特殊人群高血压治疗原则

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,特殊人群高血压治疗原则,山东大学第二医院心内科,山东大学第二医院技能培训中心,山东大学医学院诊断学研究所,魏来临,2020/11/3,1,高血压是最常见的心血管疾病，是全球范围内重大卫生问题。2004年调查结果显示我国18岁以上居民高血压患病率为18.8%。欧洲高血压患病率高达44.2%, 明显超过北美（24）,在我国1.6亿的高血压病患者中，知晓率为30.2%，治疗率为24.7%, 控制率仅6.1%,2020/11/3,2,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,患病率,患病人数,高血压,18.8%,1.6亿,糖尿病,2.6%,2000万,糖耐量异常,1.90%,2000万,超重,22.80%,2亿,肥胖,7.10%,6000万,高TC(5.72mmol/L),2.90%,1.6亿人次,高TG(1.7mmol/L),11.90%,低HDL(0.91mmol/L),7.40%,中国高血压治疗现状,2020/11/3,3,高血压控制率（）,加拿大,16.0,USA,27.4,苏格兰,17.5,英格兰,9.0,法国,27.0,西班牙,15.5,萨伊,2.5,意大利,23.4,印度,9.0,澳大利亚,7.0,德国,22.5,芬兰,20.5,JNC,-,VI Arch Intern Med,. 1997;157,：,2413,-,2446.,Burt et al.,Hypertension.,1995;26:60,-,69.,Mancia,G et al.,Eur,Heart J,. 1999;(,suppl,L):L14,-,L19.,Pnmatesta,P et al.,Hypertension,.2001;38:827,-,832,中国6%,中国居民营养与健康现状调查-中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局；,2004年10月12日,世界各国高血压控制率均不乐观,2020/11/3,4,高血压治疗的指南,2003年世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）高血压治疗指南,-,J Hypertens, 2003，21: 1983-1992,2003年欧洲高血压和心脏学会（ESH/ESC)高血压治疗指南,- J Hypertens, 2003， 21:1011-1053,2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC,),-JAMA, 2003，289:2560-2572,2004年中国高血压防治指南（实用本）,2020/11/3,5,类别,收缩压（mmHg）,舒张压（mmHg）,正常血压,120,80,正常高值,120139,80-89,高血压,140,90,1级高血压（轻度）,140-159,90-99,2级高血压（中度）,160-179,100-109,3级高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140, 90,高血压的诊断标准,2004年中国高血压防止指南实用本,2020/11/3,6,特殊人群抗高血压治疗原则,老年高血压,妊娠期高血压,高血压危象,高血压合并糖尿病,高血压合并肾脏损害,高血压合并脑血管病,高血压合并心衰,高血压合并异常脂蛋白血症,高血压合并冠心病,高血压合并左室肥厚,2020/11/3,7,一、老年高血压,1 老年高血压的定义,2 流行病学研究,3老年高血压发病机理研究,4老年高血压病的临床特点,5 老年高血压的治疗原则,2020/11/3,8,1 老年高血压定义,年龄, 60岁,（国外多定义为65岁）,符合常规高血压诊断标准,单纯收缩期高血压(ISH):,SBP,140mmHg，DBP90mmHg,强调SBP (JNC VII),：,50,岁以上，SBP,140mmHg是比DBP更重要的CVD危险因素,“假性高血压”：,动脉内实际血压不高，但由于袖带不能正常压迫硬化的肱动脉而使测量值虚高，老年人多见。