心力衰竭的药物与辅助装置治疗阜外心血管病医院张健

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心力衰竭的药物与辅助装置治疗阜外心血管病医院张健,心力衰竭的药物与辅助装置治疗阜外心血管病医院张健心力衰竭的药物与辅助装置治疗阜外心血管病医院张健MARDIT随机试验减少非适宜治疗MADIT-RIT试验MADIT Randomized Trial to Reduce Inappropriate Therapy,MARDIT随机试验减少非适宜治疗,MADIT-RIT试验,MADIT Randomized Trial to Reduce Inappropriate Therapy,研究概况,研究假说：双腔ICD或CRT-D设备，高室率划界值（ 200 bpm）或持续时间延迟（初始）60秒监测延迟（ 170 bpm）联合Rhythm ID 检测较标准/传统程序（ 2.5秒延迟，170 bpm）更少出现首次非适宜治疗，同时不增加死亡率,研究设计：随机、3臂研究，将患者以1:1:1的比例随机至常规治疗组、高室率划界值或持续时间延迟编程,主要终点：首次非适宜治疗发生（定义为休克或抗心动过速起搏ATP）,B组 vs A组,C组 vs A组,次级终点：全因死亡率、晕厥,患者数：1500例患者，98个中心，来自美国、加拿大、欧洲、以色列和日本,3个治疗组（节选数据）*,A组,（传统治疗）,B组,（高室率）,C组,（持续时间延迟）,区域 1:,区域 1:,区域 1:,170 bpm, 2.5s延迟,170 bpm,170 bpm, 60s延迟,起始/稳定性监测,增益开,仅监测,Rhythm ID监测,增益开,ATP + 电休克,ATP + 电休克,初始SRD 3 min,SRD关闭,区域2:,区域2:,区域2:,200 bpm, 1s延迟,200 bpm, 2.5s延迟,200 bpm, 12s延迟,Quick ConvertTM ATP,电休克,Quick ConvertTM ATP,电休克,Rhythm ID检测,增益开,ATP + 电休克,SRD关,区域3 :,250 bpm, 2.5 s延迟,Quick ConvertTM ATP + 电休克,* 所有编程都符合获批的标签信息。Rhythm ID和Quick ConvertTM 是波士顿科学公司的商标。,入选标准,纳入标准,一级预防患者，无心动过速/心室颤动病史,入选时为窦性心率；既往可有阵发性房颤病史,接受了稳定的最佳药物治疗,年龄21 岁；签署知情同意,排除标准,佩戴起搏器、ICD或心脏再同步化并植入心脏复律除颤器（CRT-D）设备,既往3个月内接受CABG或PTCA,既往3个月内发生心梗（心肌酶+）或房颤,2度或3度心脏传导阻滞,美国纽约心脏病学会（NYHA）分级 IV级,慢性心衰,肾脏疾病：BUN 50 mg/dl或肌酐 2.5 mg/dL,基线人口统计学特征和临床特征,治疗组,A,B,C,常规治疗,170 bpm,高室率 200 bpm,持续时间延迟,170 bpm,n=514,n=500,n=486,年龄，岁,64,63,62,性别， %,70,71,72,缺血，%,53,54,52,射血分数， %,26,26,26,3个治疗组的22个变量无显著差异,各治疗组首次非适宜治疗的累积可能性,首次非适宜治疗（%）,有风险患者数,时间（年）,A：常规治疗,C：持续时间延迟,B：高室率,A,：常规治疗,B,：高室率,C,：持续时间延迟,各治疗组死亡的累积可能性,全因死亡率（%）,时间（年）,有风险患者数,A,：常规治疗,B,：高室率,C,：持续时间延迟,A：常规治疗,C：持续时间延迟,B：高室率,小 结,将ICD编程改为高室率（200 bpm）60 s持续时间延迟可以：,使得首次非适宜治疗减少75% ；,使得全因死亡率减少50%,Moss博士和其他作者推测，该试验中死亡率的下降与非适宜电休克和ATP治疗的减少相关,BLOCK HF研究左室功能障碍和房室传导阻滞患者双心室与右心室起搏的比较 初步结果,背 景,临床意义,全球有超过100万人、美国有819,000人患有房室（AV）传导阻滞。,当前以标准的起搏器治疗，即右室（RV）起搏治疗,美国大约有600万人目前被诊断为心衰，每年约有670,000例新诊断病例,根据美国心脏协会（AHA）的统计数据，每年会给美国造成大约200 560亿美元的花费,DAVID和MOST试验显示，RV起搏可能具有长期有害效应,双室（BiV）起搏能否预防AV阻滞患者的心衰进展及其临床和经济学后果？