卒中后癫痫诊疗方案

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,卒中后癫痫诊疗方案,概述,卒中后癫痫发生率,卒中后癫痫发生时间及类型,卒中后癫痫诊断和治疗,目录,概述,脑卒中不仅可引起语言、躯体及认知功能障碍，同时也与癫痫的发生,有关,脑卒中发生后出现的癫痫称为卒中后癫痫，临床分为早发性和晚发性,脑卒中后癫痫对患者的预后造成,影响,脑卒中,与癫痫,应给予足够的关注和重视,定义,卒中后癫痫,(post-stroke epilepsy,),：,是指,卒中前无癫痫病史，在卒中后发生的,癫痫，并,排除脑部其他,病变，,脑电图检查与,病变,部位具有一致性。,梁益，等,.,国际脑血管病杂志,2007,年,;15(10):771-774,Myint PK, et al Post-stroke seizure and post-stroke epilepsy Postgradmed J, 2006, 82: 568-572,两个概念：,卒中后癫痫发作（,post-stroke seizure),卒中后癫痫,(post-stroke epilepsy),国际抗癫痫联盟,癫痫定义的更新,1,至少两次非诱发（或反射性）发作，两次发作间隔,24,小时以上,2,一次非诱发（或反射性）发作后的未来十年内再次发作的可能性与两次非诱发发作后再发风险相当（至少,60%,）,2,3,诊断为癫痫综合征,2005,定义,2014,新增,2014,新增,满足以下任意一条：,Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. Epilepsia 2014;55:475-82,卒中后癫痫的分类,梁益,国际脑血管,病杂志,2007 Vol 15, 771-774.,郑加庆 医学前沿,2014;6,：,1-2,狄晴 第十届国际脑血管病高峰论坛,2014,；,59-60,早发性癫痫,(Early Seizure),迟发性癫痫,(Late Seizure),根据首次癫痫在卒中后出现的时间点，卒中后癫痫可分为两类：,国内标准,国际抗癫痫联盟,(ILAE),一般以,2,周为界限,2,周：卒中后早期癫痫发作,2,周：卒中后迟发性癫痫发作,将其定为,1,周,PSE,被定义为卒中至少,1,周后发生,2,次及以上癫痫。,早发性和迟发性癫痫的预后不同,Hesdorffer din CF, et DC, et al. Epilepsia, 2009;50(5):1102-8.,早发性,绝大部分早发性癫痫随着原发病的缓解和病程的进展会,自动缓解,迟发性,迟发性则绝大多数会反复发作,常需要抗癫痫药物,(AEDs),的长期干预,流行病学特点,匡奕方，等,.,中国卒中杂志,2013;8(10); 785,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2014.,中华神经科杂志, 2015, 48: 246-257,2%,15%,不同的流行病学调查对卒中后癫痫的发生率报告不同,2014,中国急性期缺血性脑卒中诊治指南,卒中后癫痫发病率,早期：,2%,33%,晚期：,3%,67%,发生率不同的原因,匡奕方，等,.,中国卒中杂志,2013;8(10); 785,多数文献采用回顾性分析， 样本量和资料完整性具有局限性；,患者的纳入标准不同， 比如有些研究只关注首次发生卒中患者的卒中后癫痫的发病率， 有些则只关注同时行,EEG,和头颅计算机断层扫描或磁共振成检查的患者；,由于,EEG,并未被列入卒中后常规检查， 大部分研究资料只关注具有明显临床发作病史的患者， 这就造成部分患者资料未被统计；,不同研究对患者的随访时间也有很大差异。,2,3,4,1,卒中后癫痫的危险因素,-1,Kammersgaard & Olsen,对,1197,例连续住院的脑卒中患者进行了,7,年的随访，发现,PSE,独立的预测因素包括：,年纪轻、起病时严重、病灶大小、脑内出血,(OR 3.3; 95%CI 1.3-8.6),和,早期癫痫,（） 。,一项观察性研究对,1897,例急性卒中患者随访,9,个月，回归分析发现，,出血性卒中并发癫痫是缺血性卒中的,2,倍,（,HR,1.85;95%CI,1.26-2.74;P=0.002,）。,Kammersgaard LP, Olsen TS. J Stroke,Cerebrovasc Dis. 2005;14(5):210-4.,Bladin CF, et Archneurol, 2000, 57: 1617-22,卒中后癫痫的危险因素,-2,一项前瞻性研究纳入,638,例卒中患者,结果发现,出血性转化,是患者出现早发性癫痫发作的独立风险因素（，）。