,2020/11/3,9,2 老年高血压的流行病学资料,发达国家,SHEP,SysChina,60-69岁,70-79岁,80岁,60岁,60-69岁,70岁(女),5,20.6%,23.6%,11%,8.1%,15.64%,老年单纯性收缩期高血压（ISH）发病率,1991年我国人口普查资料显示,60岁以上高血压患病率,为40.4%,2020/11/3,10,老年高血压的来源,老年高血压,收缩期高血压,混合型高血压,大动脉硬化弹性减退,老年期前高血压延续,2020/11/3,11,3 老年高血压发病机理研究,大动脉粥样硬化、小血管重塑与高血压,血管内皮功能异常与老年高血压,肾脏损害,胰岛素抵抗,血压调节功能失衡,行为因素,NEXT,2020/11/3,12,大动脉粥样硬化、小血管重塑与高血压,60岁以上的高血压患者，随着年龄的增长,小动脉透明样变性,动脉壁增厚,使周围血管阻力增大,大动脉中层弹力纤维减少,胶原纤维、中层出现钙化，,大动脉弹性，缓冲能力,左心室收缩力传至大动脉系统,收缩压明显增高,舒张期大动脉不能足够弹性回缩,舒张压正常或轻度增高,ISH,BACK,2020/11/3,13,血管内皮功能异常与老年高血压,衰老,内源性NO分泌,NOS协组因子浓度,NOS活性,再生内皮丧失释放NO能力,氧自由基堆积,内皮素,内皮依赖型血管舒张功能下降,老年高血压,BACK,2020/11/3,14,肾脏损伤与老年高血压,衰老,排钠能力,灭活、清除NE能力,受体,a受体相对,肾素活性,钠潴留,NE,交感兴奋,Ang ,血 压 升 高,BACK,2020/11/3,15,老年高血压与胰岛素抵抗,Burchfiel等,研究了3562例老年高血压病患者(7193岁)，发现该人群胰岛素抵抗综合征系列改变明显：如胰岛素抵抗和高胰岛素血症更严重，血浆TC，TG及体重指数更高，HDL-ch更低。因此认为老年高血压病患者心血管疾病的危险性较中青年明显加大。,大量研究结果表明,，降压治疗能显著地降低脑血管意外的发生率，但冠心病发生率减少不明显，这可能与降压药物没有改善胰岛素抵抗，甚至使胰岛素抵抗加重等有关。,BACK,2020/11/3,16,4 老年高血压的临床特点,收缩压增高为主：,老年人的大动脉弹性减退、顺应性下降，多表现为ISH,血压波动大：,部分老年人血压夏低冬高，或者昼夜之间变化明显，SBP和DBP变化幅度可达40mmHg和20mmHg,易发生体位性低血压：,老年人压力感受器的反应性减退，调节血压能力降低,多合并靶器官损害：,心、脑、肾常有不同程度损害,2020/11/3,17,5 老年高血压治疗原则,降压目标：,国内：老年高血压（包括ISH)的控制目标为,150/90mmHg,国外：与一般高血压相同，降压标准,140/90 mmHg,治疗要整体考虑，强调个体化,2020/11/3,18,降压治疗的基本原则,首选采用非药物治疗,一线降压药除a受体阻滞剂外均可应用,利尿剂、CCB、,-阻滞剂、ACEI、ARB,小剂量开始,注意其他药物对降压疗效的干扰,2020/11/3,19,老年人血压是不是降得越低越好？,高血压J型曲线（过高或过低的血压都将使心血管事件发生率升高）的存在，提示对于老年人，合并ISH或冠心病时，则DBP不宜低于,80mmHg,根据已有的临床试验目标值，结合老年人收缩压控制难度较大的特点，2004年中国高血压防止指南实用本制定了ISH的降压目标值为150/90mmHg.,2020/11/3,20,老年高血压的一级预防2003欧洲高血压指南,药物,适应症,剂量,阿司匹林,50岁，BP控制150/90 mmHg,靶器官、糖尿病或心血管疾病10年风险,20,75mg/d,他汀类,心血管疾病10年风险,20, 总胆固醇,3.5mmol/L,至少80岁前需要服用他汀类药物来达标,足够剂量,2020/11/3,21,老年高血压的二级预防2003欧洲高血压指南,药物,适应症,剂量,阿司匹林,除非有禁忌症，所有患者都该应用,75mg/d,他汀类,如果总胆固醇,3.5mmol/L,至少80岁前需要服用他汀类药物来达标,足够剂量,维生素,无益处,2020/11/3,22,指南对老年高血压治疗的指导,老年人：提出的老年界限,60岁,老年人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需要多药合用,大量随机化临床试验均已明确， 80岁的各年龄段高血压病人均可受益于利尿剂、CCB、,受体阻滞剂、ACEI等抗高血压治疗。但80岁以上高龄老年人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究,2004年中国高血压防治指南（实用本）,2020/11/3,23,年龄4070岁的人，血压水平自115/75mmHg起，每增加20/10mmHg,心血管疾病危险相应增加1倍。