冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗

Klicka hr fr att ndra format p bakgrundsrubriken,Klicka hr fr att ndra format p bakgrundstexten,Niv tv,Niv tre,Niv fyra,Niv fem,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗,什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。,冠心病对人类的影响,生活质量,致残,猝死，半数以上由冠心病引起。,家庭,社会,冠心病流行病学,年龄：多40岁后发病，男性多于女性。90年代 我国城市男性本病死亡率 万，女性万。,发病情况：欧美发达国家常见，美国700万人患本病，死亡50余万/年，占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的50%75%。,在我国，不如欧美多见，近年增多趋势。,冠心病占人口死亡率,北京 上海 广州,70年代 万 万 万,80年代 万 万 万,动脉粥样硬化血栓形成是全球导致死亡的主要原因,动脉粥样硬化血栓形成,*,0,5,10,15,20,25,30,6,艾滋病,肺疾病,暴力死亡,肿瘤,感染性疾病,*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病,世界范围定义为世界卫生组织区域成员国,(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家),The World Health Report 2012. Geneva: WHO; 2012.,心脑血管疾病的流行趋势,编自,Reddy KS,和,Yusuf S.,Circulation,1998;97:597.,动脉粥样血栓栓塞性事件的主要危险因素,危险因素,危险因素分类,肥胖,家族性心血管病史,糖尿病,不良生活方式,房颤,高同型半胱氨酸血症,高脂血症,高血压,高凝状态,性别,年龄,形成的危险因素,血栓后因素的升高:,纤维蛋白原, CRP, PAI-1,颈动脉内膜增厚,基因特质,动脉血栓栓塞事件史,心梗史,卒中史,不稳定心绞痛,短暂性脑缺血发作,稳定心绞痛,外周动脉疾病,Grundy SM,et al. Circulation,1999; 100: 14811492,Haffner SM,et al. N Engl J Med,1998; 339: 229234,MI=心肌梗死,TIA=一过性脑缺血发作,PAD=外周血管疾病,CRP=C反应蛋白,PAI-1=血浆纤溶酶原激活物抑制因子1,IMT=内膜厚度,CVD=心血管疾病,冠心病,动脉粥样硬化如何形成的,正常动脉,稳定斑块,易损,局部,血栓,闭合,血栓,ACS等,AT事件,斑块,动脉粥样硬化（AS,),炎症加剧，脂质核心增大,平滑肌细胞和纤维组织减少,不稳定斑块形成和破裂,不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定,斑块,破裂斑块,并发症,动脉粥样硬化血栓形成,（AT）是,进展性系统性疾病,进展,持续的,LDL,进入、氧化和内皮功能损伤,泡沫细胞形成,平滑肌细胞增殖和产生纤维,血管炎症并形成脂质核心,LDL,进入动脉壁,LDL,氧化,单核细胞参与，引发炎症,内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化,形成,正常动脉,内皮功能不全,动脉粥样硬化血栓形成,（,AT,）,是致命性疾病,不稳定,心绞痛,心肌梗死,缺血性脑卒中,短暂性脑缺血发作,严重下肢缺血,间歇性跛行,心血管死亡,ACS,危险因素,动脉粥样硬化血栓形成,MI = Myocardial infarction,ACS = Acute coronary syndromes,CV = Cardiovascular,Adapted from Libby P,. Circulation,2001; 104: 365,372,动脉粥样硬化,稳定心绞痛,/间歇性跛行,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性冠状动脉疾病,血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部,微栓塞导致微梗死（NSTEMI）,Adapted from: Topol EJ, Yadav JS.,Circulation,2000; 101: 57080, and Falk E,et al,.,Circulation,1995; 92: 65771.,斑块破裂,血管栓塞,栓子形成,发生第一次动脉粥样血栓形成事件后,预期寿命缩短8-12年,健康者,有心血管疾病史,有急性心梗史,有中风史,1.Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458466,Analysis of data from the Framingham Heart Study,60,岁以上男性平均预期寿命,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,-9.2 年,-7.4 年,-12年,年数,第二次动脉粥样血栓形成事件发生后,进一步缩短预期寿命,-6.5 years,0,2,4,6,8,10,12,14,首发心梗,外周动脉疾病,-5.5 years,-8.9 years,-9.2 years,+,再发心梗,+,继发脑卒中,+,继脑发卒中,+,再发心梗,平均寿命（年数）,年数,*,Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD);,Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI,1. Kannel WB.,J Cardiovasc Risk,1994;,1:,333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD.,Arch Neurol,1992;,49:,857863. 