十二章肾功能检查

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,十二章肾功能检查,本章内容,第一节：概述,第二节：血清尿素测定,第三节：血清肌酐测定,第四节：血清尿酸测定,第五节：内生肌酐清除率试验,第一节 概述,概 述,肾功能试验：,主要用于评价肾脏的排泄功能和疾病时肾脏的,受损程度。,肾功能检查的目的：,1、明确有无肾功能损伤,2、肾脏损伤的程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及）,3、借以制定治疗方案,4、观察其动态变化，判断预后,肾脏的解剖,肾单位结构图示意图,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾小囊,近端小管,细段,远端小管,近曲小管,降支粗段,远曲小管,升支粗段,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收,：,2/3,水,电介质,小分子蛋白,葡萄糖,氨基酸,排泌,：蛋白、尿酶,逆流倍增：,尿液浓缩,重吸收：,少量水、钠,调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,肾脏的排泄功能：,排泄（泌尿）功能：,排出机体代谢产物和异物,调节功能：, 水和体液渗透压、体液量；, 电解质平衡, 调节酸碱平衡；,内分泌功能：,肾素：,参与动脉血压调节,促红细胞生成素：,参与骨髓RBC生成，,2，5-羟VD,3,在近端小管1-,羟化酶作用下转,化成1，25二羟VD,3（1，25二羟胆钙化醇）,调节钙,的吸收和血钙水平,激肽、前列腺素：,参与局部或全身血管活动调节,人体的排泄器官及其排泄物,排 泄 器 官 排 泄 物,肾 脏 水、尿素、肌酐、盐类、,药物、毒物、色素等,肺 脏,co,2,、水、挥发性药物等,皮肤及汗腺 水、盐类、少量尿素等,消 化 道 钙、镁、铁、磷等无机盐,胆色素,毒物等,唾 液 腺 重金属、狂犬病毒等,滤过概念:,血液流经肾小球时，血浆中的,水,和,小分子物质,经,过,滤过膜,进入,肾小囊腔,形成,原尿,的过程。,滤过基本条件 ：,1.半透膜,2.滤过动力,膜两侧必须存在滤过压,（有效滤过压）,（一） 肾小球的滤过作用,衡量肾小球滤过功能的指标：,肾小球滤过率,（GFR）：,指,单位时间,内两肾生成的,原尿量,。,正常成人安静时，约为125 ml/min.,滤过分数：,指肾小球滤过率与每分钟的肾血浆流量的比值。,肾血浆流量为660 ml/min,滤过分数125/660100%19%,有效滤过压,滤过膜的面积和通透性,肾血浆流量,:,肾血浆流量与肾小球滤过率呈正变关系。,影响肾小球滤过的因素,*,滤过膜及其通透性,滤过屏障,外层,中层,内层,水分子,阳离子,葡萄糖,小分子阴离子,白蛋白,滤液组成,机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。,静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。,*,（二）肾小管与集合管的重吸收,重吸收,:,指小管上皮细胞将原尿中某些成分,重新摄回血液的过程,。,重吸收的第一段：,近曲小管,(,主要部位,),肾阈：,能够被重吸收的物质在小管液中浓度过高，超,过肾小管重吸收能力在尿中出现。