功能失调性子宫出血PPT

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病,月经过多,月经量过多，月经期长,器质性病变，有排卵月经,月经过频,月经周期短，为,21,天,黄体功能不足，无排卵月经,月经过少,月经量过少,子宫内膜病变，无排卵月经，黄体功能不足,月经稀发,月经周期超过,35,天,无排卵月经，卵泡期过长的月经,月经不规则,经期紊乱，往往月经量过多,子宫器质性疾病，功能失调性,子宫出血,月经期长,经期初为少量出血，数天后经量正常，,经期末少量出血数天,黄体功能不足,围排卵期出血,围排卵期少许出血数天,卵泡发育不良？,月经失调的基本概念,分 类,无排卵性功能失调性子宫出血,排卵性月经失调,GO,！,卵巢不排卵,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴,功能调节,靶细胞效应异常,无排卵性功能失调性子宫出血,病理生理,在青春期：,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟,大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷,FSH,呈持续低水平,无促排卵性,LH,高峰形成,不排卵,青 春 期 功 血,无排卵性功能失调性子宫出血,在绝经过渡期：,卵巢功能不断衰退,卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下,卵泡发育受阻,不能排卵,绝经过渡期功血,无排卵性功能失调性子宫出血,低水平雌激素维持在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,高水平雌激素且维持在有效浓度,无排卵性功能失调性子宫出血,发病机制,组织脆性增加,子宫内膜脱落不完全致修复困难,血管结构与功能异常,凝血与纤溶异常,血管舒张因子异常,子宫内膜出血自限机制缺陷,无排卵性功能失调性子宫出血,1,、单纯型增生,2,、复杂型增生,3,、不典型增生,子宫内膜增生症,1,、增生期子宫内膜,2,、萎缩型子宫内膜,子宫内膜病理改变,无排卵性功能失调性子宫出血,图一 子宫内膜单纯型增生,图二 子宫内膜复杂型增生,图三 子宫内膜不典型增生,黄体功能不足,子宫内膜不规则脱落,排 卵 性 月 经 失 调,分类,月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短,排 卵 性 月 经 失 调,黄体功能不足,卵泡期,FSH,缺乏,卵巢发育不良,神经内分泌调节功能紊乱,生理性因素,高催乳激素血症,卵泡发育缓慢,雌激素,对垂体及下丘脑正反馈不足,排卵后黄体发育不全,孕激素,卵泡期颗粒细胞,LH,受体缺陷,排卵后颗粒细胞黄素化不良,孕激素,子宫内膜分泌反应不足,发病机制,排 卵 性 月 经 失 调,LH,脉冲峰值不高,排卵峰后,LH,低脉冲缺陷,病理：,子宫内膜腺体呈分泌不良反应,间质水肿不明显,腺体与间质发育不同步,排 卵 性 月 经 失 调,有,排卵,黄体发育,良好,但萎缩过程,延长,导致子宫内膜不规则脱落,18,排 卵 性 月 经 失 调,子宫内膜不规则脱落,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴调节功能,紊乱,或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不,全,内膜持续受孕激素,影响,以致不能如期完整脱落,19,排 卵 性 月 经 失 调,发病机制,病理,:,月经期第,5-6,日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜,常表现为混合型子宫内膜,排 卵 性 月 经 失 调,诊 断,1,病史,异常子宫出血的类型、发病时间；,出血前有无停经史及以往治疗经过；,患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史；,全身与生殖系统有无相关疾病。,2,体格检查,包括妇科检查和全身检查,排除生殖器官及全身性器质性病变,诊 断,（,1,）子宫内膜取样；,诊断性刮宫,目的：止血，明确子宫内膜病理诊断,适应证：年龄大于,35,岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者,子宫内膜活组织检查,3,辅助检查,诊 断,（,2,）盆腔,B,型超声检查；,（,3,）宫腔镜检查；,（,4,）基础体温呈单相型；,（,5,）激素测定月经周期黄体期合适时间,（第,21,日）测定：,1,、血孕酮值，若其浓度,3ng/ml,提示近,期有排卵；,2,、测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺,功能以排除其他内分泌疾病。