儿童支气管哮喘诊断与防治指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,【,定义,】,是一种以,慢性气道炎症,和,气道高反应性,为特征的,异质性,疾病。,以,反复,发作的喘息、咳 嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或) 凌晨发作或加剧。,呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而,变化,的特点，并常伴有,可变,的呼气气流受限。,【儿童哮喘的临床特点 】,1喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。,典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：,(1)诱因多样性：常 有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭 闹、气候变化等诱因；,(2)反复发作性：当遇到诱因 时突然发作或呈发作性加重；,(3)时间节律性：常在 夜间及凌晨发作或加重；,(4)季节性：常在秋冬季节 或换季时发作或加重；,(5)可逆性：平喘药通常能够 缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利 于哮喘的诊断与鉴别诊断。,2湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。,3哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音， 但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失(“沉默肺”)，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。,4哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表 现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺 功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦 不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。,【 4周，常在运动、夜间和(或)凌晨 发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；,2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治 疗无效；,3抗哮喘药物诊断性治疗有效；,4排除其他原因引起的慢性咳嗽；,5支气管激发试验阳性和(或)PEF 日间变异 率(连续监测2周)13；,6,个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。,第14项为诊断基本条件,哮喘诊断和病情监测评估的相关检查,检查,临床意义,肺通气功能,阻塞性通气功能障碍：FEV1和FEV1 /FVC等降低，支气管舒张试验：评估气流受限可逆性，支气管激发试验：评估其气道反应性 ，峰流量：每日2次测定，连续监测2周,过敏状态,变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以协助哮 喘诊断和制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。,气道炎症指标,诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：增高程度与气道阻塞程度及 其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。,FENO检测：与过敏状态相关，是非特异性哮喘诊断指标。,胸部影像学,不予常规检查；适用于反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其 他疾病。,支气管镜,适用于：反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病,哮喘临床评估工具,ACT，CACT，ACQ，TRACK 主要基于临床症状进行哮喘控制症状的评估。,【哮喘的分期】,病,程,急性发作期,慢性持续期,临床缓解期,突然发生喘息、咳嗽、,气促、胸闷等症状，,或原有症状急剧加重,近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,经过治疗或未经治疗症,状、体征消失，肺功能,恢复到急性发作前水平，,并维持3个月以上,【哮喘的分级】,控制水平分级,年龄,评估项目（近4周）,良好控制,部分控制,未控制,6岁,日间症状2次/周,无,存在1-2项,存在3-4项,夜间因哮喘憋醒,应急缓解药使用2次/周,因哮喘而出现活动受限,1次/周,无,存在1-2项,存在3-4项,夜间因哮喘憋醒或咳嗽,应急缓解药使用1次/周,因哮喘而出现活动受限（较其他儿童跑 步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳）,对未来危险因素评估：肺通气功能监测,【哮喘的分级】,病情严重程度分级,轻度持续哮喘,第1级,或,第2级阶 梯治疗方案治疗 能达到良好控制 的哮喘。,中度持续哮喘,第3级阶梯治疗 方案治疗能达到 良好控制的哮喘。,重度持续哮喘,需要第4级戒第5 级阶梯治疗方案 治疗的哮喘,应依据达到哮喘控制所需治疗级别进行回顾性评估分级 通常在控制药物规范治疗数月后进行评估,【哮喘的分级】,哮喘急性发作严重度分级, 6岁儿童：只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级,临床特点,轻度,中度,重度,危重度,气短,走路时,说话时,休息时,呼吸不整,体位,可平卧,喜坐位,前弓位,不定,讲话方式,能成句,成短句,说单字,难以说话,精神意识,可有焦虑、烦躁,常焦虑、烦躁,常焦虑、烦躁,嗜睡、意识模糊,辅助呼吸肌活动及 三凹征,常无,可有,通常有,胸腹反常运动,哮鸣音,散在，呼气末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫、双 相,减弱乃至消失,脉率,略增加,增加,明显增加,减慢或不规则,PEF占正常预计值 或本人最佳值的百 分数（%）,SABA治疗后： 80,SABA治疗前： 50-80,SABA治疗后： 60-80,SABA治疗前： 50,SABA治疗后： 60,无法完成检查,血氧饱和度(吸空气),0.90-0.94,0.90-0.94,0.90,0.9, 6岁儿童：只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级,*血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；,*需要考虑儿童的正常语言发育过程,症状,轻度,重度,精神意识改变,无,焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清,血氧饱和度（治疗前）*, 0.92,0.92,讲话方式*,能成句,说单字,脉率（次/分）,200（0-3岁） 180（4-5岁）,紫绀,无,可能存在,哮鸣音,存在,减弱，甚至消失,【难治性哮喘】,是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长 效 激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少36 个月仍不能达到良好控制的哮喘。,难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下基本程序：,判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；,判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；,判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴 (或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；,与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；,反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应。