温病学课件风温

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,温病学教研室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,温病学教研室,风 温,2020/11/3,1,【,学习目的与要求,】,风温是冬春季常见的急性外感热病，是新感温病的代表和重点病种之一，极具代表性。,熟悉风温的含义及初起证候特点。,熟悉风温的病因病机及传变规律。,掌握风温各证候类型的辨证论治，重点掌握邪在肺卫、邪热壅肺、邪陷心包、肺胃阴伤等代表性证型的辨证论治。,2020/11/3,2,一、概述,(一)风温的涵义,病因风热病邪,内涵 初起证候肺卫表热证,季节多冬春,外延：急性外感热病,（新感温病）,卫受邪郁：发热，微恶寒，口微渴,肺气失宣：咳嗽,2020/11/3,3,(二)临床特点,1、初起以肺卫为病变中心。,2、可,有逆传心包。,3、后期以肺胃阴伤为主。,4,、,多发生于冬春季节。,2020/11/3,4,（,三,）风温的源流,1、风温之名，首见于伤寒论：,“,太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名为风温。风温之为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”,2020/11/3,5,2、唐代至清初,：,多把伏气温病认作风温。,庞安时：“病人素伤于风，因复伤于热，风热相搏，则发风温，四肢不收，头痛身热，常自汗出不解。治法在少阴厥阴，不可发汗，汗出则谵语。”,2020/11/3,6,3,、,首先把,风温作为,春季的,新感温病,立论的是,叶天士。,“,风温者，春月受风，其气已温。,经,谓春气病在头，治在上焦，肺位最高，邪必先伤。此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包络，血分亦伤。盖足经顺传，如太阳传阳明，人皆知之；肺病失治，逆传心包络，幼科多不知者。,”,2020/11/3,7,“,俗医见身热咳喘,，不知肺病在上之旨，,妄投,荆、防、柴、葛，加入枳、朴、杏、苏、卜子、楂、麦、广皮之属，辄云解肌消食。,有见痰喘便用,大黄礞石滚痰丸，大便数行，上热愈结。幼稚谷少胃薄，表里苦辛化燥，胃汁已伤，复用大黄大苦沉降丸药，致脾胃阳和伤极，陡变惊痫，莫救者多矣。”,2020/11/3,8,4,、,陈平伯撰风温专著外感温病篇,“风温为病，春月与冬季居多，或恶风或不恶风，必身热，咳嗽，烦渴，此风温证之提纲也。”,2020/11/3,9,(,四,),与现代疾病的关系：,西医学中的流行性感冒、冬春季节上呼吸道感染、急性支气管炎,、支气管肺炎、,大叶性肺炎、病毒性肺炎,、麻疹合并肺炎,等病，可参考风温,病,辨证论治。,2020/11/3,10,二、病因病理,(一)病因风热病邪,春季：,叶天士：,“,春月受风，其气已温。,”,吴鞠通：,“,风温者，初春阳气始,开,，厥阴行令，风夹温也,。,”,2020/11/3,11,冬季：,吴坤安,：“,凡天时晴燥，温风过暖，感其气者，即是风温之邪,。”,风温在春季和冬季均可发生。,陈平伯说，“,春月风邪用事，冬初气暖多风，故风温之病多见于此,。”,2020/11/3,12,（二）发病：,外因：风热病邪,素禀不足,内因：正气不足，卫外不固,起居不慎,房劳太过等,2020/11/3,13,(,三,),病理特点：,1,、风热病邪多从口鼻而入，首犯手太阴肺经，并以肺卫为病变中心：,风热病邪,2020/11/3,14,“风为天之阳气，温乃化热之邪，两阳薰灼，先伤上焦，种种变幻情状，不外手三阴（即肺经）为病薮，头胀汗出，身热咳嗽，必然并见，当与辛凉轻剂，清解为先，大忌辛温消散，劫烁清津,”,2020/11/3,15,外则卫受邪郁,发热，微恶风寒,内则肺气失宣,咳嗽，咽痛,素问,：“伤于风者上先受之”,2020/11/3,16,2,、肺卫之邪不解，其传变有二：,一是顺传于胃（气分）：呈现气分阳明热炽、邪热壅肺、热结肠腑等病理变化；,二是逆传心包：导致机窍闭塞，出现以神志异常为主症的病机变化。