心律失常Cardicalarrhythmia

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心 律 失 常,Cardical arrhythmia,安医大二附院心血管内科,程诚,教学目的：,1,：掌握常见心律失常的原因，临床表现，诊疗原则。,2,：熟悉常见心律失常的心电图特征及诊断要点。,本讲重点：,常见心律失常的临床特征，诊断要点及治疗。,难点：,常见心律失常的心电图特征及原理。,心 律 失 常,心律失常,（,cardiac arrhythmia,）：,指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。,一,.,概述,心脏本身因素：,器质性心脏病：冠心病，风心病，心肌梗死、心肌病、心肌炎,非心脏因素：,甲亢、慢阻肺、贫血、感染、电解质紊乱、中毒、药物、遗传因素等,心 律 失 常,心律失常病因和分类,二、心律失常的分类,冲动起源异常,冲动传导异常,缓慢型心律失常,快速型心律失常,按病理生理分类,临床心率变化分类,二、心律失常的分类,-,冲动起源和传导异常,二、心律失常的分类,-,按其发作时心率的快慢分,冲动形成异常,1,、自律性增高或降低,2,、触发活动,冲动传导异常,1,、传导路径异常,2,、传导阻滞,3,、折返：是多种快速性心律失常的发生机制,三、心律失常的发生机制,发生折返的条件：,存在两条或以上的路径形成折返环,其中一条通道发生单向传导阻滞,另一条通道传导缓慢，先前阻滞,的通道再次激动,折返机制（,reentry,）,1.,病史 ：发作方式、持续时间、终止方式以及对血流动力学的影响,2.,体征：心率（律）改变、心音强度、有无杂音及附加音、心律与脉搏关系、血压高低,3.ECG,4.Holter,四,.,心律失常的诊断,5.X,ray,6.,超声,7.,心脏电生理检查 ：包块食道电生理、心腔电生理,心律失常的诊断,五,.,常见心律失常,扑动,颤动,阵发性,心动过速,早搏,房室,传导阻滞,室 内,阻滞,窦性,心律失常,窦性,停搏,窦房,阻滞,病窦,综合征,心 律,失 常,窦性心律失常,窦性心律,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心律不齐,窦性停搏,窦性心律和窦性心律失常,1,、窦性心律,窦性,P,波：,I,、,、,aVF,、,V,4,V,6,直立，,aVR,倒置,P-R,间期：,0.120.20s,；,频率：,60,100,次,/,min,同导联的,P-P,间期差值应,0.12s,2,、窦性心动过速,窦性心律：频率,100,次,/min,（成年人）。,P-R,间期、,QRS,及,Q-T,时限：缩短。,可继发,ST,段轻度压低和,T,波低平。,生理性（体力活动、激动、烟酒、茶、咖啡等）,病理性,心脏病（心衰、心肌炎、心肌梗死等）。,心外疾病（发热、贫血、休克、甲亢、,神经官能症等）。,药物（异丙肾上腺素、阿托品、咖啡因）。,一般无需治疗，治疗病因，去除诱因，酌情,用,阻滞剂和镇静剂。,窦性心动过速,3,、窦性心动过缓,窦性心律：频率, 0.12s,。,多与呼吸周期有关，称呼吸性窦不齐，多见于青少,年或植物神经功能失调者,.,一般无需治疗,少数见于器质性心脏病及洋地黄中毒等病理情况,.,窦性心律失常,窦 速,（,sinus Tachycardia,）,窦 缓,（,sinus bradycardia,）,窦性心律不齐,（,sinus arryhthmia,）,心率,100,次,/,分,0.12,”,P,I,、,II,、,avF,直立、,avR,倒置,同左,同左,P,R,0.12,”,同左,同左,病因,紧张，发热、药物、,甲亢、贫血、心衰、,心肌炎,老年、睡眠、颅高压， 高钾、甲低、药物、冠心病、心肌病、病窦,常与呼吸周期有关,5,、窦性停搏,规律窦律中，迷走神经张力增大或窦房结障碍，在一段时间内窦房结停止发放激动。,规则的,P-P,间距中突然出现,P,波脱落,，形成长,P-P,间距，且,长,P-P,间距与正常,P-P,间距不成倍数关系,。,窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。头晕，昏厥,Adams,stokes,征,窦房结产生冲动：,部分或全部不能到达心房，引起心房和心室停博。,病 因,：,心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物（洋地黄，奎尼丁），电解质紊乱（高钾）,表 现：,只有,II,度才能在,ECG,表现,1.,长,p,p,是窦性,p,p,的倍数，或出现文氏现象,2.,P,P,进行性缩短，直至出现长,pp,间期（该,pp,间期短于基本,pp,间期,2,倍）,3.,约,2/3,的病人伴有快速心律失常,4.,头昏，晕厥,6,、窦房阻滞（,sinus atrial block,）,特发性：窦房结不明原因的退行性变,器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎等,药物,电解质紊乱,手术损伤,病,窦,综合征：病因,一般起病隐匿，进展缓慢，早期多无明显症状。