二急性肾炎

Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,二急性肾炎,概要,定义,：（AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床表现为急性起病，以浮肿、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血压或肾功能不全。绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。,占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男女之比为2：1。,分类,链球菌感染后（APSGN）,感染性,除链球菌以外的细菌,非链球菌感染后 病毒,支原体、弓形虫,疟原虫,梅毒螺旋体,钩端螺旋体,病因,由,A,组,溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病。,病理,特点：,急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。,电镜特征：,可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样分布。,上皮下驼峰状沉积,发病机制,主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。,循环免疫复合物学说,原位免疫复合物形成学说,链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致病学说（国外）,链球菌哪个部位作为抗原？,（细胞壁上的M蛋白；内链球菌素；肾炎,菌株协同蛋白）,链球菌致肾炎菌株,抗原成分,诱发自身免疫,激活补体,形成循环免疫复合物,原位免疫复合物,肾小,球炎症病变,肾小球基底膜破坏,内皮细胞、系膜细胞增生,毛细血管腔闭塞,肾小球滤过率,球管失衡,钠/水潴留,血容量增加,少尿，无尿,水肿,高血压、急,性循环充血,蛋白尿,血尿,管型尿,急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图,临床表现,轻重不一,（一）前驱感染,90病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。,呼吸道 6-12天（平均10天），发热、颈,淋巴结大、咽部渗出。,皮肤感染 14-28天（平均20天）。,（二）典型表现,全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、,头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。,1、浮肿、尿少（,70%）,（1）始于眼睑，晨起明显，23天，波及全身；,（2）为轻中度非凹陷性水肿；,（3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；,（4）12周尿量增多浮肿消退；,（5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。,（二）,典型表现,2、血尿,（1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。,（2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关：,中性和碱性呈鲜红色或洗肉水样,酸 性呈浓茶样和烟灰水样。,（3）肉眼血尿12周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月。,（4）血尿明显并不影响预后。,（5）与感染、活动有关。,可伴不同程度的,蛋白尿：,3g/d，有20%可达肾病水平。,3、高血压,（1）30%-80%,病例,有血压增高。,小儿高血压标准：,学龄儿童,130/90,mmHg,学龄前儿童,120/80,mmHg,（2）一般在1,2周内随着尿量增多血压恢复正常。,（3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。,（4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。,（三）严重表现,严重循环充血,高血压脑病,急性肾功能衰竭,见于疾病早期（2周内）,病情危重，需及时抢救。,A.水钠潴留，血浆容量增加；,B.毒素损害心肌，心肌间质水肿；,C.高血压加重心脏负担。,不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起。,严重循环充血,机理,严重循环充血,临床表现,a.心脏扩大、心率增快、奔马律；,b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰；,c.肝短时间内增大、硬；,d.烦躁不安、胸闷；,e.水肿加重、尿少；,f.常发生在起病一周内，少数突然发生。,高血压脑病,（1）机理：,由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生,脑水肿,。