,11,研究目的,目的：观察在AV传导阻滞和LVEF 15%,主要次级终点： 全因死亡,全因死亡/因心衰住院,心衰住院,12,植入,(CRT-P/D),给予OMT,(30-60 d),随机,1:1,对照组:,RV起搏,治疗:,BiV起搏,双盲,随访,每3个月一次,随访,每3个月一次,研究设计,入选标准,AV传导阻滞需要起搏,左室射血分数（LVEF） 50%,NYHA心功能分级I、II或III级,无再同步治疗的I级指征,既往未植入起搏器或植入式心脏除颤器（ICD）,在随机时、6、12、18和24个月行心超检查,OMT = 最佳药物治疗,CRT-P = 心脏再同步化治疗起搏器,CRT-D = CRT除颤器,13,CRT-P,CRT-D,BiV (N=243),RV (N=241),BiV (N=106),RV (N=101),男性，%,75%,70%,82%,80%,年龄，岁,74 10,74 11,72 9,71 10,LVEF，%,43 7,43 7,33 8,33 8,心率，次/分,69 23,69 24,68 17,69 17,QRS时限，ms,125 33,125 31,123 30,119 30,NYHA I,NYHA II,NYHA III,14%,58%,27%,20%,52%,28%,10%,63%,26%,16%,57%,27%,左束支传导阻滞,35%,31%,35%,27%,缺血性心脏病,39%,38%,63%,58%,1度AV传导阻滞,2度AV传导阻滞,3度AV传导阻滞,17%,33%,49%,15%,29%,56%,27%,33%,40%,31%,38%,32%,随机时应用ACE抑制剂/ARB,71%,74%,83%,88%,随机时应用阻滞剂,75%,78%,92%,92%,随机时应用利尿剂,64%,66%,72%,70%,基线人口统计学特征,14,队列,估计HR (95% CI),可能性HR 1,阈值,所有随机受试者,0.74 (0.60, 0.90),0.9978,0.9775,仅CRT-P,仅CRT-D,0.73 (0.58, 0.91),0.75 (0.57, 1.02),主要终点结果：死亡率/心衰紧急处理/LVESVI,无事件生存率（%）,有风险患者数,时间（月）,BiV组,RV组,15,队列,估计HR (95% CI),可能性HR 1,阈值,所有随机受试者,0.73 (0.57, 0.92),0.997,N/A,仅CRT-P,仅CRT-D,0.73 (0.56, 0.94),0.73 (0.53, 1.02),主要终点的临床构成：死亡率/心衰紧急就诊,无事件生存率（%）,BiV组,RV组,有风险患者数,时间（月）,16,队列,估计HR (95% CI),可能性HR 1,阈值,所有随机受试者,0.78 (0.61, 0.99),0.9802,0.95,仅CRT-P,仅CRT-D,0.77 (0.58, 1.00),0.80 (0.58, 1.13),次级终点：死亡率/因心衰住院,无事件生存率（%）,BiV组,RV组,有风险患者数,时间（月）,17,队列,因心衰住院,死亡率,阈值,估计HR (95% CI),可能性HR 1,估计HR (95% CI),可能性HR 1,所有随机受试者,0.70 (0.52, 0.93),0.9922,0.83 (0.61, 1.14),0.8588,0.95,HF Hospitalization,Mortality,次级客观结果：因心衰住院和死亡率,无事件生存率（,%,）,BiV,组,RV,组,有风险患者数,时间（月）,因心衰住院,无事件生存率（,%,）,BiV,组,RV,组,有风险患者数,时间（月）,死亡率,18,注意：下表包括了随机前的不良事件,不良事件数（N，受试者比例）,CRT-P,CRT-D,BiV (N=243),RV (N=241),BiV (N=106),RV (N=101),操作相关并发症,50 (41, 17%),32 (25, 10%),18 (18, 17%),21 (16, 16%),系统相关并发症*,脉冲发生器相关,LV导联相关,41 (36, 15%),10 (10, 4%),16(15, 6%),37 (31, 13%),11 (11, 5%),13 (13, 5%),48 (40, 38%),32 (32, 30%),6 (6, 6%),34 (24, 24%),13 (12, 12%),10 (9, 9%),* 未包括其他系统相关并发症的亚类，例如RA或RV相关并发症,不良事件,19,结 论,在AV传导阻滞和左室功能障碍患者（LVEF 150 mmHg时静脉给予硝酸酯类药物, 心律失常或非心脏原因，例如肺部疾病、贫血或重度肥胖所致急性心衰和/或呼吸困难, 感染或脓毒症需要静脉应用抗生素, 妊娠或哺乳, 既往60 d内发生卒中；既往45 d内发生ACS；既往30 d内接受过大手术, 有急性心梗、重度瓣膜病、肥厚性/限制性/缩窄性心肌病,纳入和排除标准,主要纳入标准,因心衰住院,休息时或轻微用力时呼吸困难,胸片提示肺淤血,BNP 350 pg/mL或氨基端心房利钠尿多肽原 1400 pg/ml。