,当病程进展，可出现心、脑、肾等重要脏器供血不足症状。,早期：头昏,乏力失眠，记忆力下降，运动耐量下降；重者引起心绞痛、少尿、黑朦、晕厥，严重者致,Adams,Stokes,综合征，甚至因心脏停搏而猝死。,病,窦,综合征：,表现,持续窦缓，,心率,50,次,/,分，,不易用阿托品等药物纠正,.,窦性停搏或窦房阻滞；,在显著的窦缓基础上，常出现室上性快速心律失常,(,房速、房扑、房颤等,),，又,称为慢,快综合征；,如同时累及房室交界区，则发生窦性停搏时，可长时间不出现交界性逸搏，或有房室传导障碍，此即,称为双结病变。,Atropine,试验：,首先描计心电图作为对照，然后静注阿托品,1.5-2mg,，注射后即刻,1,、,2,、,3,、,5,、,10,、,15,、,20min,分别描计一次,导联心电图。,如窦性心律不能增快到,90,次,/,分和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性；如窦性心律大于,90,次,/,分为阴性，多为迷走神经功能亢进所致。,病,窦,综合征：检查,窦房结功能测定,心房调博试验,HOLTER,：可表现为,24,消失总心跳次数低于,8,万次（严重者低于,5,万次），反复出现大于,2,秒的长间歇，快速房性心律失常终止时常时间的窦性停搏或严重窦性心动过缓。,病,窦,综合征：检查,禁用减慢心率药物,心率缓慢者用阿托品，异丙肾上腺素,症状严重者人工心脏起博器,病,窦,综合征：治疗,房性心律失常,房早,房速,房扑,房颤,（,1,）房性期前收缩,提前出现的变异的,P,波,P-R,间期可正常，也可延长或不能传导至心室,提早出现的,QRS,波形态正常,代偿间歇不完全,P,波落入前一个,T,波时，其后无,QRS,，称房早未下传。,房性期前收缩下传左右束支时发生不同步现象，可,因室内差异性传导而致,QRS,波增宽变形。,【,病因,】,心脏结构和功能异常是房性期前收缩的常见原因，如心脏瓣膜病、高血压心脏病、冠心病和肺源性心脏病以及甲亢者。,正常心脏者也可发生，易发生在紧张、焦虑、熬夜、焦虑或饮酒后。,【,治 疗,】,驱除病因，去除诱因。,无器质性心脏病，偶发早搏无症状者可不予治疗。,症状明显,房早较多或诱发房颤者，可选用,I,类或,类抗心律失常药物。,（,2,）房性心动过速,连续发生的,3,个或以上的快速心房激动，其频率多为,120-220,次,/,分。,发生机制多为房内折返、自律性增多和触发活动。,器质性心脏病是房速的常见原因。如心脏瓣膜病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心肌炎、肺源性心脏病等。心脏扩大、慢性缺血和炎性瘢痕是房速发生的重要基质。,部分房速发生于心脏结构和功能正常者，常位于心房特殊部位，病因不清。,【,病因,】,取决于心动过速的心室率、持续时间以及是否并存器质性心脏病。,短阵发作：阵发性心慌、胸闷；,持续发作、心室率快，影响血流动力学，心慌、胸闷、血压下降、心绞痛、诱发或加重性功能不全,持续无休止：引起心动过速依赖性心肌病，表现为心脏扩大、射血分数下降和心功能不全。,【,临床表现,】,【,心电图特点,】,房速发作期：对于心脏结构和功能正常者，可选用胺碘酮或普罗帕酮，也可选用维拉帕米或地尔硫卓。,伴有心功能不全或多源性房速，选用胺碘酮或洋地黄类药物。,预防房速发作：治疗原发病基础上，选用,a,类、,c,类、,类或,类抗心律失常药物口服。,射频消融治疗：单源性房速频繁发作者,【,治 疗,】,是一种心房激动频率达到,250-350,次,/,分的快速性房性心律失常。房扑和房颤交替，称为不纯性房扑。,【,病因,】,阵发性者可见于非器质性心脏病，持续性者多见于,器质性心脏病，如风心、冠心、高心、心肌病等。其他,如肺梗塞、心衰、甲亢、酒精中毒、心包炎等。,房扑发生于心房的特殊部位，折返激动是主要的发生机制。,（,3,）心房扑动,取决于房扑持续时间和心室率快慢，以及是否存在器质性心脏病。,阵发性房扑：心慌、胸闷，若心室率快、并存器质性心脏病，可诱发心源性休克或急性肺水肿。,持续性房扑：并存器质性心脏病，可诱发或加重心功能不全，还可形成心房内血栓，引起血栓栓塞。,【,临床表现,】,P,波消失代之,F,波（规则锯齿波）在,、,、,aVF,、,V,1,导联（）明显。,F,波频率,250,300,次,/,分，常,2,：,1,（偶数多见）下,传，室率约,150,次,/,分。