,老年人心血管危险随年龄增加而增高，但与血压高度的关系不如中年组。老年人心血管的绝对危险高于中年人。,对于年龄大于50岁的患者，,收缩压,140mmHg,是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素。,55岁血压正常的人，有90的可能发展为高血压。,2003年,JNC 指南,2020/11/3,24,抗高血压治疗能降低老年收缩-舒张期高血压和ISH患者的心血管致死率和致残率,老年高血压的初始降压治疗更应遵循一般原则：起始药物和缓，逐步降压，谨慎调整,注意预防体位性低血压,多数老年患者需要2种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标；而且将老年人SBP降至140mmHg以下是比较困难的,荟萃分析显示，80岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低；,SHEP研究事后（post hoc）分析：对老年单纯收缩期高血压（ISH）的高危患者，舒张压降低至70mmHg，特别是135/95mmHg;没有,症狀,),中度的,PIH (BP160/100mmHg;没,有症狀,),药物,剂量,备注,甲基多巴,250mg tidqid,Max:23g,SE-,疲倦、昏睡,45,天内可平复,拉贝洛尔,150mg tidqid,Max:1200mg,*可增加子宫-胎盘间血流，增加胎,儿肺部表面作用剂的产生，在子痫先兆时可减少血小板的消耗,*药物会通过胎盘，但尚无畸胎报告,*SE头痛、头昏眼花、肌痛、疲惫以及震颤,-blocker,*普萘洛尔在剂量,160mg/day会对,母亲及胎儿产生副作用,2020/11/3,37,重度的,PIH;,先兆子痫,药物,剂量,备注,MgSO,4,无脑水肿,10gm IM; 5gm q4h,脑水肿,10gm IV; 5gm q4h IM,或点滴注射,3gm/hr,*镁的浓度范围:47mEq,*观察是镁中毒现象(膝盖反射降低、呼吸速率 变慢、低血钙性强直),*排尿量需大于100ml/hr,肼屈嗪,IV 5-10mg ，,5-10mg q20-30min(或,5-10mg/hr for drip),直到舒张压90-110mmHg(5-50mg),*避免低血压以免降低子,宫-胎盘血流,*SE呕吐、心跳过速、潮红、头痛、震颤,拉贝洛尔,IV 20mg then 40-80mgq10-20min,(or点滴注射1-2mg/min ),知道剂量达300mg,或血压受到控制,作为替代药物 但效果不逊于,肼屈嗪且副作用少,2020/11/3,38,三、,高血压危象,高血压危象（,hypertensive crisis,）,是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因的作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化，并引起心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症。,血压急剧升高：,DBP,140mmHg150mmHg 和（或）SBP 220mmHg，无论有无症状亦应视为高血压危象。,靶器官受累,：,并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗塞或脑血管疾病时，即使血压仅中度增高，也应视为高血压危象。,2020/11/3,39,高血压危象,分类,此类疾病原统称高血压急诊，1997年JNCVI统一称为,高血压危象,，并根据靶器官损害和是否需要立即降压将高血压危象分为,高血压急诊,和,次急诊,。,高血压急症(hypertensive emergencies）,高血压伴有急性进行性靶器官病变，DBP130mmHg,常需在1小时内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶器官损害，且需要静脉内用药。