,近曲小管液渗透压与血浆保持等渗,几乎全部的葡萄糖、氨基酸,65,70%,的水和,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,Ca,、,P,、尿素部分重吸收,肌酐完全不吸收,吸收,重吸收的第二段：,髓绊,降支,对水的通透性很高 水的,重吸收,NaCl的,重吸收,髓绊,升支,对水的通透性很低,但,对,NaCl的,重吸收高,重吸收的第三段：,远曲小管,远曲小管能继续重吸收,水和Na+,远曲小管的重吸收作用,受,抗利尿激素(ADH)和醛固酮,的调节和控制,属于,调节性重吸,收,对维持机体内环境的相对恒定具有重要意义.,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：,常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、,酶学）,肾功能检查,：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾血流量测定,肾脏活体组织病理检查,肾脏内分泌功能检查,肾素血管紧张素系统,激肽释放酶激肽系统,前列腺素,1,25-二羟胆骨化醇,三 、肾功能试验的选择与评价,肾功能试验除,反应肾脏本身病变,外，常常还受各种,肾外,因素,的影响，如,心功能不全、水肿、休克、贫血、肾后梗阻、,药物,等。因此，在临床判断时，必须,结合临床,实际情况。,（一）肾功能试验方法的选择,（二）主要肾功能试验的评价,1、尿素测定,检查肾小球滤过功能的试验,主要用于肾功能障碍晚期或严重损害，对氮质血症和尿毒症诊断有特殊 价值，但对早期诊断无意义。,方法简便，但敏感性,差,2、内生肌酐清除率,反应肾小球滤过功能的试验,可粗略估计有效肾单位数量,敏感性较,尿素高,，方法简单，试验干扰因素较少,临床上常用于,测定肾功能损害,较好的定量试验之一,3、菊糖清除率和对氨基马尿酸清除率,菊糖清除率反应肾小球滤过功能,对氨基马尿酸清除率反应肾血流量,操作复杂，会给患者带来一定的痛苦,临床上,不作为常规,的肾功能试验，一般只在研究工作中应用,（二）主要肾功能试验的评价,4、血清肌酐、肌酸测定,在严重肾功能不全尿量明显减少时，血清肌酐、肌酸测定在一定程度上可帮助判断肾功能损害的程度,5、酚红排泌试验,由于受肾血流量影响，中等以上程度肾损害时酚红排泌量试验才有所改变,可,反映近曲小管功能,虽敏感性,差,，但操作简便，曾广泛在临床上应用。,6、肾小管的最大功能试验,属于对肾小管功能进行定量的试验，是,肾小管功能,的重要指标。,反映,有效肾单位总数,试验方法准确性好、灵敏度高，但操作繁琐，要求条件高。,不适用于临床常规,肾功能试验。,第二节 血清尿素测定,概述,尿素(Urea，ure)是哺乳动物蛋白质分解代谢的终产物。,在,肝脏,通过鸟氨酸循环合成,主要由,肾脏,排泄,由于尿素的分子量小又易于溶解，扩散力极大,故,脑脊液、浆膜腔积液、唾液、汗液中的尿素浓度基本一致,血尿素浓度主要受肾功能和蛋白质摄入量和分解代谢情况的,影响。,测定方法,1、直接法,如：二乙酰-肟法,2、间接法,如：脲酶比色法,酶偶联法,电导法,离子选择电极法,指示染料法,脲酶比色法,【原理】,脲酶,尿素+H,2,O 氨基甲酸+NH,3,自发,安基甲酸 NH,3,+CO,2,OH-,NH,3,+NaClO,游离型吲哚酚（蓝色）,亚硝基铁氰化钠,【,试剂与器材,】,1、酚显色剂,2、碱性次氯酸钠溶液,3、,脲酶,贮存液,4、,脲酶,应用液,5、尿素标准贮存液,6、尿素标准应用液,7、器材,试管、试管架、刻度吸管、37恒温水浴箱、分光光度计,实践步骤,加入物（ml）,测定管,标准,管,空白管,血清 0.,0,1,-,-,尿素标准液,-,0.01 -,混匀，在37恒温水浴箱中保温,15,min,酚显色剂,碱性次氯酸钠,5.0 5.0 5.0,混匀后，置37水浴保温20min，用分光光度计在波长,620,nm处，以,空白管,调,零，读取各管吸光度,。