,QRS,波形态多正常，但伴差异或束支阻滞时可宽大,畸形。,预激综合征者，,房室传导可达,1,：,1,，,心室率极快。,【,心电图特点,】,心房扑动,正常,P,波消失，代之连续,大锯齿状,F,波,，,F,波间无等电位线，波幅,大小一致，间隔规整。,频率为,250,350/min,。,以固定房室比例,(2,：,1,或,4,：,1),下传，,心室律规则。,QRS,波时限一般不增宽,。,控制心室率：选择房室交界区阻滞剂，如非二氢吡啶类,CCB,（首选维拉帕米）或,受体阻滞剂。对于并发心功能不全选择洋地黄类药物。,转复窦性心律：病情稳定或心室率不快者可选择,类、,a,类和,c,类药物转复。对于心室率极快，易引起急性肺水肿或心源性休克者,首选电复律,。,射频消融：药物无效或不能耐受药物,预防血栓栓塞：口服阿司匹林或华法林。,【,治 疗,】,是一种心房激动频率达,350-600,次,/,分的快速性心律失常。,【,病因,】,阵发性者可见于正常人。,持续性者多见于风心、冠心、高心、心肌病、肺心、心衰、甲亢、缩窄性心包炎等。,机制复杂：心房特殊结构、神经调节、心房电重构和结构重构等,（,4,）心房颤动,房颤分类,【,临床表现,】,急性房颤（发作,72,小时以内）心室率快，心慌、胸闷、急促等，并存器质性心脏病，可诱发或加重心功能不全。,慢性房颤（发作超过,72,小时）心室率不快者症状轻微，可有心悸、胸闷、运动耐量下降，并存器质性心脏病，可诱发或加重心功能不全。易形成左房附壁血栓导致体循环,栓塞,。,体征：,心律绝对不规则,S,1,强弱不等,脉搏短绌,正常,P,波消失，代之以,大小、形状各异,的,小,f,波,， （,V1,导联最明显）,频率,350,600,次,/min,心室律绝对不规则,（,R-R,间期不等）,QRS,波一般不增宽,【,心电图特点,】,心房颤动,治疗目的：,最初的目的为减慢快速心室率,洋地黄、,受体阻滞剂或钙通道阻滞剂,心衰、低血压,禁用,阻剂及维拉帕米,预激伴房颤,禁用,洋地黄及,阻剂,药物复律：,A,（奎尼丁）、,C,（普罗帕酮）、,类（胺碘酮）,阵发性房颤可选用,a,类、,c,类和,类药物口服维持窦律。,电复律,如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律,房颤的治疗,:,急性心房颤动,阵发性,：急性发作处理如上述,持续性：,减慢心房率,+,注意血栓栓塞,预防低危患者口服阿司匹林；严重瓣膜病、糖尿病、高龄、心衰、栓塞史等，均应抗凝治疗，可选华法林（需监测,INR,）或新型抗凝药物,(,达比加群酯,),。,复律治疗：,复律前,3,周华法令，复律后继续治疗,3,4,周，注意凝血酶原国际标准化比值（,INR,）维持,2.0,3.0,复律药物：胺碘酮、普罗帕酮,电复律,永久性房颤：,控制过快的心室率 ：地高辛、,阻剂 、 钙拮抗剂,其他：射频消融术、起搏器等,房颤的治疗,:,慢性心房颤动,一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑以下的可能性：,恢复窦性心律；,转变为房性心动过速；,转变为房扑（固定的房室传导比率）；,发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如心室律变为慢而规则（,30,60,次,/,分），提示可能出现完全性房室传导阻滞。,房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，最常见原因为洋地黄中毒。,房室交界区心律失常,（,1,）房,室交界性期前收缩,提前出现的房室交界区的异位搏动,【,心电图特点,】,1.,提前出现基本正常的,QRS,波,2,P,波为逆行性（,、,、,avF,导联,P,波倒置），可位于,QRS,波群之前（,P-R,间期,0.12s,）之中（,P,不可见）或之后（,R-P,间期,0.20s,）；,3.,代偿间期完全。,4.,早搏频发且症状明显者，可口服,受体阻滞剂治疗。,（,2,）非阵发性房室交界性心动过速,【,病因,】,洋地黄中毒最常见，也发生于器质性心脏病,【,临床表现,】,渐快减慢 不同于阵发性心动过速,大多无症状，少数有心悸,心率,70-130,次,/,分，节律规整，,QRS,波形态正常，逆行,P,波特点和交界性期前收缩相同。,【,治疗,】,通常能自行终止，本身不需要特殊处理，主要针对基本病因。洋地黄中毒者应立即停用，同时予以补钾处理。,【,心电图特点,】,非阵发性房室交界区性心动过速,与房室交界区相关的折返性心动过速,（,3,）阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速（,PSVT,，简称室上,速）是一组,QRS,形态正常，,R,R,规则，但折返,部位及机制不同的心动过速。