,诊 断,（,6,）妊娠试验；,（,7,）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌；,（,8,）感染病原体检测；,（,9,）血红细胞计数及血细胞比容：了解,贫血情况；,（,10,）凝血功能测定。,诊 断,多见于青春期和更年期妇女。,子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血,妇科检查子宫正常大小，出血时质地较软。,基础体温呈单相型。,诊 断 要 点,无排卵型功血,(,一,),诊 断 要 点,无排卵型功血,(,二,),经前或经期刮宫子宫内膜为增生期或增生过长，无分泌期变化。,激素测定：大多数雌激素偏高，孕酮缺乏。,宫颈粘液与阴道脱落细胞涂片检查：若出血期，宫颈黏液有羊齿状结晶提示该时为无排卵；阴道脱落细胞涂片一般表现为中、高度雌激素影响。,凝血因素,多数发生于育龄期妇女，常有不孕或早期流产病史,周期缩短，月经频发，月经间隔时间正常，但经期延长,妇科及,B,超检查：子宫及双侧卵巢正常,子宫内膜病理检查：月经中期出血内膜部分呈同步延迟的分泌不足，月经第,5-6,天仍见分泌期改变,有排卵型功血（一）,诊 断 要 点,诊 断 要 点,有排卵型功血（二）,基础体温呈双相型,激素测定：孕激素偏低或正常,宫颈粘液与阴道脱落细胞涂片检查,鉴 别 诊 断,与妊娠有关的出血,生殖器官肿瘤,生殖器官感染,激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血,全身性疾病,如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等,一 般 治 疗,预防感染,纠正贫血,加强营养，保证休息,药物治疗,-,功血的一线治疗,（一）无排卵性功能失调性子宫出血,青春期,及生育年龄无排卵性功血：,止血、调整周期、恢复排卵,绝经过渡期功血：,止血,、调整周期、减少经量,，,防止,子宫内膜,病变,治疗原则,:,1.,止血,少量出血患者：,使用最低有效量激素,大量出血患者：,要求在性激素治疗,8,小时内见效，,24,48,小时内出血基本停止，若,96,小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,(1),孕激素,:,作用机制：,子宫内膜转化为分泌期,起药物性刮宫作用,适应证：,体内已有一定雌激素水平的功血患者,(1),孕激素,:,常用的为,17-,羟孕酮衍生物,(,甲羟孕酮，甲地孕酮,),和,19-,去甲基睾酮衍生物,(,炔诺酮，双醋炔诺酮等,),。可选用炔诺酮,(,妇康片,)5,口服，每,6,小时一次，一般用药,4,次后出血量明显减少或停止，改为,8,小时一次，再逐渐减量，每,3,日递减,1/3,量，直至维持量每日,5mg,，持续用到血止后,20,日左右停药，停药后,3-7,日发生撤药性出血。,(2),雌激素,:,适应证：,用于急性大量出血者：大剂量,间断性少量长期出血者：生理替代剂量,禁忌证：,存在血液高凝状态者,有血栓性疾病史的患者,(2),雌激素,:,多选用妊马雌酮,，每,6,小时一次，血止后每,3,日递减,1/3,量直至维持量,；也可用己烯雌酚,1-2mg,，每,6-8,小时一次，血止后每,3,日递减,1/3,量，维持量每日,1mg,，血止后,20,天停药。血止后,2,周开始加用孕激素，使子宫内膜转化，可用甲羟孕酮,l0mg,口服，每日一次，共,10,日停药。停药后,3-7,日发生撤药性出血。,(3,）雄激素：,适用于绝经过渡期功血,拮抗雌激素作用,大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其迅速修复，单独应用效果不佳。,(4),联合用药,:,青春期功血,:,人工周期；生育期无生育要求,采用孕激素占优势的口服避孕药，每日一片，共,21,日停药。,围绝经期功血,:,具体用三合激素,(,黄体酮,，雌二醇,，睾酮,25mg)2ml,肌注，每,12,小时一次，血止后递减至每,3,日一次，共,21,日停药。可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血,.,(5),其他,:,非甾体类抗炎药物和其他止血药物,:,安络血,止血敏,氨基己酸,氨甲苯酸,氨甲环酸等,(6),诊断性刮宫术,适用于,急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素,的功血。