,计算,测定管吸光度,尿素,（,mmol,/L）=,-,5,（,mmol,/L）,标准管吸光度,参考范围,mmol/L,注意事项,1、若用血浆测定尿素时应避免用高浓度氟化物、草酸盐作抗凝剂，因其能抑制尿素酶活性，引起结果假性偏低。,2、空气中氨对试剂或玻璃器皿的污染可使结果偏高，使用铵盐抗凝剂也可使结果偏高。,3、本法亦能测定尿液中的尿素，但需将尿液稀释并去除尿中游离铵盐。,临床意义,生理性因素,血清尿素的浓度与摄入的蛋白质量密切相关。,血浆中尿素增高见于,：,肾前性因素：,肾血流量不足；体内蛋白质分解过盛；,主要见于心力衰竭、消化道或手术大出血、创伤等疾病引起的休克和剧烈呕吐、幽门梗阻、肠梗阻,肾脏疾病：,尿素轻度升高（7.0mmol/L）; 中度增高（17.921.4mmol/L）；尿毒症时尿素21.4mmol/L。,主要见于慢性肾炎、严重肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤等疾病,肾后性因素：,肾小管内高压，肾小管内尿素逆流扩散入血液。,见于前列腺增生、,尿路结石、尿路狭窄等。,临床意义,尿素减少：,1、血液稀释,2、严重肝病,二乙酰一肟,法,【原理】,尿素与二乙酰在酸性环境中加热可缩合成红色的二嗪衍生物，颜色深浅与尿素含量成正比。因二乙酰不稳定，故通常用二乙酰一肟代替，它与强酸作用，产生二乙酰。后者再与尿素反应，缩合生成,红色的二嗪衍生物,。,【,试剂与器材,】,1、酸性试剂,2、,二乙酰一肟,溶液,3、尿素标准贮存液,6、尿素标准应用液,7、器材,试管、试管架、刻度吸管、37恒温水浴箱、分光光度计,【操作步骤】,加入物(ml),测定,管,标准,管,空白,管,血清,-,-,尿素标准液,-,0.02 -,蒸馏水,二乙酰一肟溶液 0.5 0.5,0.5,酸性,试剂 5.0 5.0,各管混匀后，置沸水中加热1,2,min，取出置冷水中冷却,5,min，分光光度计波长540nm，以空白管调零比色，读取各管吸光度。,计算,测定管吸光度,尿素,（,mmol,/L）=,-,5,（,mmol,/L）,标准管吸光度,参考范围,mmol/L,【注意事项】,1试剂中加入硫氨脲和镉离子可增加显色强度和色泽的稳定性，还可消除,羟胺的干扰，但仍有轻度退色现象，故应及时比色。,2尿液中尿素亦可用此法测定，但因尿液中尿素浓度较高，需将尿液作50,倍以上稀释后再行测定。,3尿素浓度以前习惯用尿素氮表示，尿素分子中含有二个氮原子，因此,1mmol/L尿素等于2 mmol/L尿素氮。世界卫生组织推荐使用尿素，并以,mmol/L表示浓度单位，我国卫生部也已规定一律使用尿素，不再使用尿,素氮一词。,【临床意义】,1血液尿素浓度增高，可分生理性与病理性因素二个方面。,(1) 生理性因素：,高蛋白的饮食可引起血清尿素浓度和尿液排出量显著增高。血清尿素浓度男性比女性高0.30.5mmol/L，且随年龄增加有增高的倾向。成人日间生理变异平均为0.63mmol/L。,(2)病理因素：,1) 肾前性：最重要的是失水而导致血液浓缩，可引起肾血流量减少，肾小球滤过率减低而致血液尿素浓度增加。常见于剧烈呕吐、幽门梗阻、肠梗阻、长期腹泻；消化道大量出血后等。,2) 肾性：肾小球肾炎、肾病晚期、肾功能衰竭、慢性肾盂肾炎及中毒性肾炎等影响肾小球滤过的疾病，都可使血液尿素含量增高。