其中，,90 %,以上,为,房室结折返,性心动过速（,AVNRT,）和房室折,返性心动过速（,AVRT,）。折返还可发生在窦房,结、房室结及心房内。,【,病因,】,AVNRT,者常无器质性心脏病，少数由心脏病或,药物等诱发。,AVRT,发生于预激综合征患者。,【,临床表现,】,突然发作、突然终止,，持续时间长短不一。症状,有心悸、胸闷、头晕等。甚至诱发心绞痛、心衰、晕,厥、心源性休克。症状轻重取决于发作时室率、持续,时间、原有心脏病情况。,S,1,强度恒定，心律绝对规则。,【,心电图特点,】,1,、,AVNRT,QRS,频率,150,250,次,/,分。,QRS,波群形态正常，若伴室内差异传导或束支阻滞可,宽大畸形。,逆行,P,波与,QRS,波关系恒定，常埋没于,QRS,波中或,位于其终末。,心电生理检查大多能证实房室交界区存在双径路，心动过 速能被期前刺激诱发和终止。刺激迷走神经可使心动 过速终止。,V,1,V,6,发作前, ,发作中, ,V,1,V,6,阵发性室上性心动过速,复律治疗,：对于心功能和血压正常者，首选,物理办法,刺激迷走神经，颈动脉窦按摩、咽喉刺激恶心、,Valsaval,动作等。对于血流动力学不稳定者，直接电复律。药物：首选,腺苷,。以及,CCB,、洋地黄、,受体阻滞剂、普罗帕酮等，注意药物的适应症和禁忌症。还可以使用食道调搏。,预防复发,：,CCB,或,受体阻滞剂、普罗帕酮等。,根治治疗,：,射频消融术,，一线治疗。,【,治疗,】,病因：先天性心脏发育异常：心房和心室间存在异常传导术或房室旁路。,（,5,）预激综合征,旁路传导束,bypass tract,在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。,预激综合征示意图,不并发心动过速时无特殊症状。,心动过速的发生率为,1.8%,，并且随着年龄增长而增加。其中,80%,心动过速发作为房室折返性心动过速，,15%-30%,为房颤，,5%,为房扑。,发作,AVRT,时症状同其他室上性心动过速。,并发快速性房性心律失常，尤其是房扑或房颤，心室率极快（常达,200,次,/,分以上），可诱发心功能不全、心源性晕厥、甚至脱变成室颤而死亡。,【,临床表现,】,1.,心室预激,：显性旁道可引起心室预激。,P-R,间期缩短,0.12s,；, 出现继发性,ST-T,改变。,根据预激波在胸前导联的方向分为,A,、,B,两型，,A,型预激波和主波在,V1-V6,导联均为正向，,B,型预激波和主动在,V1,、,V2,或,V3,导联为负向。,【,心电图特点,】,2.,房室折返性心动过速：心率,150-250,次,/,分，突发突止。顺向型,AVRT,的,QRS,波形态和时限正常。,逆向,AVRT,的,QRS,波群增宽、畸形，需与室性心动过速鉴别。,AVRT,的折返一般表现为两种形式,1,、顺向型,AVRT,冲动沿心房,房室结,-,希氏束,-,浦肯野,-,旁路,-,心房 如下图,逆向型,AVRT,：冲动沿心房,-,旁路,-,浦肯野,-,希氏束,房室结,-,心房如下图,3,、房颤和房扑,仅有心室预激心电图但无心动过速发作者无需治疗,心动过速发作期治疗：并发顺向,AVRT,（窄,QRS,）同,AVNRT,。,并发房扑或房颤或逆向,AVRT,（宽,QRS,），如血流动力学稳定，选用普罗帕酮或胺碘酮，如血流动力学不稳定，选用电复律。,禁用洋地黄、维拉帕米,等药物。,根治方法：射频消融术，一线治疗,【,治疗,】,室性心律失常,（,1,）,室性期前收缩,正常人和各种心脏病均可发生室早，其他如药物、手术、麻醉、电解质紊乱、吸烟、饮酒、熬夜等也能导致。,X 2X,频发室早多有心悸、心跳停顿、咽部牵拉不适等。,长期频发室早可引起心脏扩大和心功能不全表现。,听诊可闻及提前出现的心搏，第一心音增强，后出现长间歇。,【,临床表现,】,1.,提前出现一个宽大畸形的,QRS,波,2.QRS,时限,0.12s,3.T,波多与主波方向相反,4.,代偿间期完全,5.,提早出现的,QRS,波前无,P,波，而窦性,P,波可巧合于早搏波的任意位置上。,【,心电图特点,】,频发室性期前收缩：二联律、三联律,多源性室性期前收缩,R on T,现象,室性早搏,的,QRS,波群恰好落在窦性心律的,T,波上，此时为易激动期，可诱发短阵室速，为危险性心律失常的先兆。,【,治疗,】,无器质性心脏病室性期前收缩的治疗,一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以,受体阻滞剂为主,急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头,24,小时内,利多卡因,1.,频发室性期前收缩（每分钟超过,5,次）,2.,多源室性期前收缩,3.,成对或连续出现的室性期前收缩,4.,室性期前收缩落在前一个心搏的,T,波上,（,R on T,）,近年研究发现，原发性室颤与室早发生无必然联系，现不主张预防性应用药物。