3. Adult Treatment Panel II.,Circulation,1994;,89:,13331363. 4. Criqui MH et al,. N Engl J Med,1992;,326:,381386.,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57倍,3,34倍,1,23 倍,9倍,2,4倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）,4,23倍,2,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,即使从第一次事件中幸存下来,患者仍处于再发事件的高风险中,冠心病的表现形式,2. 心绞痛(UA)：发作性心前区疼痛，一过性心肌缺血。,3.心肌梗死：症状严重，冠脉闭塞致心肌急性缺血坏死。,4.缺血心肌病：心脏增大、心衰和心律失常，长期缺血坏死。,急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛(UA) 、心急性肌梗死。,临床表现,1.缺血胸痛：,部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式,。,2. 伴发症状：,出汗、烦躁不安、恐惧，消化道症状等,。,3.心衰、低血压和休克：,病情严重。,4.心律失常。,5 .体征：,心脏大小，心率，心律，心音，杂音等。,心电图,心绞痛、心梗时的改变,便于得到，费用低廉,便于动态观察,变化出现早,与ACS的病理生理变化相符合,与治疗效果和预后相关,医学检查,运动负荷试验,实验室检查：心肌酶，cTnI,血白细胞等。,放射性核素检查,超声心动图,冠状动脉CT,冠状动造影术,胸痛病人需要解决的问题,是否冠心病,是否ACS,ST段抬高还是ST段不抬高,危险分层,胸痛为主诉病人分为,非心脏原因,慢性稳定胸痛,可能ACS,肯定ACS,不提示心肌缺血的情况,胸膜性胸痛,深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛,不适症状主要位于中下腹部,疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部,运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛,疼痛持续数个小时,心电图,心肌酶学正常,非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短,疼痛放射至下肢,引起ST段和T波变化其他原因,ST段抬高,左室室壁瘤,心包炎,变异性心绞痛,早期复极,W-P-W综合征,T波深倒,中枢神经系统事件,三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类,胸痛的鉴别诊断,其他疾病引起的心绞痛,肥厚梗阻性心肌病,瓣膜病,其他疾病累及冠状动脉,X综合症,非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适,早搏,急性心包炎,心肌炎和扩张性心肌病,右室高压,心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂,急性主动脉夹层,急性肺栓塞,胸痛的鉴别诊断,情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛,胸部、肺部疾病,胸部外伤,肋软骨炎和肋间神经痛,胸部带状疱疹,肺炎,自发性气胸,纵隔气肿,胸出口综合征,胸膜炎,胸痛的鉴别诊断,上腹和胸部不适的胃肠道疾病,反流性食管炎,食管裂孔疝,食管穿孔或破裂,食管痉挛和食管贲门失迟缓症,急腹症,其它情况,其他疾病伴心电图ST-T变化 如脑血管意外,颈椎病,背痛和臂痛,有胸痛去医院,ST段抬高,时间就是心肌，时间就是生命,ST段不抬高,减少ACS的误诊和漏诊,其他心肺疾病,如气胸、主动脉夹层、肺栓塞,非器质性心脏病,神经官能症,不稳定性心绞痛,初发的严重心绞痛,恶化性心绞痛,休息胸痛,不稳定性心绞痛的预后,危险但具有可挽救性,六、七十年代自然病史观察,死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个月达到17%,近期药物研究中,随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%16%,European Heart J, 2000, 21: 1406-1432,UA的高危病人,心绞痛的类型和发作方式,休息性胸痛，尤其既往,48,小时内有发作者,胸痛持续时间,持续胸痛,20,分钟,发作时硝酸甘油缓解情况,含硝酸甘油后短期胸痛不缓解,发作时的心电图,发作时动态性的,ST,段压低,1mm,出现电不稳定,不稳定心绞痛,的高危病人,心脏射血分数,75岁),其它影响危险,分层的因素,CRP等炎性标志物,糖尿病,冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变,不稳定心绞痛,的低危病人,没有休息胸痛或者夜间胸痛,发作时心电图正常或者没有变化,心脏肌钙蛋白不升高,胸部不适、胸痛,病史、体检和系列心电图,持续ST段抬高,急性冠状动脉综合征（ACS）,ST段不抬高,TnT(TnI)升高,TnT(TnI)不升高,STEMI,NSTEMI,UAP,急性冠状动脉综合征的新分型,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK,MB,或肌钙蛋白,肌钙蛋白升高或不升高,非,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,猝死,进展为ST段抬高心梗,时间就是心肌！,时间就是生命！