严重者，可出现内闭外脱的危象。,3,、风温后期，多呈现肺胃阴伤的病理变化。,2020/11/3,17,Q：如何理解“顺传于胃”？,陈平伯：“但风邪属阳，阳邪从阳，必伤卫气，人身之中，肺主卫，又胃为卫之本，是以风温外薄，肺胃内应，风温内袭，肺胃受病，其温邪之内外有异形，而肺胃之专司无二致，故恶风为或有之证，而热渴咳嗽，为必有之证也。”,2020/11/3,18,风热病邪,肺,肺卫 气 邪热渐解,肺胃阴伤,胃,肠 痊愈,心包（营血）,内闭外脱,死亡,逆传,口鼻,邪热壅肺,痰热结胸,痰热阻肺，腑有热结,肺热发疹,阳明热盛,热结肠腑,肠热下利,顺传,风温病理示意图,2020/11/3,19,三、诊断要点,(,一,),发病季节,冬春,(,二,),临床特点,l,、初起为肺卫表证。,少数患者可出现逆传心包。,2,、继则出现肺、胃、大肠的气分证候，如肺热壅盛、阳明热盛、肠热下利等。,3,、后期多呈现肺胃阴伤之候。,2020/11/3,20,(三)应与以下疾病相鉴别,1、与春温：,2、与感冒：,3,、,与肺痈,：,2020/11/3,21,1,、与春温鉴别,共同点：二者均发生在春季。,风温,春温,病因,风热病邪,温热病邪,发病,邪犯肺卫,热自里发,初起证候,发热、微恶风寒、咳嗽、口微渴、舌边尖红、苔薄白欠润、脉浮数等肺卫表热证,身灼热、烦渴、苔黄，甚则神昏、痉厥、斑疹等里热证,病情重，变化快,初起病变部位,肺卫,气分或营分,后期,易出现肺胃阴伤,易出现肝肾阴伤,2020/11/3,22,2,、与风热感冒鉴别：,共同点：病因都是风热病邪，初起病变部位都在肺卫，表现为表热证。,鉴别点：,风热感冒,病情多轻浅，初起以发热较轻、微恶风、头痛、鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、咽痛等肺卫失宣、清窍不利症状为主，病程短，一般不发生传变。,风温,初起清窍不利的症状可能不明显，而热势较甚，且很快就可传入气分，出现肺热壅盛，热盛阳明等症状。,2020/11/3,23,四、辨证论治,(,一,),治疗通则及注意事项,（,1,）治疗通则：,1,、初起,：,邪袭肺卫 辛散凉泄，透邪外达；,2,、邪气顺传气分：,阳明热盛 辛寒清气，达热外出,邪热壅肺 清热宣肺平喘,肠腑热结 泻热通腑,2020/11/3,24,3,、肺卫之邪逆传心包，以清心开窍为急务。,4,、后期热退而肺胃阴伤者，宜甘寒滋养肺胃之阴。,2020/11/3,25,（2）注意事项：,1、初起大忌辛温消散，劫夺阴津。,临证指南医案风温邵新甫按,：“,风为天之阳气，温乃化热之邪，两阳薰灼，先伤上焦，种种变幻情状，不外手三阴为病数，头胀汗出，身热咳嗽，必然并见，当与辛凉轻剂，清解为先，大忌辛温消散，劫烁清津，,大忌辛温消散，劫灼阴津,。”,2、初起不可过用寒凉，以免凉遏冰伏。,2020/11/3,26,（二）分型论治,1,、邪袭肺卫,1,症状,：发热，微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽，,头痛，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。