若急性心梗发生窦速与室早，早期应用,受体阻滞剂可减少室颤的危险。,需要紧急处理的室性期前收缩：,室性期前收缩的处理,慢性器质性心脏病,治疗基础疾病,胺碘酮（指南不推荐）,-,受体阻滞剂、,AECI/ARB,有效减少死亡率,急性心肌缺血,改善缺血状况,胺碘酮、利多卡因,补钾、补镁、,受体阻滞剂,起源于希氏束分叉以下的连续3个或2个以上的快速心室激动。100-250次/分,自然发作后30秒内自行终止者称为短阵室速，超过30秒或需药物、电复律终止者称为持续性室速。,（,2,）室性心动过速,【,病因,】,通常见于各器质性心脏病，以冠心病（尤其心梗后） 最常见。,其次是心肌病、心衰、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。,代谢障碍（低血钾）、药物中毒、,Q-T,延长综合征,等。,少数无器质性心脏病，称特发性室速。,【,临床表现,】,症状轻重取决于发作时心室率、持续时间、基,础心脏病情况。非持续性室速（,30,秒，可自行,终止）可无症状。持续性室速（ ,30,秒，需药物,或电复律终止）常伴明显血流动力学障碍（低血压、,心绞痛、晕厥等），可发展为心衰、休克、室颤。,心脏听诊可闻及心率快、心音低顿， 房室分离时第一、二心音分裂，强弱不等。,【,心电图特点,】,连续出现三个或以上的室早。,室率通常,100,250,次,/,分，基本规则或略不规则。,QRS,波宽大（,0.12,秒）畸形，,T,波与,QRS,波主波相反。,心房波（,P,、,P,、,f,、,F,波）与,QRS,波无关呈,房室分离,。,偶有心房波下传心室，可见,心室夺获波,及,室性融合波,。,QRS,波群形态可为单形、多形（尖端扭转型）、双向。,F,为室性融合波,发作前,发作中,发作后,阵发性室性心动过速,室速,(ventricular tachycardia),扭转型室速,扭转型室速是一种严重的室性心律失常。发作时可见一系列增宽变形的,QRS,波群以每,3,10,个心搏围绕基线不断扭转其主波正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，,易复发或转为心室颤动,。,临床表现为反复性心源性晕厥。,一、控制心室率和终止室速,1,、 血流动力学稳定者,：与器质性心脏病相关的 胺碘酮,洋地黄中毒相关的补钾、补镁、苯妥英钠,左室特发性室速 维拉帕米,流出道特发性室速 普罗帕酮,2,、血流动力学不稳定者,首选,同步直流电复律治疗。,复律成功后可饮用胺碘酮、利多卡因,3,、尖端扭转型室速：,继发性长,Q-T,综合征并发的提高基础心率，硫酸镁；先天性长,Q-T,综合征并发的选用,受体阻滞剂,【,治 疗,】,二、预防室速复发,治疗原发病、改善心功能。,器质性心脏病合并持续性室速，可选用,受体阻滞剂、,AECI,治疗。,三、预防心脏性猝死,ACEI,、,受体阻滞剂、胺碘酮可降低室速患者猝死率,ICD,是预防猝死最有效的办法。,（,3,）心室,扑,动,无正常,QRS-T,波群,，代之以连续快速而相对规则的,大振幅波动,。,频率,200,250,次,/min,。,心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。出现心室扑动一般具有两个条件：,心肌明显受损，缺氧或代谢失常；,异位激动落在易颤期。,心脏失去排血功能。,室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而导致死亡。,（,4,）心室,颤,动,QRS-T,波群完全消失， 出现,大小不等、极 不匀齐的低小波,频率,200,500,次,/min,200,500,次,/min,200,250,次,/min,【,临床表现,】,突然意识丧失、抽搐、呼吸停顿、心音消失、大动脉搏动消失、血压测不出、死亡。,【,治疗,】,立即电复律、人工呼吸、胸按压、药物治疗等（心、肺、脑）复苏处理。心肺复苏成功者可考虑植入,ICD,预防心源性猝死。,搏,速,扑,颤,室上性,160240 250350 350600,室 性,150220 200250 200500,缓慢心律失常,房室传导阻滞,逸搏与逸搏心律,定义,激动经房室交界下传时出现传导的延迟或阻断。,1,、房室传导阻滞,（,atrioventricularblock,，,AVB,）,分类,一度房室传导阻滞,（,I,o,AVB,）,传导延缓,二度房室传导阻滞,（,II,o,AVB,）,部分激动传导中断,三度房室传导阻滞,（,III,o,AVB,）,传导完全中断,又称,完全性,房室传导阻滞,房室传导情况表现在,P,与,QRS,波的关系,上,阻滞部位：,房室结，希氏束，左右束支,病 因：,迷走，冠心病，高血压，心肌疾病，瓣膜病，先心病，药 物、电解质紊乱、药物中毒等。