,一项多中心的病例对照研究，纳入,161,例卒中后首次癫痫发作的患者对比,279,例卒中患者，结果发现，,大脑皮层受累 、,CT,扫描发现既往病灶、,以及,病灶出血,是卒中后出现首次癫痫发作的重要风险因素。,一项多中心、前瞻性观察性研究发现，,脑静脉和硬脑膜静脉窦血栓,形成（,CVT,）的患者具有较高的早发性癫痫发作风险，且研究结果支持对急性,CVT,患者采取,AEDs,药物治疗。,Alberti A, et a,l. Vasc Health Ris Manag, 2008, 4(3):715-20,Leone MA, et al. J Neurol Sci,2009;277(1-2):138-42.,Ferro JM,et al. Stroke, 2008, 39(4): 1152-8,.,可能的发生机制,-,早发性,畸形血管盗血,脑水肿,应激致激素水平变化,电解质紊乱,谷氨酸释放,脑出血急性期血液成分含铁血黄素等,梁益，等,.,国际脑血管病杂志,2007,年,;15(10):771-774,出血后脑血管痉挛,钠泵衰竭,缺血缺氧,钠离子大量内流,细胞膜稳定性破坏,过渡去极化,痫性放电,血脑屏障破坏,细胞外液电解质平衡缓冲作用减弱,急性颅内压增高,可能的发生机制,-,迟发性,卒中囊的机械刺激,神经细胞变性,病灶中心神经元坏死 、液化,病灶周围胶质细胞增生,无法及时清除,K+,细胞外,K,+,浓度,Na,+,浓度,神经细胞兴奋阈值,神经细胞去极化,癫痫,-,异常放电,无法为,氨基丁酸合成提供场所,合成,氨基丁酸功能,神经细胞兴奋性,谷氨酸含量异常增多,血脑屏障受损,影响神经元物质代谢,形成胶质瘢痕,致机械牵拉并影响周围神经组织的正常代谢,梁益，等,.,国际脑血管病杂志,2007,年,;15(10):771-774,癫痫与卒中类型的关系,各型卒中（,N,）,卒中后癫痫发病率（,%,）,脑出血（,42/333,）,12.61%,蛛网膜下腔出血（,11/32,）,34.37%,脑栓塞,-,心源性（,19/99,）,19.19%,脑血栓形成（,52/423,）,12.29%,腔隙性脑梗塞（,2/91,）,2.19%,国内一项研究，纳入,978,例确诊为首次脑卒中的患者，进行了病历资料调查和门诊随访。结果显示，在这批脑卒中患者中，继发性癫痫的发生率分别是：,陈秀芸,等,.,中国实用内科杂志,1997,；,17,（,11,）：,661-662,一项纳入,1897,名卒中患者（已排除未行,CT,扫描及既往有癫痫病史的患者）的研究显示，起病后,1,年后随访幸存者，出现癫痫发作的患者比例分别为：出血性卒中,20%,，缺血性卒中,16%,。下图提示出血性卒中的患者病后发生癫痫的概率更大。,Bladin CF,et al. Neurol. 2000;57:1617-1622,Kaplan-Meier,生存曲线,癫痫与卒中类型的关系,癫痫与卒中部位的关系,一项对,219,例卒中患者随访研究发现，,22,名患者出现癫痫。癫痫发作与病灶的关系：病灶在皮层,16/93,（,17%,），皮层下,6/126,（,4.7%,）； 病灶限于,1,个以下脑叶者,8/153,（,5.2%,） ，病灶分布在,1,个以上脑叶者,14/66,（,21.2%,） 。,大脑中动脉,脑 叶,Berger,的研究中纳入,1428,名患者，其中大脑中动脉梗死的患者为,1045,例，占总患者人数的,%,，这类患者中出现,PSE,的有,23,人，占全部,PSE,人数的,63.9%,。,Faught,等通过对,100,多例脑出血患者进行分析研究， 发现脑叶出血患者常并发癫痫的发作， 顶叶的出血比额叶出血的患者癫痫的发作更为常见。其中顶叶， 各脑叶出血合并癫痫发作的概率分别为颞叶占,41%,，顶叶占,41%,，枕叶占,22%,， 额叶占,12%,，岛叶占,10%,。,Lanc,man ME et al. Epilepsia. 1993; 34(1):141-3,Fekeppa M et al. Clin,Exp Hyertens. 2006; 28(3-4):265-70,Benbir G et al. Acta Neurol Scand .2006; 114(1):8-12,曹传伟,. Internal Medicine of China 2012;7(4):399-401,癫痫与卒中时间的关系,Sun,的研究认为：,血栓性卒中后癫痫的时间分布呈双峰，第,1,峰在,2,周内，第,2,峰在,6,个月至,12,个月。