,（2）表现：,血压升高，BP,140/90,mmHg，伴,视力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。,急性肾功能衰竭,1、机理：,肾实质严重损害,2、表现,A.少尿：尿量,250ml,/,m,2,/,d,无尿（尿闭）：尿量,50ml,/日,B.氮质血症,C.代谢性酸中毒,D.电解质紊乱（高钾、低钠）,E.持续时间：,3-5,天（10天）,（四）,非典型表现,无症状性急性肾炎,肾外症状性急性肾炎,具有肾病表现急性肾炎,实验室检查,尿常规,尿蛋白+,+，镜下见大量红细胞+,+、颗粒、透明和红细胞管型。,早期白细胞升高并非感染。,尿常规4-8周恢复正常。,血常规,多数病例早期红细胞和血红蛋白下,降（血容量增多、血液稀释所致），,尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持,续下降应考虑慢性肾炎可能。,白细胞一般轻度升高或正常。,Addis计数（12小时尿）,48月恢复正常,血沉,增快仅表示疾病活动，增高程度与疾病严重程度无关。多在23月恢复正常。,ASO,阳性率50%80%,（表示近期有过链球菌感染）,。,链球菌感染后,23周ASO开始升高,35周达高峰，以后逐渐下降,50%36个月恢复,75%于一年内恢复,ASO不高可能有两个原因：,a.早期使用青霉素,b.皮肤感染引起者阳性率低,ASO 抗链球菌溶血素O 是A群溶血性链球菌的代谢产物,它是一种具有溶血活性的蛋白质能溶解人类和一些动物的红细胞;并具有抗原性,可刺激机体产生相应的抗体,称为ASO. 参考值:一般8周C仍低，应考虑为其它类型肾炎。,C,测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。,肾功能检查,明显少尿时,BUN,、Cr,诊断要点（典型病例）,起病前 1,3周有前期链球菌感染史。,临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。,尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。,血清C降低，伴或不伴ASO升高。,鉴别诊断,IgA,肾病,慢性肾炎急性发作,特发性肾病综合征,其他病原体感染的肾小球肾炎,急进性肾炎,继发性肾炎,自限性疾病，无特异治疗。,治疗,休息,起病2周内应卧床休息。,水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压,降至正常可下床室内活动或户外散步。,血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。,尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力,活动。,饮食,水肿、高血压者：限盐、限水。,食盐：,6,g,/,d,水分：不显性失水,+,尿量,氮质血症者：,限蛋白,优质动物蛋白,/,（,）,抗生素,用青霉素5万,/(Kg.d),10,14天，,目的:,消除病灶内残存的链球菌，,阻断抗原抗体反应。,如青霉素过敏改用红霉素，,禁用肾毒性药物。,对症治疗,利尿,1）氢氯噻嗪 12,mg,/（）,分,23,次口服,2）严重者：呋塞米,1,2,mg,/（,Kg.,次）,im,或,iv,。,剂量过大量时可导致,一过性耳聋,降压：,硝苯地平（首选）：,系钙通道阻滞剂,剂量：,mg,/（,kg,d）,最大剂量：1,mg,/（,kg,d）,口服或舌下含服，3次/d,卡托普利：,系血管紧张素转换酶抑制剂,初始剂量：,mg,/(,kg,d),最大剂量：56,mg,/(,kg,d),与,硝苯地平,交替用效果更佳,对症治疗,严重表现的治疗,高血压脑病的治疗：,降压、止痉、脱水、利尿。,（1）降压,硝普钠（首选）：,有降压、利尿双重作用,注意事项：,A、浓度由小到大,5%葡萄糖100ml 速度1,g,/,（,kg min,）,硝普钠,520mg,8,g,/,（,kg min,）,B、停药防反跳,C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解,副作用：,恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。,（2）止痉：安定、水合氯醛、鲁米那,（3）脱水：,0,甘露醇（肾衰时禁用）、,0,GS,（4）利尿：呋塞米,（5）给氧：,（6）难治病例：腹透或血透。,严重循环充血的治疗,（）限水、限盐,（）利尿：速尿,（）血管扩张剂：,酚妥拉明、硝普钠,（）透析（血透、腹透）,急性肾衰的处理,(1）治疗原则,保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。,(2）具体措施,严格控制液体入量,每日液体入量前一日尿量吐泻丢失量, 每日不显性失水（400ml/m,2,.d）, 内生水量（100ml/m,2,.d）,测体重：每日下降1%,表示输液适当。,预后 ：,95%,完全恢复,5%持续尿异常,死亡病例,1%,预防：,防治感染,思考题,1.急性肾炎的严重表现有哪些？其主要临床表现及产生机理如何？,2.叙述急性肾炎实验室检查中ASO、ESR及血清C3的变化规律及临床意义。,谢谢观赏！,2020/11/5,40,