,表 现：,第 一 度：,S1,，,P-R,延长。,第 二 度：,心搏脱漏，,S1,强弱不一。,第 三 度：,节律点高,室率快，,40-60,次,/,分,节律点低,室率慢，,40,以下易导致,Adams,stoke,综合征,房室传导阻滞：,【,临床表现,】,一度,A-VB,可无症状，,S,1,。,二度,A-VB,可心悸，伴心搏脱漏。,三度,A-VB,症状取决于心室率及原发病，可有,心悸、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心衰、阿,斯综合征等。,S,1,强度变化、,S,2,分裂、大炮,音、颈静脉,a,波。,（,1,）一度房室传导阻滞,I,o,AVB,P-R,间期,0.20s,但,恒定，,老年人,0.22s,，每个,P,波后都有一个下传的,QRS,波群。,I,o,AVB,（,2,）二度房室传导阻滞,II,o,AVB,心电图特点：,部分,P,波后,QRS,波脱漏,分类,二度,I,型房室传导阻滞,（,II,o,IAVB,）,又称文氏,I,型,(Morbiz I,型,),多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好,二度,II,型房室传导阻滞,（,II,o,IIAVB,）,又称莫氏,II,型,(Morbiz II,型,),多属器质性损害，病变多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。,（,2.1,）二度,I,型房室传导阻滞,II,o,IAVB (Morbiz I,型,),P,波规律出现，,P-R,间期逐渐延长,，直至,1,个,P,波后脱漏,1,个,QRS,波群。漏搏后，,P-R,间期缩短，之后又逐渐延长。,间歇性地,P,波不能下传,漏搏前,P-R,间期进行性延长,II,o,I AVB,（,2.2,）二度,II,型房室传导阻滞,IIoIIAVB,(Morbiz,型,),P-R,间期恒定,（正常或延长），部分,P,波后无,QRS,波群,II,o,IIAVB,间歇性地,P,波不能下传,漏搏前,P-R,间期恒定,2,：,1,房室传导阻滞,二度房室传导阻滞的程度按,P,波数与下传的,P,波数比例来表示，,高度房室传导阻滞,指连续,3,个或以上的,P,波,不能下传。,（,3,）三度房室传导阻滞,III,o,AVB,P,波,规律,出现，,QRS,波亦,规律,出现， 但两者无关系,(,P-R,间期不固定,),心房率高于心室率,心室节律由交界区（,40-60,次,/,分）或心室（低于,40,次,/,分）异位点维持。,交界性逸搏,三度房室传导阻滞伴逸搏,室性逸搏,III,o,AVB,【,治 疗,】,病因治疗。,一度或二度,型房室阻滞心室率不慢，无需特,殊治疗。,二度,型及三度房室阻滞若心室率太慢，应予,提高心室率处理。常用阿托品（适用于房室结,阻滞）或异丙肾上腺素。,症状明显，血流动力学不稳定者，应予心脏起,搏器治疗。,希氏束分叉以下部位的传导阻滞,右束支、左前分支和,左后分支。,二、室内传导阻滞,右束支阻滞较为常见，,常发生于风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌病与先天性心血管病，亦可见于大面积肺梗死、急性心肌梗死后。此外，正常人亦可发生右束支阻滞。,左束支阻滞,常发生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁与普鲁卡因胺中毒、高血压性心脏病、风湿性心脏病、冠心病与梅毒性心脏病。,左前分支阻滞较为常见，左后分支阻滞则较为少见。,单支、双支阻滞通常无临床症状。间可听到第一、二心音分裂。完全性三分支阻滞的临床表现与完全性房室阻滞相同。由于替代起搏点在分支以下，起搏频率更慢且不稳定，预后差。,左束支阻滞,完全性左束支传导阻滞 图片,右束支阻滞,完全性右束支传导阻滞 图片,慢性单侧束支患者如无症状，无需治疗。,双分支与不全性三分支阻滞有可能发展为完全性房室传导阻滞，需密切随诊。,急性心肌梗死发生束支阻滞伴有晕厥、阿斯综合征者，应考虑起搏器治疗。,【,治 疗,】,抗心律失常药物分类,一、抗快速性心律失常药物（,Vaughan Williams,分类法,I,类药 阻断快速钠通道,I A,类药物减慢动作电位,0,相上升速度（,Vmax,），延长动作电位时程，奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等属此类。,I B,类药物不减慢,Vmax,，缩短动作电位时程，美西律、苯妥英钠与利多卡因属此类。