRT,亚组分析,MADIT-CRT,结论,在轻度心衰合并,EF,降低,QRS,增宽的病人，与,ICD,比较，,CRT-D,使死亡或心衰事件下降,34%,（,P,0.001,），使心衰事件减少,41%,（,P,0.001,）,CRT-D,改善左室功能、逆转左室重构,亚组分析中，在,QRS0.15,秒及女性病人中，,CRT-D,疗效更明显,在轻度心衰病人，,CRT-D,可以防止心衰的进展,心衰治疗的目标和策略,目标：降低死亡率，改善症状和生活质量,策略,1,）最佳药物治疗，,CRT,有利于,-,阻滞剂的使用和增加剂量,2,）延长本次就诊到下一次因心衰而住院的时间，减少住院次数和心衰事件,3,）逆转左心室重构，延缓疾病的进展,心衰治疗中左室容量变化与死亡率的关系,临床试验 药物 左室容量 死亡率,SOLVD,依拉普利 ,MERIT-HF,美托洛尔,-S ,MOCHA,卡维地洛 ,PRIME-, ibopamine, ,逆转左心室重构的药物,-,阻滞剂,ACEI,ARB,醛固酮拮抗剂,CRT,逆转左室重构的程度可预测远期预后,302,例,CRT,病人入选,CRT,植入后,6,个月测量左室重构指标：,LVESV,降低幅度,30%,：超反应（,22%,）；,15-29%,：有反应（,35%,）；,1-14%,：无反应（,21%,）：,LVESV,增加：负反应（,22%,）,随访结果,:,无住院存活率,(p2/3,时间需要心室起搏,LVEF,无限制,QRS,宽度 无限制,终点,一级终点：全因死亡率,二级终点：心血管病死亡率,住院率（任何原因，心血管疾病，心衰）,6,分钟步行距离（,12,和,24,月）,生活质量问卷评估,永久性房颤发生率,超声指标,手术和器械相关并发症,PACE,（,Pacing to Avoid Cardiac Enlargement),试验,177,例,EF45%,平均,61%,舒张功能正常,N=67,随机,Yu CM et al .N Engl J M 2009;361,舒张功能异常,N=110,右室心尖起搏,N=33,双室起搏,N=34,右室心尖起搏,N=55,双室起搏,N=55,PACE,结果,随访一年，双室起搏组,EF,比右室起搏组改善,7%,（,P0.001),左室收缩末容量比右室起搏组减少,8.1ml,（,P0.001),6,分钟步行距离，左室舒张末容量，生活质量评分改变无统计学意义,1993-2009,：,CRT,临床应用,16,年的启示,经冠状窦植入永久起搏电极起搏左心室是可行和安全的,CRT,改善心衰病人的症状和生活质量,CRT,降低心衰的死亡率，减少心脏性猝死的危险性,CRT,逆转左心室重构，防止心衰的进展和恶化,CRT16,年：治疗目标的发展,治疗严重心衰，,-,级心功,从,Mustic,到,Care-HF,预防心衰进展：,-,级心功,MADIT-CRT,REVERSE,预防心衰发生：无心衰症状，无左室收缩功能障碍，但有常规起搏适应症并依赖心室起搏,BIOPACE 2012, PACE 2009,10,年大事记,1999,年,4,月植入第一台,CRT,起搏器,2006,年制定,CRT,指南，,2009,年,7,月修订,2007,年,1,月在厦门成立,CRT,工作组,2007,年起出版,CRT,通讯，每季一期,10,年大事记,2007,年杭州会议提出常规起搏器升级为,CRT,的适应证,从,2006,年以来，在全国举办,CRT,专题学术会、培训班及巡讲共,42,次,2007,年中国植入,CRT,的医院,我国,ICD,、,CRT,年植入量,（,20002005,）,今后的工作和面临的挑战,中国现有心衰病人,500,万,心衰治疗和器械治疗指南的宣传、普及和推广,与心衰领域各方面专家合作、沟通，为心衰病人制定综合的最佳治疗方案，加强对心衰病人的综合管理,与政府部门、保险机构沟通,培训更多的植入医生,IMPROVE-HF,研究：医生培训十分重要,34954,例非住院收缩性心衰或心梗后合并左室收缩功能障碍病人,培训医生应用询证医学证据治疗病人,前瞻性观察性研究，,2,年,Yancy C W Heart Failure Society of American 2009 Meeting , Sept. 14 ,Boston,IMPROVE-HF,结果,基础值,24,个月 改善,P,（,%,） （,%,） （,%,）,ACEI,或,ARB 79.7 84.4 8.3 0.001,-,阻滞剂,86.0 93.6 8.7 0.001,醛固酮拮抗剂,34.7 59.9 72.9 0.001,房颤抗凝治疗,68.4 68.6 0.3 NS,ICD 38.7 67.7 74.7 0.001,CRT 50.0 78.0 55.8 0.001,病人教育,61.9 69.7 12.6 0.001,