,在住院到急诊室（救护车上或医院内，包括急诊室）的任何时间和开始研究筛查时接受 40 mg静脉输注速尿（或同等药物）,收缩压 125 mmHg,住院时肾功能受损,（MDRD公式计算eGFR为30-75 mL/min/173 m2）,就诊后16 h内接受随机,年龄 18岁,体重 160 kg,主要,EP,次级,EP,D180,治疗,D1,D5,D14/索引,D2,D60,院内获益,门诊获益,时间: D0,Serelaxin/安慰剂,6, 12, 24 h,0-100 mm; 0, 6, 12, 24h, D2 - D5,P 0.025 1或呼吸困难EP,或P 0.05 1和呼吸困难EP,Likert,VAS AUC,生物标志物,WHF,住院时间（索引/ICU),院外存活时间,心血管死亡+ 心衰/肾衰,再次住院,心血管死亡,主要疗效指标,指标,安慰剂,(N=580),Serelaxin,(N=581),年龄（岁）,基线收缩压（mmHg）,基线心率（bpm）,基线呼吸频率（次/分）,因心衰住院（既往一年中）,最近一次射血分数值, 40%,NYHA（住院前1个月）,III,IV,均值,均值,均值,均值,%,均值,%,%,%,%,37.2*,病史,高血压,高脂血症,卒中或其他脑血管事件,就诊时房颤/房扑,糖尿病,%,%,%,%,%,患者群（1）,安慰剂,(N=580),Serelaxin,(N=581),指标,基线时心衰合并用药,ACE抑制剂,ARB,阻滞剂,醛固酮拮抗剂,地高辛,就诊至随机时间（hr）,试验药物应用时间 (hr),随机时静脉应用硝酸酯类药物,氨基端心房利钠肽原 (mg/L)*,肌钙蛋白T(pg/ml)*,eGFR (MDRD; mL/kg/1.73m2),%,%,%,%,%,均数,均数,%,几何平均数,几何平均数,均数,5003,5125,* 主要实验室结果,患者群（2）,相比基线变化(mm),15,10,5,0,35,30,25,20,2,3,4,5,安慰剂的AUC，2308 3082,serelaxin 的AUC，2756 2588,5天时serelaxin与基线相比AUC增加19.4%,（平均差异为448 mm-hr）,天数,安慰剂,Serelaxin,0 6 12 hr 1,主要终点：呼吸困难缓解（VAS AUC）,14,12,8,6,4,2,10,次级终点：心血管死亡或心衰,/,肾衰,60,天因心衰再次住院,复合时间组成部分（,%,）,至首次发生事件时间的,K-M,估计值（,%,）,0,4,3,2,1,5,6,安慰剂,Serelaxin,心血管死亡,患者比例,HR=0.7,P,=0.236,0,8,6,4,2,10,12,安慰剂,Serelaxin,心衰,/,肾衰再次住院,患者比例,HR=1.2,P,=0.300,n=27,n=19,n=50,n=60,HR 1.03 ( 0.75, 1.42),P,= 0.862,安慰剂,Serelaxin,0,0,580,14,559,30,539,45,522,60,501,581,563 531 514,试验时间（天数）,498,*,对数秩检验,P,值,* Cox,模型的,HR,估计值,安慰剂,Serelaxin,N=(581),索引住院的平均时间,平均再次住院时间,平均死亡时间,N=(580),院外存活时间= 总体随访时间（D60）- 住院时间或死亡时间,* 双侧Wilcoxon秩和检验的P值,院外存活时间,次级终点：60天的院外存活时间,0,0,12,10,8,6,4,2,14,30,60,90,120,150,安慰剂 (N=580),35 (6.0%),Serelaxin (N=581),心血管死亡的K-M估计值（意向治疗人群）（%）,14,事件数，n(%)*,55 (9.5%),需治疗例数（NNT） = 29,180 