,I C,类药减慢,Vmax,，减慢传导与轻微延长动作电位时程，氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮及莫雷西嗪均属此类。,类药 阻断,肾上腺素能受体,：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等均属此类。,类药 阻断钾通道与延长复极：,包括胺碘酮和索他洛尔。,类药 阻断慢钙通道：,维拉帕米、地尔硫草等属此类。,其他药物：,腺苷抑制房室结传导功能、洋地黄、,ACEI,和,ARB.,M-,胆碱受体阻滞剂,：拮抗迷走神经。阿托品、山莨菪碱。,肾上腺素能受体兴奋剂：,兴奋,受体和,受体，强烈兴奋心脏起搏与传导作用。肾上腺素、异丙肾上腺素等。,其他药物包括糖皮质激素、氨茶碱等。,二、抗缓慢性心律失常药物,抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或使原有心律失常加重，称为,致心律失常作用（,proarrthymia,）。,发生率约为,5,10,。,各种抗心律失常药的发生机制不同，分别与复极延长、早期后除极导致尖端扭转型室速或减慢心室内传导、易化折返等有关。,充血性心力衰竭、已应用洋地黄与利尿剂、,QT,间期延长者在使用抗心律失常药物时更易发生致心律失常作用。,心脏电复律,心脏起搏治疗,导管射频消融治疗快速性心律失常,快速性心律失常的外科治疗,心律失常的介入治疗和手术治疗,心脏起搏治疗,电解质紊乱,和药物影响,1,高钾血症,(hyperkaltnia),血钾升高至,6-7mmol,L,，出现,T,波高尖,，基底部变窄，呈帐篷状，以胸前导联明显；,血钾升高,8mmol,L,，,T,波继续升高，,QRS,波开始逐渐增宽,，,P-R,及,Q-T,间期延长，,P,波增宽、,R,波电压降低及,S-T,段压低，直至,P,波消失,；,血钾升高,10mmoL,L,，,QRS,波群明显增宽,、畸形，,T,波不再升高；,心室自主节律不规则,，时有室性期前收缩和室性心动过速；随后,R,波缩小，,S,波增深，,QRS,波与,T,波不易辨认，形成双向波浪形；,可出现窦,-,室传导、室性自主心律，最后出现,心室颤动或心室停搏,2,低钾血症,血钾,3mmol,L,，,U,波开始增高，以,、,V3,导联最明显,；,血钾,2.5mmol,L,，,U,波振幅可与,T,波等高，呈驼峰状,血钾进一步降低时，,U,波完全与,T,波融合，,ST,段开始压低,；,Q-T,间期或,Q-T-U,间期明显延长,出现频发或多源性期前收缩、室性期前收缩、房性心动过速伴房室传导阻滞、单行性或尖端扭转型室性心动过速,3,洋地黄效应,(digitalis effect),心电图特征：,S-T,段下垂型压低,；,T,波呈低平或倒置，,ST-T,呈,“,鱼钩型,”,；,Q-T,间期缩短,4,洋地黄中毒,出现各种心律失常，但以室性早搏最多见，尤其室早二联律。,心律失常的治疗,:,抗心律失常药物分类,I,类,类,作用方式,膜抑制作用，阻滞快钠通道,阻滞,交感功能受体,对动作电位的作用,减慢,o,相上升速率，降低,4,相上升斜率，对动作电位时间作用不同,Ia Ib Ic,Apd Apd,对,Apd,无作用,降低,4,相位上升斜率,主要作用部位,心房 心房,希浦系统 心室 心室,心室、旁路 旁路,窦房结,房室结,药物,奎尼丁、 利多卡因、 心律平、 普鲁卡因酰胺、 慢心律、 双异丙比安 、 苯妥英钠,心得安、 美多心安、 氨酰心安,心律失常的治疗,:,抗心律失常药物分类,类,类,作用方式,延长动作电位，抗交感作用,阻滞慢钙通道,对动作电位的作用,延长,APD,抑制,2,相位和,3,相,主要作用部位,心房，房室结,希浦系统,心室旁路,房室结,药物,乙胺碘呋酮、溴苄胺,异博定,心律失常的治疗,:,各类心律失常的治疗,首 选,次 选,其他,房早,APB,维拉帕米，,阻断剂，洋地黄,乙胺碘呋酮，奎尼丁、钾,室早,VPB,利多卡因，慢心律,安他心，普罗帕酮,，乙胺碘呋酮，奎尼丁,室上速,PSVT,新斯的明，维拉帕米 ，洋地黄，,阻断剂,乙胺碘呋酮，普罗帕酮,刺激迷走神经、颈,A,窦，压眼球一侧,室速,PVT,利多卡因，慢心律、普鲁卡因酰胺,心律失常的治疗,:,各类心律失常的治疗,首 选,次 选,其他,房扑,AF,洋地黄,异博定，乙胺碘呋酮，,阻断剂,房颤,Af,洋地黄，奎尼丁 ，,阻断剂，异博定,乙胺碘呋酮,室扑,VF,室颤,Vf,心脏按压,人工呼吸,肾上腺素,利多卡因,电除颤起博,心律失常的治疗,:,各类心律失常的治疗,药物,副 作 用,利多卡因,眩晕，感觉异常，意识模糊，谵妄，昏迷；,心脏方面：少数引起窦房结抑制，室内传导阻滞。