,2020/11/3,40,高血压急症分类,高血压脑病,急进型/恶性高血压有心、脑、肾、眼底损害,严重高血压出现急性并发症,高血压合并颅内出血/蛛血,急性肾功能衰竭合并严重高血压,高血压合并急性左心衰/肺水肿,高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死,急性主动脉夹层动脉瘤,子痫,嗜铬细胞瘤,2020/11/3,41,高血压次急症(hypertensive urgencies),也称为高血压紧迫状态，是指血压剧烈增高而尚无急性靶器官损害，允许在几小时内将血压降低，不一定需要静脉内用药，可口服用药。,急进型/恶性高血压无心、肾、眼底并发症,先兆子痫,围手术期高血压,急性全身性血管炎合并严重高血压,2020/11/3,42,高血压危象,发病机制,：,在某些诱因的作用下，血管反应增强，血液循环中肾素、血管紧张素、去甲肾上腺素及血管加压素等血管活性物质积聚增加，而嗜铬细 胞瘤可直接释放肾上腺素和去甲肾上腺素，引起周围小动脉痉挛，外周血管阻力增加，血压急剧升高，发生高血压危象。,2020/11/3,43,高血压危象,治疗原则,治疗目的是迅速而又平稳地降低血压。在数分钟至数小时内使舒张压降至100-110mmHg，或将平均压下降25%。,迅速、安全、有效的降低血压，个体化用药。,纠正受累靶器官的损害，维持脏器的生理功能。,对继发型高血压进行病因治疗，以巩固治疗。,2020/11/3,44,高血压危象,常用药物,血管扩张剂,硝普钠（sodium nitroprusside）,直接扩张小动脉和小静脉，作用迅速，降压作用强，但作用持续时间短。25-50mg加入250-500ml液体中，以10-400g速度静脉滴注，根据血压进行调节，并监测血压。,硝酸甘油（nitroglycerin）,主要扩张静脉，对动脉也有一定的扩张作用。用5-10mg加入250ml液体中，以30-50g速度滴注。,2020/11/3,45,肾上腺素能受体阻滞剂,酚妥拉明（phentolamine）,为1、2受体阻滞剂，适用于嗜铬细胞瘤。5-10mg加20ml 10%葡萄糖中缓慢静脉注射，血压下降后用10-20mg加入250-500ml液体中维持。,压宁定（ebrantil）,为选择性1受体阻滞剂，25mg+ 10% Glucose 40ml静脉注射，10min后起效，15-30min作用达高峰。,拉贝洛尔（labetalol）,兼有和受体阻断作用。降压的同时并不减少脑血流，适用于脑血管意外者。心力衰竭、哮喘和心动过缓者禁用。,2020/11/3,46,钙拮抗剂,硝苯地平（nifedipine）:,扩张外周小动脉，降低外周阻力，降低血压。10mg舌下含服，5min起效，15-30min作用达高峰。降压作用持续4小时以上。副作用有头痛、面部潮红、心悸等。文献报道有引起急性脑血管病的危险。,尼卡地平（nicardipine）:,作用与硝苯地平相似，对脑血管也有扩张作用，适用于肾性高血压和其他药物治疗效果不好的高血压的治疗。用1-2mg+10%Glucose20ml缓慢静脉注射，5min起效，继以10mg+10%Glucose250ml静脉滴注维持。,2020/11/3,47,利尿剂,呋塞米（furosemide）,利尿作用迅速、强大。适用于心、肾功能不全者。20-40mg静脉推注，还有血管扩张作用。,2020/11/3,48,高血压危象,药物选择,各类高血压急症的发病机制、临床表现和靶器官的损害程度都不一样，因此，在治疗时选择的药物也应有区别。,高血压危象,主要为缩血管的血管活性物质增多，特别是在嗜铬细胞瘤患者。因此应首选酚妥拉明、压宁定和拉贝洛尔。,2020/11/3,49,高血压脑病,高血压脑病往往于血压下降数小时后症状完全消失，因此降压治疗同时起到诊断和鉴别诊断的作用。,由于血压下降,50%,或超过,50%,可导致脑缺血甚至脑梗塞，因此第一小时血压下降不应超过,30%,，24小时血压达到,160/100,mmHg。,治疗常用药物：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等，根据血压调节药物剂量。同时使用利尿剂、脱水药,。,2020/11/3,50,急进型高血压,早期无并发症一般给予口服降压药治疗，若患者出现高血压脑病、高血压危象、急性左心功能不全等时，可用硝普钠或尼卡地平等治疗。,高血压并急性左心衰竭,应将血压快速降至正常水平，以减轻左心室负荷。首选硝普钠和利尿剂。,高血压并主动脉夹层动脉瘤,为降低动脉壁张力，应立即将血压降至正常水平。可用尼卡地平或硝普钠加阻滞剂。,2020/11/3,51,四、糖尿病高血压,欧美糖尿病人高血压患病率达3080%，我国北京协和医院的报道为48。,患病率比非糖尿病人群高24倍(中国、日本),美国糖尿病高血压人数1100万,中国糖尿病高血压人数 ？