,3) 肾后性疾病：所有使尿路阻塞的因素都可引起血液尿素含量增加，如前列腺肿大、尿路结石、尿道狭窄、膀胱肿瘤致尿道受压等。,2.血液尿素浓度降低较为少见，,除婴儿、妊娠（血容量增加）及低蛋白高糖饮食外，常见于严重肝病患者，如肝炎合并广泛性肝坏死、肝功能衰竭等。,第一三节 血清肌酐测定,概述,肌酐,是,肌酸,和,磷酸肌酸,代谢的终产物,它主要由肌肉中磷酸肌酸的非酶促反应生成,对正常成人来说，每日产生肌酸酐的量是恒定的，而且肌酸,酐的产生量与肌肉量成正比，因此一般男性的数值比女性高,一点。,肌酐的产生量一定，而且不会在过滤后被肾小管重吸收。它,的排泄量反映肾脏的机能。,速率法原理：,肌酐+苦味酸,碱性,橘红色,苦味酸复合物,【,试剂与器材,】,1、苦味酸溶液,2、氢氧化钠溶液,3、碱性苦味酸溶液,4、肌酐标准应用液,5、器材,试管、试管架、刻度吸管、37恒温水浴箱、分光光,度计,【操作步骤】,加入物(ml),测定,管,标准,管,样品,-,肌酐标准应用液,-,碱性苦味酸溶液,分光光度计波长5,1,0nm，读取各管吸光度,在20s测定,A,20标、,A,20测,。,在60s,A,60标、,A,60测。,计算,A,60测,-,A,20测,肌酐,（,mol,/L）,=,-,100,（,mol,/L）,A,60标,-,A,20标,参考范围,男性：,53,97,mol/,L,女性：,44,80,mol/,L,内源性肌酐的生成,甘氨酸,脒基转移酶,鸟氨酸,胍乙酸,S-,腺苷甲硫氨酸,甲基转移酶,S-,腺苷同型半胱氨酸,肌酸,H,2,O,肌酐,ATP,肌酸激酶,ADP,磷酸肌酸,H,2,O+Pi,自发,自发,精氨酸,苦味酸显色法原理：,肌酐+苦味酸,碱性,橘红色,苦味酸复合物,【,试剂与器材,】,1、苦味酸溶液,2、氢氧化钠溶液,3、钨酸溶液,4、碱性苦味酸溶液,5、肌酐标准应用液,6、器材,试管、试管架、刻度吸管、离心机、离心管、分光光,度计,【操作步骤】,首先制备无蛋白滤液,加入物(ml),测定,管,标准,管,空白,管,血清,无蛋白滤液,-,-,肌酐标准应用液,-,3.0 -,蒸馏水,苦味酸,溶液,NaOH,各管混匀后，,室温放置,1,5,min，分光光度计波长5,1,0nm，以空白管调零比色，读取各管吸光度。,计算,测定管吸光度,血清（浆）肌酐,（,mol,/L）=,-,-,10,10,（,mol,/L）,标准管吸光度,测定管吸光度,尿液肌酐,（,mol,/,24h,）=,-,-,100,200,24h尿液,（L）,标准管吸光度,参考范围,男性：,44,133,mol/,L,女性：,70,106,mol/,L,血液肌酐测定-临床意义,血清（血浆）肌酐,血清肌酐浓度与肾小球滤过率（GFR）相关，如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎（失代偿期）、急性或慢性肾功能不全等血清肌酐浓度升高。,血清肌酐的浓度与肌肉量成正比例，故肢端肥大症、巨人症时，血清肌酐浓度增高；相反，严重节食、肌肉萎缩性疾病等血清肌酐浓度可降低。,药物：抑制肾小管分泌肌酐的药物可引起血清肌酐浓度升高，如水杨酸、氨苯蝶啶、安体舒通等。由于药物引起的小管分泌抑制是可逆的，常常不需要停药。,透析治疗前后。,尿液肌酐测定-临床意义,尿液肌酐,与血清肌酐同时测定，用于计算肌酐清除率，以评价肾小球滤过功能。,与血清肌酐相似，尿肌酐排出量可作为肌肉量的指标。,尿液中肌酐浓度测定常作为尿液中其它物质浓度排泄的参照物。