,美西律,恶心，呕吐，运动失调，震颤，步态障碍，皮疹；,心脏方面：低血压，心动过缓，心律失常加重。,胺碘酮,肺纤维化，转胺酶升高，角膜色素沉着，甲亢和甲状腺功能减退，发生尖端扭转行室速,普罗帕酮,房结抑制，房室阻滞，加重心力衰竭,普萘诺尔,低血压，心动过缓，充血性心力衰竭，心绞痛患者突然撤药引起症状加重，心律失常,维拉帕米,低血压，心动过缓，房室阻滞，,禁用于：严重心力衰竭，二，三度房室阻滞,1.,首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正；,2.,注意掌握抗心律失常药物的适应征，并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物，众多无明显预后意义的心律失常一般不需要抗心律失常药物治疗；,3.,注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响，致心律失常作用和对全身其他脏器与系统的不良作用。,抗心律失常药物的合理应用,心脏电复律,心脏起搏治疗,导管射频消融治疗快速性心律失常,快速性心律失常的外科治疗,心律失常的介入治疗和手术治疗,将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。电复律不同于电除颤，放电时需要和心电图,R,波同步，以避开心室的易损期。,心脏电复律,:,电除颤与电复律的机制,一、交流和直流电除颤,适于进行电转复和电除颤。,二、体外与体内电复律和电除颤,常用于心脏手术或急症开 胸抢救的患者，可反复应用，电能常为,20-30J,，一般不超过,70J,。非手术情况下，大多采用经胸壁除颤、复律。,心脏电复律,:,电复律与电除颤的种类,三、同步电复律与非同步电除颤,直流电同步电复律：主要用于除心室颤动以外的快速型心律失常。,直流电非同步电除颤：临床上用于心室颤动。于任何时间放电。,四、经食管内低能量电复律,这种技术由于避开了阻抗较大的胸壁和心外阻抗，故所需电能较小,(20-60J),，患者不需要麻醉即可耐受，同时皮肤烧伤亦可避免。有望成为一种有前途的处理快速性心律失常的新方法。,心脏电复律,:,电复律与电除颤的种类,五、经静脉电极导管心脏内电复律,主要适用于心内电心理检查中发生的房颤。,六、植入式心脏复律除颤器,已取代了是期开胸置放心外膜除颤电极。同时具备抗心动过缓起搏,(pacing),、抗心动过速起搏和低能电转复,(cardiovertion),以高能电除颤,(defibrillation),三种功能。,心脏电复律,:,电复律与电除颤的种类,适应征：,1,、恶性室性心律失常,药物治疗后不能很快纠正，伴血流动力学严重受累，应立即采用同步电复律。,心室颤动发生,1-3,分钟内有效电除颤，间隔时间越短，除颤成功率越高。,心脏电复律,:,2,、心房颤动,符合下列条件者可考虑电转复：,心房颤动病史,1,年者，既入窦性心率不低于,60,次,/,分；,心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者；,心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者；,原发病已得到控制，心房颤动仍持续存在者。,心脏电复律,:,3,、心房扑动,4,、室上性心动过速,并发症包括：,诱发各种心律失常，出现急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞，血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等。,心脏电复律,:,适应证：,伴有临床症状的完全或高度房室传导阻滞；,束支,-,分支水平阻滞，间歇发生二度,型房室传导阻滞；,窦房结功能障碍，有明确的临床症状；,病窦综合征或房室传导阻滞；,由于颈动脉过敏引起的心率减慢；,有窦房结功能障碍及,/,或房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。,心脏起搏治疗,适应证：,预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率；,房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性心动过速,(,特发性室速,),呈反复发作性。,发作频繁、心室率不易控制的房扑；,不适当窦速合并心动过速心肌病；,发作频繁和,/,或症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。,导管射频消融治疗快速性心律失常,治疗方法,包括室壁瘤切除术、冠状动脉旁路移植术和矫正瓣膜关闭不全或狭窄的手术，左颈胸交感神经切断术等。,快速性心律失常的外科治疗,