,发热，微恶风寒，口微渴,咳嗽,邪郁卫表,肺气失宣,2,分析：,2020/11/3,27,邪郁卫表,肺气失宣,3,治疗：,辛散凉泄为主,宣肺止咳为主,银翘散,桑菊饮,叶天士,：,“在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”,“在卫汗之可也”,华岫云：“辛凉开肺便是汗剂，,非如伤寒之用麻桂辛温也。”,2020/11/3,28,（,1,）若风热犯肺，以,卫气受郁，开合失司为主,，证见发热，微恶风寒，头痛，口微渴等，用,银翘散,。,（,2,）若风热病邪侵袭肺卫，,以肺气失宣为主,，证见,咳嗽为主,，选,桑菊饮,。,2020/11/3,29,银翘散方解,风,热,病,邪,卫受邪郁,辛散：薄荷、淡豆豉、荆芥穗,凉泄：银花、连翘、竹叶,肺失宣降,宣肺止咳：桔梗、牛蒡子、甘草,风热伤津,清热生津：鲜芦根,透风于热外，,邪从表解,2020/11/3,30,桑菊饮方解,风热病邪,肺,卫受邪郁,肺气失宣,宣肺止咳：桔梗、杏仁、甘草,风热伤津,生津止渴：芦根,辛散：薄荷,凉泄：桑叶、菊花、连翘,2020/11/3,31,4,注意事项：,（,1,）银翘散与桑菊饮区别：,1,）透表力量不等：,银翘散,解表散邪之力较强，“辛凉平剂”；,桑菊饮,以轻清凉泄为主， “辛凉轻剂”。,2,）适应证有所侧重：,银翘散,风热犯肺，以卫气受郁为主；,桑菊饮,风热犯肺，以肺气失宣为主。,偏于表热较重,2020/11/3,32,（,2,）慎用辛温发汗：,（,3,）避免过用寒凉：,2020/11/3,33,附：银翘散的加减应用,表证重者，可酌情加入麻黄、防风，增强表散之力,咳嗽，加杏仁,咽喉痛，望诊,：,a,、若见咽喉红肿，扁桃体红肿化脓，则为风温夹毒，治疗要清热解毒利咽，加玄参、马勃、射干,何廉臣：“此证凡用清凉，需防冰伏，必佐活血疏畅，恐闭其气血也”，,加桃仁、赤芍。,b,、若病人感觉咽喉粗糙、干燥，疼痛不明显，望诊见咽后壁淋巴滤泡较多，提示病毒感染，加板蓝根。,2020/11/3,34,兼胸膈痞满、痞闷、呕吐，为风温夹湿，加藿香、郁金。,发热较甚而小便短少，用甘苦合化阴气法，银翘散加黄芩、知母、玄参、麦冬,祛热痰，加瓜壳、贝,母,讨论：白痰是寒痰，黄痰是热痰，对吗？,2020/11/3,35,何西池（何梦瑶）云：,辨痰之法，古人以黄稠者为热，稀白者为寒，此特言其大概，而不可泥也。以外感言之，伤风咳嗽，痰随嗽出，频数而多，色皆稀白，误作寒治，多致困顿。盖火盛壅逼，频咳频出，停留不久，故未至于黄稠耳？迨火衰气平，咳嗽渐息，痰之出者，半日一口，反黄而稠。缘火不上壅，痰得久留，受其煎炼使然耳。故黄稠之痰，火气尚缓而微；稀白之痰，火气反急而盛也。此皆当用辛凉解散，而不宜于温热者，推之内伤亦然。孰谓稀白之痰，必属于寒哉？总须临证细审，更参以脉，自可见也。,2020/11/3,36,陈小华，女，,27,岁，汉族，已婚，服务员。暂住青羊小区,67,号，无药物过敏史。,2005,年,7,月,13,日就诊。流涕，咽痛,1,天。,1,天前受凉后流清涕，打喷嚏，现咽痛，鼻塞，无恶风，头痛，无身痛，二便正常。,既往史：无特殊。体格检查：舌淡红苔白厚腻，脉弦细。,4,病案举例：,辨证：风热夹湿犯卫,治 疗：辛凉解表，兼除湿。银翘散加减：,荆芥穗,12g,薄荷（后下）,10g,银花,15g,连翘,15g,大力,15g,桔梗,15g,射干,15g,藿香,15g,郁金,15g,豆卷,18g,冬瓜子,20g,甘草,3g,3,剂,二诊：,2005,年,7,月,16,日。流涕、喷嚏、鼻塞、头痛消失，现干咳，咽中有痰难咯，右胁不适，舌淡红，苔微黄厚，脉弦。,辨证：表解湿去，肺气失宣。,治疗：宣肺利咽,炙麻黄,8g,杏仁,15g,瓜壳,15g,大力子,15g,射干,15g,玄参,18g,枳壳,15g,山慈菇,12g,前胡,15g,刺蒺藜,15g,甘草,6g,连翘,18g,3,剂,2020/11/3,37,2,、邪热壅肺,证候,身热，汗出，咳喘，胸闷胸痛，,烦渴，舌红，苔黄，脉数。