,尿素/肌酐比值计算的临床意义,Urea(mmol/L)/Cr(,mol/L) 80.8:1,肾小球疾病：,肾前因素： ,肾后因素：-,肾小管严重受损：,第四节 血清尿酸测定,概述,尿酸（UA）是核酸（DNA和RNA）的分解产物,核酸 嘌呤 次黄嘌呤 黄嘌呤,黄嘌呤氧化酶,尿酸,尿酸酶,尿囊素,健康人体内尿酸几乎全部以单钠盐形式存在，,主要由肾脏排泄,血清尿酸,（1）尿酸与尿酸盐是人体嘌呤代谢的终产物，体内总尿酸含量被称为尿酸池，约为1g。,（2）尿酸的来源：,内源性：是由体内细胞核蛋白嘌呤碱分解代谢所产生，只发生在含有黄嘌呤氧化酶的组织内，主要在肝脏与小肠。,外源性：占体内总尿酸来源的20%。,尿酸,酶,-过氧化物酶偶联,法,【原理】,尿酸酶,尿酸+O,2,+H,2,O 尿囊素+CO,2,+H,2,O,2,4H,2,O,2,+4-氨基安替比林+3,5二氯2-羟苯磺酸,过氧化物酶,醌类胺化合物,+H,2,O,【,试剂与器材,】,1、酶混合试剂,2、尿酸标准贮存液,3、尿酸标准应用液,4、器材,试管、试管架、刻度吸管、分光光度计,【操作步骤】,加入物(ml),测定,管,质控管,标准,管,空白,管,血清,-,-,-,质控血清,-,0.1 -,-,尿酸标准应用液,- - 0.1 -,蒸馏水,-,-,-,酶混合试剂,1.5,各管混匀后，,室温放置20,min，分光光度计波长5,2,0nm，以空白管调零比色，读取各管吸光度。,计算,测定管吸光度,血清尿酸,（,mol,/L）=,-,-,300,（,mol,/L）,标准管吸光度,参考范围,男性：,149,416,mol/,L,女性：,89,357,mol/,L,注意事项,磷钨酸还原,法,【原理】,尿酸 + 磷钨酸 尿囊素 + 钨蓝 + CO,2,【,试剂与器材,】,1、磷钨酸贮存液,2、磷钨酸应用液,3、钨酸试剂,4、碳酸钠溶液,5、尿酸标准贮存液,6、尿酸标准应用液,7、器材,试管、试管架、刻度吸管、离心机、离心管、分光光,度计,【操作步骤】,首先制备上清液,加入物(ml),测定,管,标准,管,空白,管,测定管上清液,-,-,标准管上清液,-,2.5 -,空白管上清液,碳酸钠溶液,混匀，室温下放置10min,磷钨酸应用液,各管混匀后，,室温放置,1,5,min，分光光度计波长5,1,0nm，以空白,管调零比色，读取各管吸光度。,计算,测定管吸光度,尿酸,（,mol,/L）=,-,300,（,mol,/L）,标准管吸光度,参考范围,男性：,149,416,mol/,L,女性：,89,357,mol/,L,血清尿酸,内源性：主要在肝脏与小肠合成。,约,80%,外源性：,约,20%,尿酸池，约为,1g,75%,的,UA,由肾脏排出,肝脏分解,or,随胆汁排泄,嘌呤代谢的,终产物,血清尿酸（uric acid，UA）测定,原发性高尿酸血症,80%90%的原发性高尿酸血症病人尿酸的肾小管分泌下降，其病因为多基因性常染色体显性遗传；,约10%20%原发性尿酸合成过量是由于从头合成嘌呤过多;,1%的病人是由于嘌呤代谢中酶的缺陷引起。,血清尿酸（uric acid，UA）测定,继发性高尿酸血症：,尿酸排泄减少,：肾功能减退，如慢性肾疾病；肾小球滤过减少，如糖尿病肾病；肾小管排泌尿酸减少，如高血压、剧烈运动、饥饿、饮酒。,尿酸合成过多,：各类白血病、多发性骨髓瘤、红细胞增多症、全身扩散的癌症、恶性肿瘤的化疗或放疗、慢性溶血性贫血等。,血清尿酸（uric acid，UA）测定,痛风（gout）,：由于遗传性和（或）获得性的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍，导致高尿酸血症及尿酸盐结晶形成和沉积，从而引起特征性急性关节炎、骨性痛风石、尿酸盐肾病伴高血压及尿酸性肾病等。