,ACS的危险分层,（ESC Task Force）,劳力胸痛,-,反复胸痛,-近期心肌梗死,-年龄 70岁,-复发胸痛,-糖尿病,-先前使用阿司匹林,-已知的冠心病,-冠心病的危险因素,- 进行中的休息胸痛,- 血液动力学或者心律失常不稳定,- 反复缺血,和,- ST段压低, 1mm,- 深的 T波倒置,或,-肌钙蛋白升高,低度危险,中度危险,高危,急性冠状动脉综合征的总体预后,入院至6个月,评价,ST,段抬高和非,ST,段抬高,ACS,病人特征、实践模式和预后的国际注册,尽管,92%,的病人阿司匹林治疗,EHJ 2002: 23; 1177-89,冠心病的预防与治疗,动脉粥样硬化血栓形成的二级预防,不稳定心绞痛,心肌梗死,缺血性卒中,短暂性脑缺血发作,下肢严重缺血,间歇性跛行,危险持续终生,不稳定心绞痛,心肌梗死,缺血性卒中,短暂性脑缺血发作,下肢严重缺血,间歇性跛行,心血管死亡,事件,危险因素,斑块形成,斑块破裂,血栓,事件,一级预防,二级预防,控制危险因素,合理膳食,适当锻炼,合理安排工作和生活,改变不良性生活习惯：戒烟酒,控制体重,控制高血压,控制高脂血症,控制糖尿病,治 疗,一般治疗及对症处理,抗缺血药物：硝酸酯类,受体阻滞剂,抗凝药物 ：肝素 低分子肝素,溶栓药,抗血小板药物,阿司匹林,氯吡格雷,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂,血运重建：,支架植入术、冠脉搭桥术,ACS的处理对策,胸痛中心的建立和绿色通道,病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层,ST段抬高的急性冠状动脉综合征,避免形成Q波梗死,溶栓、直接PTCA,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征,避免变成ST断抬高的ACS,抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征,抗 栓,抗凝,肝素、低分子,肝素、华法令等,抗血小板,阿司匹林、抵克,力得、氯吡格雷、,血小板膜糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征,抗缺血,硝酸酯类,阻滞剂,钙拮抗剂？,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征,控制,危险因素,高血压,血脂紊乱：他汀类,糖尿病,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征,处理诱因,低氧血症,甲亢,发热,贫血,心动过速,病人焦虑或者睡眠差,充血性心力衰竭等,胸部不适、胸痛,病史、体检和系列心电图,ST段抬高,直接PCI,或者溶栓治疗,胸痛12h,抗栓治疗,冠状动脉造影,选择性PCI或者CABG,急性冠状动脉综合征,ST段不抬高,CK-MB不大于正常上限的2倍,TnT(TnI)升高,TnT(TnI)不升高,CK-MB大于正常上限的2倍,NSTEMI,STEMI,UAP,LMWH,GPIIb/IIIa拮抗剂,一般的抗栓抗缺血治疗,1周之内冠状动脉造影，,合适者行PCI或者CABG,ST段不抬高ACS的介入（支架植入）干预对策,高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预,入院48小时以内（TACTICS-TIMI 18、RITA-3）,药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）,入院后1周内,保守药物治疗+紧急干预,充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人,UA/NSTEMI合适的治疗策略,TIMI IIIB,保守治疗,介入干预,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS-TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,祈祷也可能有效,Mantra 研究:,Duke 大学医学中心,不稳定性心绞痛行PTCA的 150个病人,有祈祷,没有祈祷,*,MI / 死亡,0,%,6.7 %,缺血,12.5 %,25.9 %,*,不同宗教社区的祈祷者,Krucoff, AHA 1998,ST段抬高的急性冠脉综合征治疗,尽快开通梗死相关血管，避免形成Q波梗死。,溶栓、直接PTCA。,维持冠状动脉的开通,二级预防,药物治疗,PCI,是,ACS,治疗中最为有效的方法之一,NSTE-ACS,STEMI,(,症状发作,12,小时内,),初步计划介入治疗,(,高危患者,),初步计划保守治疗,(,中危患者,),患者达到可以实施,PCI,的医院,患者到达不能实施,PCI,的医院,3-12 h, 3 h,直接,进,入导管室,溶拴,立即,(,2.5,h),或早期,(48h),冠脉造影,药物治疗,(MT),直接,PCI,失败,成功,PC,I,CAB,G,MT,非侵入性负荷试验,补救,PCI,溶拴后,PCI,MT,冠脉造影,MT,缺血症状出血后行,PCI,MT,PCI,CAB,g,药物治疗,高风险高获益,几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。,高危因素包括：,非Q波心肌梗死,血清TnT或心肌酶增高,入选的24小时以内有自发性心绞痛,心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人,吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳,。,早期干预好于保守治疗,FRISC II 试验显示，在低分子肝素基础上早期,积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死,亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院,和以后再行冠状动脉干预的几率。,冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。,Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks,Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks,感谢!,谢谢！,