,分析及要点,身热、烦渴、苔黄,咳喘、胸闷胸痛,病机,邪入气分，肺热壅盛，肺气闭郁,治疗及方药,宣肺泄热 麻杏石甘汤,(,伤寒论,),气分里热炽盛,肺气闭郁,2020/11/3,38,麻杏石甘汤方解,邪热壅肺,邪入气分,气热炽盛,清泄气热：生石膏,邪热壅肺,肺气壅阻,宣肺平喘：麻黄、杏仁、甘草,2020/11/3,39,注意事项,注意麻黄和石膏剂量：,1,）一般石膏为麻黄的,510,倍，麻黄剂量在,10,克以下。,2,）根据具体病情，可适当变化：,A,、若身热,汗出,而喘，石膏与麻黄比例可加大，控制麻黄用量，并适当伍以养胃之品；,B,、若身,无汗,大热而喘，麻黄与石膏剂量可适当加大。,2020/11/3,40,附：,麻,杏石甘汤,的加减应用,若肺热重，痰多，加清肺（黄芩、银花）,+,祛痰（瓜壳、贝母祛热痰）,若痰瘀阻肺，出现胸痛、咳铁锈色痰或血痰，,+,排痰祛瘀（桃仁、薏仁、冬瓜仁）,若出现脓痰（黄浊），此为肺热化火成毒，,+,清热解毒，银、翘、栀、鱼腥草、蒲公英与千金苇茎汤的排脓作用合用，效果更好。,金囚木旺，引起动风，治疗重在清肺热，麻杏石甘汤,-,麻黄,+,葶苈子泻肺,+,钩藤、菊花凉肝熄风。,若肺热，痰涎多，潮热、便秘，此为痰热壅肺，腑气不通，用麻杏石甘汤,-,麻黄,+,全瓜蒌,+,生大黄，即蒌杏石甘汤,+,大黄,=,宣白承气汤。,2020/11/3,41,病案举例：,袁某，男，50岁，门诊号：59080 1961年10月9日初诊。,自诉：发热怕风，汗出胸闷，轻咳有痰，纳少，大便不畅。检查：体温38.5，舌红，苔白腻，脉浮数。听诊：呼吸音粗糙。血象：白细胞6800，中性60，淋巴30，伊红2胸透，右下肺炎。,辨证：风温袭肺，治当辛凉宣泄，清肺平喘。,处方：麻黄4.5克、生石膏30克、杏仁9克、甘草3克、桑叶9克、葛根6克、黄芩4.5克、黄连3克， 服二贴。,11日复诊，体温降至37.3，诸恙均减。继服前方二帖10月16日胸透心肺正常,(上海中医药杂志，1963，(2)：4)。,2020/11/3,42,3,、痰热结胸,证候,身热面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，便秘，苔黄滑，脉洪滑。,分析及辨证要点,身热，渴饮，苔黄，脉洪,气分热盛,胸脘痞闷，按之疼痛，,苔滑,痰热内结胸脘,病机,胸膈痰热互结,治疗及方药,清热化痰开结，小陷胸加枳实汤（,温病条辨,）,曹炳章：“,扼要处全在得水则呕、胸痛数句。,”,2020/11/3,43,小陷胸加枳实汤方解,痰热结胸,痰热互结,痰,热,开结,枳实、瓜蒌,化痰,半夏、瓜蒌,辛开,清热,黄连,苦降,分,解,痰,热,2020/11/3,44,注意本证的鉴别：,A.,身热面赤，渴欲凉饮，易与阳明经证混淆。,鉴别点：无黄燥苔,B.,大便秘结，胸下疼痛，易与阳明腑实证混淆。,鉴别点：无腹部症状、无神昏谵语,C.,部位在胸膈，要与热郁胸膈鉴别。,热郁胸膈发热不甚，心烦懊恼，无胸痛,D.,部位在胸膈，要与热灼胸膈鉴别。,热灼胸膈发热较甚，胸膈灼热如焚。,2020/11/3,45,姚某某，男，,29,岁，汉，未婚，药物过敏史：无。就诊时间：,2005,年,9,月,5,日。,反复咳嗽,1+,年，伴胸部胀痛,20,天。,1,年余前开始出现不明原因咳嗽，后反复不愈，,20,天来，干咳，痰少而粘，咳嗽时伴胸隐痛，胸胀。经多方治疗效不佳。咽干，口干不欲饮，偶咽痒，疲倦。,个人史：近,10,年吸烟史。既往史：无特殊。,体格检查：唇绀，咽充血，有粘痰附着。舌暗，苔白满布微厚，脉弦数。,辅助检查：,2005,年,8,月,29,日华西医院胸片显示：,1.,双肺纹理增多，双下肺感染征。,2.,右肺中叶邻近胸膜增厚，粘连。