严重者呈关节畸形及功能障碍，常伴有尿酸性尿路结石。高尿酸血症仅10%20%发生痛风。,肾外因素的影响：,进食大量动物肝、肾、胰及贝类等富含嘌呤的食物时，可因外源性因素导致尿酸增高。,血清尿酸（uric acid，UA）测定,低尿酸血症,血清（血浆）尿酸浓度低于119mol/L，一般认为存在低尿酸血症。低尿酸血症可因以下原因引起：,尿酸生成障碍：,又称代谢性低尿酸血症，见于遗传性黄嘌呤尿症，由于先天性黄嘌呤氧化酶缺乏，血浆及尿液尿酸均明显降低，但排出大量黄嘌呤和次黄嘌呤。又见于遗传性嘌呤核苷磷酸化酶缺乏症和过量别嘌呤醇治疗等。,尿酸排泄增加：,又称肾性低尿酸血症，可见于血糖控制不良性的糖尿病、恶性疾病、AIDS、严重烧伤、非正常性抗利尿激素分泌综合症、Wilson病及Fanconi综合征（由于先天性近端小管病变使尿酸重吸收障碍）。,血清尿酸（uric acid，UA）测定,代谢与肾性联合低尿酸血症：,多数是肾脏尿酸排泄增加，也见于X线造影剂，尿酸促排药物治疗，应用巯基嘌呤、硫唑嘌呤的化疗等。,严重肝病：,肝组织严重受损使黄嘌呤氧化酶浓度减低。,药物：,药物引起低尿酸血症的病例约占2/3，大多是水杨酸盐（2g/d）,苯丁唑酮，雌激素等。,第五节 内生肌酐清除率试验,内生肌酐清除率（ Ccr）,肾小球滤过率：,指单位时间内两肾生成的滤液量，其高低取决于肾血流量、有效滤过压和滤过分数。,肾清除率：,表示肾脏在单位时间内（min）将多少量（ml）血浆中的某物质全部清除而由尿排出。,内生肌酐清除率：,同一个体内生肌酐每日生成量相对衡定，除少量由肾小管阴离子通道排泌外，绝大部分均由肾小球滤过进入原尿，并且不被肾小管重吸收。,内生肌酐清除值Cockroft-Gault计算公式,男性：Ccr(ml/min)=(140-年龄) 体重（kg）/72血肌酐（mg/dl）;,女性：Ccr(ml/min)=(140-年龄) 体重（kg）/85血肌酐（mg/dl）;,注意：,此方程不适合于老年人、儿童、肥胖、水肿、肌肉减少、及怀孕的患者。,实践步骤,内生肌酐清除值计算公式,每分钟尿量,(ml,）,内生肌酐清除值,(,ml/min,),=,校正的内生肌酐清除值,(ml/min)=,每分钟尿量,(ml),Ccr参考范围,：,男性：Ccr:85-125ml/min;,女性：Ccr:75-115ml/min;,但40岁以后随年龄增加， Ccr逐年下降； 70岁时约为青壮年的60%，血液Cr水平无相应升高。,内生肌酐清除率-临床意义,1、判断肾小球滤过功能及损害程度,：,轻度损害：,Ccr在7051ml/min,中度损害,：5031ml/min,重度损害,： Ccr低于30ml/min,慢性肾功能衰竭者,：若Ccr在2011ml/min多为早期，106ml/min多为晚期，低于5ml/min则为终末期肾功能衰竭。,必须注意：,当血浆Cr浓度较高时通过肾小管排泌的量明显增多，故在严重肾小球滤过功能损害患者，Ccr与GFR会出现分离现象。,内生肌酐清除率- -临床意义,2、指导治疗：,Ccr低于40 ml/min时，应限制蛋白质摄入。,低于30ml/min时，噻嗪类等中效利尿药治疗往往无效。,低于10 ml/min时呋塞米（速尿）等中效利尿药疗效也明显降低，并为进行人工肾透析治疗的指征。,此外，,对于氨基糖苷类抗生素等主要以原型药物经肾小球滤过排泄的药物，Ccr降低时，清除半衰期延长，应根据Ccr减少剂量或延长用药间隔时间，避免中毒。,谢谢,