,73%,发生在卒中后,1,年内，,2%,出现在卒中,2,年以后。,Stroke,2001,32,：,2344 -2350,发作类型,万继峰，等,.,中国脑血管病杂志,2012 ;,9 (5):248-252,中国一项回顾性研究，收集了,2005,年至,2010,年的,1322,例卒中患者资料，其中,115,例发生卒中后癫痫。根据不同的卒中类型，分为脑梗死,( CI),组,79,例、 脑出血,( CH),组,26,例， 蛛网膜下腔出血,( SAH),组,10,例。,发作类型,癫痫持续状态是急危重症，在卒中后患者中的发生率仅为,1.5%,，但在卒中相关癫痫的患者中，占比超过,10%,。,De Reuck J, Van Maele G . Eur Neurol, 2009; 62(3):171-5 .,卒中后癫痫的治疗,中国脑血管病防治指南,卒中需紧急处理的情况：,中国脑血管病防治指南,2007,发热,严重高颅压,血糖异常,消化道出血,癫痫,卒中后癫痫的治疗,治疗时机,是否应在首次卒中后癫痫发作开始,AEDs,治疗,?,药物选择,卒中后癫痫的用药方案,?,何时停药,2,年？,治疗原则,欧洲癫痫诊疗指南：,对于已经发生卒中后癫痫的患者， 不论是否发生癫痫持续状态， 也不论是早发性癫痫还是迟发性癫痫， 均应给予,AEDs,辅助卒中后癫痫治,疗,但,是对于未发生过癫痫或痫样发作的患者， 不应给予预防性用药。,美国神经病学学会指南,没有证据对于发生卒中的患者给予,AEDs,预防性用,药,对,于复发性卒中后癫痫， 则应该给予,AEDs,治疗,。,美国心脏协会,推荐临床出现癫痫症状则应该给予,AEDs,治,疗,对,于仅发生卒中的患者， 并不推荐预防性用药。,1.Hack W, Kaste M,Bogousslavaky J, et al. Cerebrovasc Dis, 2003, 16:311-337.,2.,Adams Jr HP, Adam s RJ, Brott T, et al. Stroke, 2003, 34:1056-1083.,3.,Morgenstern LB, Hemphill III JC, Anderson C, et al. Stroke, 2010,41:2108-2129,.,治疗用药推荐,2015,中国癫痫诊疗指南,-,对于各类发作类型的选药原则,发作类型,卒中后癫痫发作类型,一线,药物,添加药物,全面强直,-,阵挛发作,全身性发作,丙戊酸、,拉莫三嗪,、卡马西平、奥卡西平、左乙拉,西坦、,苯巴比妥,左乙拉西坦、托吡酯、,丙戊酸,、拉莫三嗪、氯巴占,强直或失张力发作,全身性发作,丙戊酸,拉莫三嗪,失神发作,全身性发作,丙戊酸,、,乙琥胺、拉莫三嗪,丙戊酸,、乙琥胺、拉莫三嗪,肌阵挛发作,全身性发作,丙戊酸,、,左乙拉西坦、托吡酯,左乙拉西坦、,丙戊酸,、托吡酯,局灶性发作,部分发作,卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、左乙拉西坦、,丙戊酸,卡马西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪、奥卡西平、加巴喷丁、,丙戊酸,、,托吡酯、唑尼沙胺、氯巴占,中国抗癫痫协会,.,临床诊疗指南,-,癫痫病分册,.,人民卫生出版社,.2015:1-153.,2008,ESO,卒中并发症的处理,ESO 08_Guidelines,推荐,卒中发生时出现癫痫的患者，如果神经功能缺损与急性脑缺血有关，可静脉使用,rtPA (IV,类证据，,GCP,),。,预防性的抗惊厥治疗并无效果。,2012AHA/ASA,动脉瘤性,SAH,的治疗指南,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南（,ASA/AHA 2012,版）,.,中国脑血管病杂志，,2013,10: 217-225,一些,回顾性研究报道指出，癫痫事件的发生率为,6,18,，而迟发性癫痫的发生率约为,7%,。另一项回顾性研究则发现，多数癫痫出现于,SAH,治疗前，而若在医院给予患者预防性抗惊厥治疗后，则很少发生癫痫。,可,在,SAH,出血后的超急性期，对患者预防性应用抗惊厥药,(b,级推荐，,B,级证据,),。,不推荐对患者长期使用抗惊厥药,( ,级推荐，,B,级证据,),，但若患者有以下危险因素，如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及高血压史等，可考虑使用抗惊厥药,( b,级推荐，,B,级证据,),。