天,580,581,567,573,559,563,547,555,535,546,523,542,514,536,444 安慰剂,463 Serelaxin,180天的心血管死亡,5天时心衰加重的累积比例 (%),心衰加重,0,12,10,8,6,4,18,16,14,6 hr,12 hr,D 1,D 2,D 3,D 4,D 5,安慰剂 (N=573),Serelaxin (N=570),14天时至心衰加重的,Kaplan-Meier估计值 (%),11 3,16 4,31 10,44 17,57 25,69 37,64 36,0,2,12,10,8,6,4,18,16,14,D 5,D14,573,570,2,n=,573,570,（每一时间点心衰加重的患者数）,心衰加重（WHF）定义为心衰的体征和/或症状加重，需要强化心衰的静脉治疗或机械通气或循环支持。,* Wilcoxon检验P值,12,10,8,索引住院时间（天）,* 双侧Wilcoxon秩和检验P值,2,1,0,4,3,Serelaxin,ICU/CCU住院时间（天）,6,4,2,0,第60天仍未出院的患者进行评价。住院期间死亡的患者最多计算为+1天。,安慰剂,n=578,n=574,n=580,n=581,索引住院时间,结 论,在选择的急性心衰患者，早期给予serelaxin治疗48 h可以改善：,呼吸困难缓解：VAS AUC,院内急性心衰的症状和体征,院内靶器官功能障碍/损伤,院内心衰加重,180天的心血管和全因死亡,但是对再住院无影响,Serelaxin用于急性心衰患者是安全的，很少发生低血压事件，其不良事件发生率与安慰剂相似,急性失代偿心衰和心肾综合征患者超滤与药物治疗对比的随机试验,CARRESS-HF试验,急性失代偿心衰的心肾挽救研究,背 景,心衰缓解时，急性失代偿心衰（ADHF）的缓解是重要的治疗目标。,急性（1型）心肾综合征见于25% 33%的ADHF患者，这与袢利尿剂用量增加吻合。,静脉-静脉超滤是此种情况下潜在的治疗手段，但是对于超滤与药物治疗比较用于合并心肾综合征和持续性充血的ADHF患者的疗效和安全性还知之甚少。,研究目的,比较超滤和阶梯式药物治疗对肾功能下降的持续充血的ADHF住院患者肾功能和体重下降的影响,因肾功能恶化和持续充血的ADHF住院,药物治疗,超滤,达到最佳容量状态时停止治疗,研究设计,随机后96 h评估主要终点,60 d评价终点,患者选择,纳入标准,年龄 18岁,因ADHF住院,肾功能恶化，肌酐增加 0.3 mg/dL,持续充血,排除标准,肌酐 3.5 mg/dL,有其他原因可解释肾功能恶化,收缩压 45%,需要静脉输入血管活性药物,主要终点,随机至96 h的血清肌酐和体重的变化，视为双变量反应,意向治疗分析,多变量线性回归模型，校正了基线体重和肌酐值,药物治疗,超滤,特征,年龄，岁,男性,白种人,射血分数,既往1年中因心衰住院,病因为缺血,糖尿病,高血压病史,血清肌酐，mg/dL,肌酐定量增加，mg/dL,(N = 94),66,72%,71%,35%,79%,51%,67%,84%,(N = 94),69,78%,72%,30%,75%,70%*,65%,85%,基线特征,体重增加,(磅),96 h时肌酐和体重的平均变化,药物治疗(N = 94),结果：主要终点,肌酐增加（mg/dL),超滤 (N = 92),体重减轻,(磅),肌酐减少（mg/dL),24 hr,48 hr,72 hr,96 hr,7 d,30 d 60 d,与基线相比的平均变化（磅）,0,-5,-10,-15,Pharmacologic Care,Ultrafiltration,-20,体重变化,与基线相比平均肌酐变化（mg/dL）,24 hr,48 hr,72 hr,96 hr,7 d,30 d 60 d,药物治疗,超滤,*,*,*,*,肌酐变化,死亡或因心衰住院,HR = 1.01 (0.62, 1.64),药物治疗,超滤,死亡或严重不良事件,HR = 1.50 (1.05, 2.15),药物治疗,超滤,60 d事件发生率,随机后时间（天）,随机后时间（天）,基线,基线,结 论,96 h时药物治疗在保存肾功能方面优于超滤，同时体重下降幅度相似。,本研究中所采用的超滤不良事件发生率更高，因此对于肾功能恶化的持续充血的ADHF患者较阶梯式药物治疗没有优势。,此类患者的治疗仍是有挑战的临床问题，需要有更好的治疗手段。,Thank You!,51,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,