,8,月,29,日华西医院,CT,：双肺纹理增多，双下肺感染，右肺中叶邻近胸膜增厚粘连。,8,月,30,日中医附院查：血,RT,（一）。,病案举例：,2020/11/3,46,辨证：痰热胶结，瘀阻肺络。,治法：开泄痰热，化瘀通络。,处方：小陷胸加枳实汤加减,全瓜萎,15g,法半夏,15g,黄连,15g,枳实,15g,橘络,10g,桃仁,15g,丹参,18g,桂枝,10g,蝉蜕,10g,僵蚕,8g,山慈菇,12g,射干,15g,玄参,18g,甘草,3g,厚朴,12g,制南星,8g,（先煎,30,分钟）,5,剂,2020/11/3,47,二诊：,2005,年,9,月,12,日。现已无明显咳喘，但晨起咽痒则咳数声，胸痛好转。觉胸闷，自觉呼吸不畅，右上腹痒，眠差，性急，疲倦。查：咽充血有痰粘，舌苔白厚腻，脉弦数。,辅助检查：,9,月,5,日中医附院查结核抗体（,-,）。,辨证：痰热减轻，肝经不疏，心神不宁。,治法：解郁化痰宁神。,处方：越鞠丸加味,制香附,15g,苍 术,15g,炒栀子,15g,神 曲,15g,川芎,15g,炙远志,15g,石菖蒲,15g,酸枣仁,50g,射干,15g,山慈菇,12g,刺蒺藜,18g,侧柏叶,20g,甘草,3g,瓜壳,15g,5,剂,2020/11/3,48,4,、肺热腑实,证候,潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉滑，脉右寸实大。,辨证要点,痰热阻肺，肺失肃降：,痰喘,阳明腑实热结：,病机,肺经痰热壅阻，肠腑热结不通,。,2020/11/3,49,治法及方药,宣肺化痰，泄热攻下 宣白承气汤,(,温病条辨,),如吴鞠通所说,：“,其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。”,=,蒌杏石甘汤,+,大黄,2020/11/3,50,注意事项,（1）,与痰热结胸证的区别,：,主要在于病位不同：本证在肺和大肠，而后证在胸。,（2）,与邪热壅肺证的区别：,相同点均为肺气分病变。,不同点：后证以肺热为主，故麻杏石甘汤重在清泄肺热；而本证侧重于肺之痰热，在于化痰清热，并伴有肠腑热结，需攻下腑实。,2020/11/3,51,宣白承气汤方解,痰热阻肺,腑有热结,痰,宣肺化痰：杏仁粉、瓜蒌皮,热,里热,腑实,攻下：生大黄,泄热（两清肺胃）：生石膏,2020/11/3,52,宣白承气汤与麻杏石甘汤的异同,同：,两方所治证候,均为肺经气分,病变。,异：,宣白承气汤，重在涤除痰热,；,麻杏石甘汤，重在宣肺达邪。,2020/11/3,53,5、肺热发疹,证候 身热，咳嗽，胸闷，肌肤发疹，疹点红润，苔薄白，舌质红，脉数。,辨证要点,肺热证候：,肺热波及营血：,病机肺经气分邪热，波及营分，窜扰血络,2020/11/3,54,治疗及方药 宣肺泄热，凉营透疹,银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、,倍,玄参方,注意事项,应注意防风、升麻、柴胡、麻黄、三春柳等解表之剂慎用。,2020/11/3,55,吴鞠通说：“,若一派辛温刚燥，气受其灾，,而移热于血，岂非自造斑疹乎,？时医每以疹,已发出，便称放心，不知邪热炽甚之时，正,当谨慎，一有疏忽，为害不浅。”,2020/11/3,56,石寿棠：“若误用升麻、柴胡、葛根、羌活、白芷、当归、西河柳诸品，,直升阳明少阳，使热血上循清道则衄，过升则下竭上厥。,肺为华盖，受热毒蒸浮则呛咳，心位正阳，受升提之蒸迫则昏痉。另外，,在疹子将出未出之际，不可用大寒之剂,，以冰凝其肺气，邪之外达之机，必返归于心，而致神昏瞀乱。同时，,也不可妄用滋补，以资助邪气，,壅遏气机，使邪无出路而内攻。”,2020/11/3,57,6、肺热移肠,证候 身热,，咳嗽，,下利，大便稀溏臭秽，色黄如糜，肛门灼热，舌苔黄，脉数。