,相对于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况仔细评估。,【治疗】,治疗目标,(1)达到并维持症状的控制；,(2)维持正常活动水平，包括运动 能力；,(3)维持肺功能水平尽量接 近正常；,(4)预防哮喘急性发作；,(5)避免因哮喘药物治疗导致的不 良反应；,(6)预防哮喘导致的死亡。,防治原则,哮喘控制治疗应尽早开始。,要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。,强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和过度。,注重药物治疗和非药物治疗相结合。,慢性持续期和临床缓解期；,防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，做好自我管理,急性发作期：快速缓解症状，如平喘、 抗炎治疗,强调基于症状控制的哮喘管理模式，,避免治疗不足和治疗过度,治疗过程中遵循“评估一调整治疗一 监测”的管理循环，直至停药观察。,注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。,长期治疗方案,对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平选择第2级、第3级或第4级治疗方案。,在各级治疗中，每13个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。,长期治疗方案包括非药物干预和药物干预两部分。,药物干预包括以受体激动剂为代表的缓解药物和以ICS及白三烯调节剂为代表的抗炎药物。,缓解药物依据症状按需使用，抗炎药物作为控制治疗需持续使用，并适时调整剂量。,一般不推荐茶碱用于儿童哮喘的长期控制治疗。,6岁,以下,的儿童,长期治疗方案,第一级,第二级,第三级,第四级,优选控制治疗方案,每日低剂量,ICS,中等剂量,ICS,中高剂量,ICS,+LTRA,其他治疗方案,LTRA,间歇性,ICS,低剂量,ICS+LTRA,中高剂量,ICS/LBAB,中高剂量,ICS+,LTRA or OCS,or,缓释茶碱,缓解药物,按需使用,SABA,6岁及以上 的儿童,长期治疗方案,第一级,第二级,第三级,第四级,第五级,首选控制,治疗方案,低剂量,ICS,低剂量,ICS/LABA,*,中,/,高剂量,ICS/LABA,*,中高剂量,ICS/LABA+LTRA,和（或）缓释茶碱,+,口服最低剂量糖皮质激素,次选控制,治疗方案,白三烯受体拮抗剂（,LTRA,）,间歇高剂量,ICS,中,/,高剂量,ICS,低剂量,ICS+LTRA,（或,+,茶碱*）,中高剂量,ICS+LTRA,（或,+,缓释茶碱*）,中高剂量,ICS/LABA+LTRA,（或,+,缓释茶碱*）,中高剂量,ICS/LABA+LTRA,和（或）缓释茶碱,+,抗,IgE,治疗,缓解药物,按需使用,SABA,*,对于6-11岁儿童 ，不推荐应用茶碱，在Step3首选中等剂量ICS,*,*,对于处方了布地奈德,/,福莫特罗或者应用 倍氯米松,/,福莫特罗维持缓解治疗的患者,#,噻托溴铵（软雾吸入器）被表明用于疾病发作史的病人的附加治疗；不可以用于,18,岁儿童,临床缓解期的处理,1鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。,2注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷 等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。,3坚持规范治疗：病情缓解后应继续使用长期 控制药物规范治疗，定期评估哮喘控制水平，适时调整治疗方案，直至停药观察。,4控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量 ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量 减少2550。单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50，直至达到低剂量ICS才考虑停 用LABA。如使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月,1年内无症状反复，可考虑停,药。,5根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，采取切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。,6并存疾病治疗：变应性鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流、肥胖等,变应原特异性免疫治疗,AIT是通过逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进行反复接触，提高患儿对此类变应原的耐受性，从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法。,AIT适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿。,疗程3-5年，主张同时进行基础控制药物治疗，并做好变应原环境控制。,前提：,确定致敏变应原,方法：,舌下含服戒皮下注射,目标：,改善哮喘症状，减 少缓解药物应用需 求，降低ICS的每日需用剂量，减少 急性哮喘収作,中药治疗,现代大量实验研究已证明，某些中草药具有抗炎、抗 过敏及免疫调节作用，临床实践中也已积累了应用中 草药治疗儿童哮喘的丰富经验。,目前仍缺乏各种中药制剂治疗儿童哮喘的多中心、大 样本、随机、双盲、安慰剂对照研究。,祖国医学强调辨证施治，临床实际应用时必须根据患 儿具体情况选择合适的中药治疗。,【急性发作期治疗】,需在第一时间内予以及时恰当的治疗，以迅速缓解气道阻塞症状。,吸入速效受体激动剂：是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物,糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物。,抗胆碱能药物：儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分。,硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。,茶碱：如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，可酌情考虑使用。,辅助机械通气治疗：经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予。,哮喘防治教育,(一)哮喘早期预防,1母亲怀孕及婴儿出生后避免接触香烟环境。,2提倡自然分娩。,3鼓励母乳喂养。,4出生1年内婴儿尽量避免使用广谱抗生素。,(二)教育内容,1哮喘的本质、发病机制。,2避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。,3哮喘加重的先兆、发作规律及相应家庭自我处理方法，制定哮喘行动计划。,4自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记。,5了解各种药物的作用特点、药物吸入装置使用方法(特别是吸人技术)及不良反应的预防和处理对策。,6哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。,7心理因素在儿童哮喘发病中的作用。,(三)教育方式,1门诊教育,2集中教育,3媒体宣传,4网络教育,5定点教育,6医生教育,【未来研究的方向】,一、儿童哮喘群体和个体发病趋势的流行病学 研究。,二、遗传基因和环境交互作用对儿童哮喘发病 的影响。,三、室内环境干预对儿童哮喘的防治作用。,四、儿童哮喘防治方案的创新和优化研究。,五、儿童哮喘自然病程、疗程及停药指征的探讨。,六、吸人激素对中国儿童生长发育影响的多中 心大样本研究。,七、在互联网+时代，探讨中国儿童哮喘的管理 行动计划。,八、哮喘个体化诊疗。,谢谢观赏,