,2011AHA/ASA,脑静脉血栓形成诊断和处理指南,S,troke. 2011; 42:0-35,对于无癫痫的,CVT,患者，不推荐行常规抗癫痫治疗（,，,C,）。,对于无脑实质损伤且出现一次癫痫的,CVT,患者，推荐早期启动抗癫痫治疗并持续一段时间，可能预防癫痫再发（,a,，,C,）,。,对于,有脑实质损伤且出现一次癫痫的,CVT,患者，推荐早期启动抗癫痫治疗并持续一段时间，可预防癫痫再发（,，,B,）。,2015AHA/ASA,自发性脑出血管理指南,S,troke. 2015; 46: 0-35,临床上出现癫痫症状时要抗癫痫治疗,(,级推荐，,A,级证据,),；,有精神症状的患者同时出现脑电图可见癫痫样放电，应予抗癫痫治疗,(,级推荐，,C,级证据,),；,不推荐预防性抗癫痫治疗,(III,级推荐，,B,级证据,),；,(New recommendation),2014,中国急性期缺血性脑卒中诊治指南,中国剂型缺血性脑卒中诊治指南,2014.,中华神经科杂志，,2015,48:246-258,不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。,孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。,卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）。,卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）。,新诊断癫痫患者初始药物的选择,发作类型,首选药物,一线药物,全面强直阵挛发作,丙戊酸,拉莫三嗪、奥卡西平、卡马西平,失神发作,丙戊酸,、乙琥胺,拉莫三嗪,肌阵挛发作,丙戊酸,左乙拉西坦、托吡酯,强直发作或失张力性发作,丙戊酸,拉莫三嗪,部分性癫痫发作,卡马西平或拉莫三嗪,奥卡西平、,丙戊酸,2013关于成人癫痫患者长程管理的专家共识中，新诊断癫痫患者初始治疗的推荐药物现则方案：,关于成人癫痫患者长程管理的专家共识,.,中华神经科杂志，,2013,，,46,：,496-500,丙戊酸钠广谱抗痫-适合多种类型的癫痫患者,各产品中国版本说明书,SANAD研究：丙戊酸钠有效控制全面性和未分类癫痫,Marson AG, et al. Lancet 2007;369:1016-26.,SANAD,研究一项非盲随机对照试验，纳入,716,例适合丙戊酸钠治疗的患者，随机接受丙戊酸钠、拉莫三嗪或托吡酯治疗（剂量与临床习惯一致），目的为比较这些药物治疗全面性和未分类癫痫的长期疗效。,SANAD,研究：丙戊酸钠治疗保留率显著高于拉莫三嗪和托吡酯,重要研究证据介绍,丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯,减药停药原则,2015,临床诊疗指南,-,癫痫病分册,2,年以上无,发作,，考虑停药,减药前须复查脑电图，停药前,最好,再次复查脑电图多数癫痫综合征需要脑电图完全无癫痫样放电再,考虑,减停药,物,存在脑结构性异常者或一些特殊综合征（,如,JME,等）应当延长到,3-5,年无发作,单药治疗时减药过程应当不少于,6,个月；多药治疗时每种抗癫痫药物,减停,时间不少于,3,个月，一次只撤停一种药,在撤停苯二氮卓类药物与巴比妥药物时，可能出现的药物撤停相关性,综合,征和,/,或再次出现癫痫发作，撤停时间应当不低于,6,个,月；如,撤药过程中再次出现癫痫发作，应当将药物恢复至减量前一次的剂,量并,给予医疗建议,停药后短期内出现癫痫复发，应恢复既往药物治疗并随访,丙戊酸钠,-,多种剂型满足,不同阶段的,序贯治疗需求,药品,片剂,注射液,口服液,丙戊酸钠,（,德巴金,）,奥卡西平,左乙拉西坦,卡马西平,托吡酯,拉莫三嗪,各产品说明书,小结,脑卒中与癫痫关系密切,应给予足够的关注和重视。,卒中后早发性和迟发性癫痫,两者的预后不同。,不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）,。,孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）,。,卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）,。,卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）,。,丙戊酸钠广谱抗痫，适合多种类型癫痫患者，尤其当癫痫患者不能明确分型时。,Thank You !,谢谢观赏,