,辨证要点,肺胃邪热下迫肠道,肺热,病机 肺胃邪热下迫大肠之肠热下利。,治法及方药 苦寒坚阴，清热止利,葛根黄芩黄连汤,（,伤寒论,）,2020/11/3,58,邵步青说该方：,清上则喘定，清下则下利止。,葛根芩连汤：,肺热咳嗽,葛、芩、甘草,清肺止咳,清上咳止,肠热下利,黄芩、黄连,清肠止利,清下利止,2020/11/3,59,肺热移肠证，,无腹部硬满疼痛,，故与热结肠腑之热结旁流不同。,陈平伯：,大肠与胃相连属，与肺相表里，,温邪内逼，下注大肠则下利,，,治之者宜清泄温邪，不必专于治利。按,伤寒论,：“下利谵语者，有燥矢也，宜大承气汤”，是实热内结，逼液下趋，必有舌燥苔黄刺，及腹满痛证兼见，故可下以逐热。若温邪下利，是风热内迫，虽有谵语一证，,仍是无形之热，蕴蓄于中，而非实满之邪，盘结于内，故用葛根之升提，不任硝、黄之下逐也。,2020/11/3,60,肺热移肠下利，为邪有出路，不可收涩止利,王孟英：“温为阳邪，火必克金，故先犯肺，火性炎上，难得下行，若肺气肃降有权，移其邪由腑出，正是病之去路。温热病之大便不闭，为易治者，以脏热移腑，邪有下行之路，所谓腑气通则脏气安也。”,（,温热经纬,陈平伯外感温病篇,雄按）,2020/11/3,61,加减：,肺热较甚，可加银花、桑叶、桔梗等清肺宣气,腹痛较甚，可加白芍止痛,下利赤白脓血相兼者，可加白头翁汤清热解毒，凉血止利,兼呕恶者，可加藿香、姜竹茹化湿和胃止呕,2020/11/3,62,7、阳明热盛,证候 壮热汗多，面赤心烦，渴喜凉饮，苔黄而燥，脉洪大有力。,辨证要点,胃经气分热炽：,胃阴耗伤：,病机 胃经热盛，津液耗伤。,2020/11/3,63,治法及方药,辛寒清气，甘寒救阴,白虎汤,何秀山：“胃为十二经之海，邪热传入胃经，外而肌腠，内而肝胆，上则心肺，下则小肠膀胱，无不受其蒸灼,散漫之浮热，未曾结实，邪既离表，不可再汗，邪未入腑，不可早下，故以白虎汤辛凉泄热，甘寒救阴。,”,张锡纯：石膏为阴中阳药（寒泄中寓辛透）,2020/11/3,64,关于白虎汤,“,白虎本为达热出表,”,“,非虎啸风生，金飚退热，而又能保津者不可,”,“,白虎剽悍，邪重非其力不举，,用之得当，原有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵,”,2020/11/3,65,吴鞠通关于白虎汤的四条禁忌：,即：,1）脉浮弦而细者，不可与也。,2）脉沉者，不可与也。,3）不渴者，不可与也。,4）汗不出者，不可与也。,实际运用中，应把握两点：,1）表邪未解者，一般慎用；,2）里热未盛，病非阳明实热者禁用,。,2020/11/3,66,8,、阳明热结,证候,日哺潮热，时有谵语，大便秘结，或便下稀水，腹满硬痛，舌苔黄燥或焦黄、灰黄而燥，脉沉实。,辨证要点,肠道热结，传导失职,病机,肠腑热结。,治疗及方药,软坚攻下泄热,调胃承气汤,2020/11/3,67,注意,本证“热结旁流”与肠热下利区别：,1,）,病机不同：,本证为燥屎内结，而肠热下利为热移大肠；,2,）,伴随症状不同：,热结旁流者，伴腹胀硬痛，纯利稀水；肠热下利不伴腹胀满硬痛，仅下黄色稀便而非稀水；,3,）,治法不同：,本证为攻下腑实，肠热下利为苦寒清热止利。,2020/11/3,68,关于调胃承气汤,该治法,不以攻逐燥粪为目的,，而,重在泻下热结，,故无须枳、朴行气宽满。,邵登瀛,四时病机,：“调胃承气汤以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，,泄尽胃中无形结热,，而阴气亦得上乘，其义用甘草制芒硝，甘胜咸也，芒硝制大黄，咸胜苦也。去枳实者，热邪结胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。