既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前常规刮宫,.,2.,调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期,.,对绝经过渡期患者起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生,.,一般连续用药,3,个周期,44,1,）雌、孕激素序贯法,通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮,10mg/d,1,）雌、孕激素序贯法,己烯雌酚,1mg/d,或妊马雌酮（结合型雌激素）,，于出血第,5,日起，每晚,1,次，连服,2022,日，至服药第,11,日，每日加用黄体酮注射液,10mg/d,肌注,(,或甲羟孕酮,8-10mg/d,口服,),，两药同时用完，停药后,3-7,日出血。于出血第,5,日重复用药，一般连续使用,3,个周期。,2,）雌、孕激素联合法,适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血,低剂量给药，连服,21,日，一周为撤药性出血间隔，连续,3,个周期为一个疗程,对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法,2,）雌、孕激素联合法,可用复方炔诺酮片,(,口服避孕药,1,号,),全量或半量,于出血第,5,日起，每晚一片，连服,20,日，撤药后出现出血，血量较少,连用,3,个周期,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者,月经周期后半期服用，连用,10,日为一周期，共,3,个周期为一疗程,3,）后半周期疗法,48,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮,10mg/d,3.,促排卵,青春期一般不提倡使用促排卵药物,有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵,3.,促排卵,氯米芬,(cc):,适用于体内有一定水平雌激素的患者,出血第,5,日起，每晚服,50mg,，连续,5,日,若排卵失败，可重复用药，剂量渐增至,100mg/d,内源性雌激素不足，可配伍少量天然雌激素,一般连用,3,个月，以免发生卵巢过度刺激综合征,或引起多胎妊娠,3.,促排卵,绒促性素,:,适用于体内,FSH,有一定水平、雌激素中等水平者,一般与其他促排卵药联用,B,超监测卵泡发育接近成熟时，大剂量肌内注射绒促性素,5000-10000U,以诱发排卵,3.,促排卵,尿促性素,:,出血干净后每日肌注,1-2,支，直至卵泡发育成熟停用，加用,HCG5000-l0000U,肌注,易并发卵巢过度刺激综合征，故仅用于对氯米芬效果不佳、要求生育的功血患者。,3.,促排卵,促性腺激素释放激素激动剂,(GnRH),：,先预治疗,8,周再血脉冲治疗或应用,HMG,及,HCG,，可达到,90,的排卵率,仅适用于对氯米芬疗效不佳、要求生育者，可提高,排卵率和妊娠率，且卵巢过度刺激综合征的发生率,较低,药物治疗,（二）排卵性月经失调,54,1,、黄体功能不足,（,1,）促进卵泡发育,卵泡期使用,低剂量雌激素,，协同,FSH,促进优势卵泡发育,氯米芬,首选药物,与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放,FSH,和,LH,适用于黄体功能不足卵泡期过长者。,CC,疗效不,佳尤其不孕者考虑用,HMG,HCG,疗法,（,2,）黄体功能刺激疗法,基础体温上升后隔日肌注,HCG,2000,3000U,，共,5,次，可使血浆孕酮明显上升。,（,3,）黄体功能替代疗法,排卵后开始每日肌注,黄体酮,10mg,，共,10-14,日，用,以补充黄体分泌孕酮的不足。,（,4,）合并高催乳激素血症,的治疗,溴隐亭,58,2.,子宫内膜不规则脱落,（,1,）,孕激素,无生育要求者也可口服单相口服避孕药,自下次月经前,10-14,日开始，每日口服甲羟孕酮,10mg,，有生育要求者肌注黄体酮或口服天然微粒化孕酮。其作用是调节下丘脑垂体,-,卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜及时完整脱落。,59,（,2,）,绒促性素,用法同黄体功能不足,处理中的关键问题,1.,功血的诊断首先必须,排除,生殖道器质性病变以及识别与功血合并的器质性病灶,2.,要求能迅速止血和调节月经周期，使患者避免不必要的过多出血，但必须合理选择最合适的制剂和使用方法以及最低有效量，并尽可能减轻肝脏的负担,处理中的关键问题,3.,坚持随访至关重要，功血复发率较高（即使恢复排卵），尤其对子宫内膜增生过长者。患者月经比较正常时，对短期闭经并不在意，而往往因多量出血而再次就诊。故停药后告知月经延期应及早就诊，对已有排卵者基础体温为一简便、有效的检测方法。更年期功血不会恢复排卵，更应加强宣教和随访工作,谢 谢,!,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,