,3000万糖尿病,2020/11/3,52,糖尿病高血压,发病机理,糖尿病肾病,交感神经系统及儿茶酚胺水平升高,肾素-血管紧张素-醛固酮系统及激肽系统失调,高胰岛素血症/胰岛素抵抗,水钠潴留,高血糖,肥胖,内皮细胞功能障碍,血粘度、血小板聚集、血管弹性减退,2020/11/3,53,糖尿病高血压,分类,胰岛素抵抗综合征,(1988 Peaven),（X综合征）高血压、高胰岛素血症、肥胖、糖尿病或糖耐量减退、血脂异常、高尿酸血症、PAI-1增高、tPA降低,代谢性高血压,指胰岛素抵抗的高血压患者常合并多种代谢异常,2020/11/3,54,高血压合并糖尿病,治疗原则,开始降压：130/85mmHg,降压目标：1.0克/天的降压目标：130/85mmHg Scr130/85mmHg Scr1.8mg/dl,ACEI/噻嗪利尿剂,ACEI/髓袢利尿剂,血压未达目标值 130/80mmHg,加用长效CCB中等剂量,若血压控制满意，转为固定剂量 ACEI/利尿剂或ACEI/CCB,American Journal of Kidney Diseases 2000,2020/11/3,57,糖尿病高血压治疗推荐(STEP TWO),血压仍末达到目标值130/80mmHg,基础心率84次/分,基础心率84次/分,加用小剂量阻滞剂或/阻滞剂,加用其它亚组CCB,血压仍末达到目标值,130/80mmHg,加用长效阻滞剂 或,？,2020/11/3,58,五、高血压合并肾脏损害,尿蛋白1克/日时,，平均动脉压应控制达92mmHg（125/75mmHg）以下,尿蛋白1克/日时，,平均动脉压应控制达97mmHg（130/80mmHg）以下,其中收缩压（及脉压）降低更重要。,对并发冠心病的肾实质性高血压患者安全,对并发脑卒中的肾实质性高血压患者是否安全，尚不清楚,MDRD试验 美国1994,2020/11/3,59,肾功能损害的,降压药物选择,要能有效降低血压！,常首选,长效降压药,常需,多种降压药,配伍应用,如果不能将血压降达目标值，即不能,有效保护靶器官,2020/11/3,60,肾功能损害的,降压药物选择,要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！,肾实质性高血压病人常需终身服药，,当他们伴有,高脂血症、高尿酸血症,或,糖,代谢紊乱,时，应十分注意降压药对这些,代谢的影响,2020/11/3,61,肾功能损害的,降压药物选择,要能最有效地保护肾脏！,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB),钙通道阻滞剂（CCB）,其它降血压药物,2020/11/3,62,肾功能损害的,降压药物选择,首选,ACEI,（或,ARB,),与,利尿剂,配伍应用（尤其水钠潴留明显时）,再与,CCB,配伍应用,上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选择应用其它降压药,2020/11/3,63,血压超过降压目标15/10 mmHg,Scr1.8mg/dl,血压超过降压目标15/10mmHg,Scr1.8mg/dl,ACEI/ARB,+,噻嗪利尿剂,ACEI,/ ARB,+,襻利尿剂,血压仍不能达到目标,加,长效CCB,(增加至中等剂量),若达标， 则继续药物联合治疗,合并,肾功能损害的,降压药物选择,2020/11/3,64,加小剂量的,-阻滞剂,或,-阻滞剂,加其他亚组的CCB,(,若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用氨氯地平类药物),血压仍未达到目标值,加长效,-阻滞剂,或其他降压药,基础心率,70,血压仍不能达到目标,基础心率70,2020/11/3,65,合并肾功能障碍的降血压治疗,糖尿病患者：,严格控制血压（1g/24小时，则进一步控制血压3.5mmol/L (135mg /dl),80岁以下合并冠心病、周围血管疾病、糖尿病或有心肌缺血、脑卒中史者，应接受他汀类药物治疗，使总胆固醇降低30%,合并新发糖尿病或无明显心血管病变的高危患者，亦应接受他汀类药物治疗,抗血小板治疗：服用小剂量的阿司匹林,心血管事件史患者,50岁以上的高危患者或血清肌酐升高（115mol/ L）,前提：高血压患者应在血压获得良好控制,降糖治疗：,HbA17%,空腹血糖6.0mmol/L,2020/11/3,67,谢谢！,2020/11/3,68,