徐洄溪称：芒硝善解结热之邪，,大承气用之解已结之热邪,，,此方（调胃承气）用之，以解将结之热邪,，其能调胃则全赖甘草也。”,2020/11/3,69,9、热陷心包,证候 身热，神昏谵语，甚或昏愦不语，言謇，肢厥，舌质红绛。,辨证要点,热闭机窍，神志异常：,营热蒸腾：,病机 热陷心营，包络机窍阻闭。,治疗及方药 清心开窍,清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹,辨证着眼点：,昏谵、舌绛、舌蹇,2020/11/3,70,清宫汤,玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角、连心麦冬,方中,犀角、玄参,清心解毒养阴为,君,；,连翘、竹叶卷心,以清心热为,臣,；,莲子心、连心麦冬,补养心肾之阴，共为,佐使,药。,2020/11/3,71,清宫汤,“宫”乃心之宫城，即心包。,用药特点,：犀角取尖，余皆用心，意取同类相投，,心能入心，,即以清心包之热，补肾中之水，且以解毒辟秽。,与清营汤相比，,本方重在清心包之热，兼以养阴辟秽解毒，,清营汤重在清营中之热，兼以透热转气，,故所治各有不同。,2020/11/3,72,“三宝”的区别：,1,）寒凉程度不同：,安宫牛黄丸性最凉，紫雪次之，至宝又次。,2,）开窍之力不等：,安宫牛黄丸、至宝丹开窍苏神之力较强，紫雪丹开窍之力弱；,3,）适应证有所侧重：,热闭心包而热邪极盛,安宫牛黄丸,长于清热兼解毒；,热闭心包兼热盛动风者,紫雪丹,兼息风,；,痰闭甚秽浊重而热邪不甚者,至宝丹,长于辟秽,。,2020/11/3,73,10,、内闭外脱,内闭外脱：指邪热内闭心包，兼气阴外脱或阳气外脱。,证候,身热，神志昏愦不语，倦卧，或兼汗多气短，脉细无力；或兼面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，脉微细欲绝。,辨证要点,热闭心包证：,气阴两脱证：,阳气败脱证：,2020/11/3,74,病机,热闭心包兼气阴两脱或阳气暴脱证。,治疗及方药,1,）,热闭心包与气阴欲脱并见,宜清心开窍，益气敛阴，用生脉散送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。,2,）,热闭心包与阳气暴脱并见,宜清心开窍，回阳救逆，用参附汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。,3,）,由热闭心包而导致单纯阳气暴脱,参附汤回阳救逆为急务。,2020/11/3,75,内闭与外脱鉴别表,病机,发生先后,神志,体温,舌象,治则,内闭,热闭包络，机窍阻闭,内闭出现在先,昏谵，热逼则神乱,胸腹灼热，四肢厥冷，为热闭于内，阳气不布所致,绛,开窍,外脱,阴阳失于维系，阴阳离决,由内闭导致外脱,沉昏不语，心神散佚,肢体皆厥,淡,固脱,2020/11/3,76,11,、余热未净，肺胃阴伤,证候,低热不退或不发热，口干舌燥，身倦乏力，或干咳，或痰少而粘，或干呕食少，舌苔薄而干，脉细数。,辨证要点,余邪未净：,肺胃阴伤：,病机,风温恢复期，肺胃阴伤，余邪未尽或余热已退。,2020/11/3,77,治疗及方药,清解余热，滋养肺胃,沙参麦冬汤（,温病条辨,）,甘寒滋养肺胃,沙参、麦冬、,玉竹、花粉,肺胃阴伤,余邪未净,肺胃阴伤,甘淡实脾和胃,扁豆、甘草,余邪未净,轻清余邪,冬桑叶,养 阴不碍运脾,甘淡实脾生津,2020/11/3,78,风热病邪,肺,肺卫 气 余邪未尽,肺胃阴伤,胃,肠 痊愈,心包（营血）,内闭外脱,死亡,逆传,口鼻,邪热壅肺,痰热结胸,痰热阻肺，腑有热结,肺热发疹,阳明热盛,热结肠腑,肠热下利,顺传,总结：,2020/11/3,79,