心内科课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心内科课件,心内科课件心内科课件,健康评估,（,心血管病,）,邢台市人民医院心脏内一科,张友良,心血管病的评估,收集和分析心血管病病人的信息、资料进行总结，做出诊断（护理）,信息、资料,心血管病的症状,心血管病的体征,有关心血管病的实验室检查,心血管病的症状,胸痛（心源性）,心悸,呼吸困难,水肿,咳嗽,咯血,紫绀,胸痛（心源性）,病因：心绞痛或急性心肌梗死、肥厚性心肌病,部位：胸骨后或剑突下或心前区，可向左颈、咽、面颊部放射,范围：约手掌大小,程度和性质：绞榨样，伴濒死感,时间：数分钟至20min,AMI时可以是持续性,诱发或缓解因素：活动或情绪激动诱发，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解，AMI时不能缓解,心血管病的症状,胸痛,心悸,呼吸困难,水肿,咳嗽,咯血,紫绀,心悸,概念：是指病人自觉心脏跳动的不适感或心慌感，可以是生理性或病理性,表现：心脏冲动增强；心律不齐；心率加快；心率减慢,常见病因：生理性-剧烈活动、精神紧张、抽烟、饮酒、饮茶或咖啡；病理性-各种心脏病、甲亢或甲减、药物影响；心脏神经官能症,心血管病的症状,胸痛,心悸,呼吸困难,水肿,咳嗽,咯血,紫绀,呼吸困难,概念：是指病人自觉空气不足，呼吸费力，客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、深度、节律的异常,病因：心力衰竭、心包积液、肺动脉高压、肺栓塞,临床表现：,左心衰竭,多见，常出现夜间阵发性呼吸困难、不能平卧、咳嗽、粉红色泡沫痰、颜面口唇紫绀；,右心衰竭,也可出现呼吸困难，往往因为胸腹腔积液影响呼吸动度所致,心血管病的症状,胸痛,心悸,呼吸困难,水肿,咳嗽,咯血,紫绀,水肿,概念：过多的液体集聚在组织间隙,病因：右心衰竭,机制：钠水潴留；毛细血管壁通透性增加；毛细血管静水压升高；血浆胶体渗透压降低,临床表现：首先出现身体下垂部位水肿，伴有肝大、颈静脉怒张，甚至胸腹腔积液,心血管病的症状,胸痛,心悸,呼吸困难,水肿,咳嗽,咯血,紫绀,咳嗽,概念：是呼吸道受到刺激后印发的紧跟在短暂的吸气之后的一种保护性反射动作,机制：是延髓咳嗽中暑受到刺激所引起,病因：左心衰竭，肺淤血；肺动脉高压,临床表现：夜间多见，伴有呼吸困难、咳粉红色泡沫痰或咯血,心血管病的症状,胸痛,心悸,呼吸困难,水肿,咳嗽,咯血,紫绀,咯血,概念：是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血并经口排出，包括大量咯血、血痰、痰中带血,病因及机制：左心衰竭；肺动脉高压。主要是因为肺泡壁或支气管内模毛细血管破裂,临床表现：小量咯血-每日小于100ml;中等量咯血-每日100500ml；大量咯血-每日大于500ml,危害：窒息；肺不张；继发感染；失血性休克,心血管病的症状,胸痛,心悸,呼吸困难,水肿,咳嗽,咯血,紫绀,紫绀,概念：是指血肿还原血红蛋白增多或血肿含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤黏膜有青紫,机制：血液中血红蛋白氧合不全,临床表现：,中心性紫绀,-肺性紫绀(COPD）,心性紫绀,（心衰、紫绀 性先心病）,周围性紫绀,-周围血管循环障碍-淤,血；缺血,心血管病的症状,胸痛,心悸,呼吸困难,水肿,咳嗽,咯血,紫绀,心血管病的症状,心血管病的体征,有关心血管病的实验室检查,心血管病体征,视诊（望诊）,触诊,叩诊,听诊,视诊（望诊）,心前区外形：正常情况下心前区与对侧是对称的，如果心前区隆起见于右心增大（紫绀性先心病）、大量心包积液,心尖搏动：正常位于胸骨左缘锁骨中线第五肋间内0.51.0cm处,心尖搏动移位,：,生理性,包括超力型可向左外上方移位及无,力型可向内下移位；,病理性,包括心脏疾患、胸部疾患、腹部疾患,心尖搏动强度和范围,：,生理性,-体型；活动及情绪激动。,病理性,-搏动减弱（心肌炎、AMI；心包积液、胸,腔积 液）搏动增强（高血压、心肌肥厚）,触诊,心前区搏动,心前区震颤,心包摩擦感,心前区搏动,触诊心前区搏动可比视诊更准确判断心尖搏动的位置，范围,抬举样心尖搏动-心肌肥厚,心前区震颤,震颤是用手触诊是感觉到的一种细微的颤动感，是血液流动过程中经由狭窄的管道或瓣膜产生的涡流使瓣膜、心壁或血管震动传至胸壁,震颤的意义,心前区震颤的意义,部位,时期,常见疾病,胸骨右缘第二肋间,收缩期震颤,AS,胸骨左缘第二肋间,收缩期震颤,PS,胸骨左缘34肋间,收缩期震颤,VSD,胸骨左缘第二肋间,连续性震颤,PDA,心尖,舒张期震颤,MS,心包摩擦感,概念及机理：是心脏收缩、舒张时炎症的壁层和脏层心包摩擦产生的声音,意义：见于干性心包炎，当心包积液增多时心包摩擦感消失,叩诊,叩诊的意义：确定心界的大小、形状及位置,叩诊的方法：指指叩诊,正常叩诊心脏浊音界,右(cm),肋间,左（cm),23,23,23,3.54.5,34,56,79,听诊,心脏听诊区,听诊顺序,听诊内容,心脏听诊区,二尖瓣听诊区：位于心尖搏动最强点,肺动脉听诊区：胸骨左缘第二肋间,主动脉听诊区：胸骨右缘第二肋间,主动脉第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间,三尖瓣听诊区：胸骨左缘第45肋间,心脏瓣膜听诊区示意图,听诊顺序,逆时针方向：二尖瓣听诊区-肺动脉瓣听诊区-主动脉瓣听诊区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣主题曲,病变好发部位：二尖瓣听诊区-主动脉瓣听诊区-肺动脉瓣听诊区-三尖瓣听诊区,听诊内容,心率,心律,心音,额外心音,杂音,1、心率,正常：60100 bpm,小于60bpm-心动过缓,大于100bpm-心动过速,生理性；激动、饮用茶咖啡、活动,病理性：各种心脏疾患,2、心律,期前收缩：提前出现的搏动,心房颤动：心室率绝对不规则、第一心音强弱不等、脉率小于心率（脉搏短绌）,3、心音,第一心音：正常出现,第二心音：正常出现,第三心音：部分儿童、青少年,第四心音：病理性,第一、第二心音特点,项目,第一心音,第二心音,音调,较低,较高,强度,较响,较S1弱,性质,较钝,较清脆,所占时间,较长,较短,听诊部位,心尖最响,心底最响,S1与S2间隔,S1S2间隔较短,S2与下一心搏S1较远,与心尖搏动关系,与心尖同时出现,在心尖搏动之后,常见心音改变,心音强度改变：S1增强与减弱和心肌收缩力有关；S2增强与减弱与主动脉、肺动脉的压力和弹性有关,心音性质的改变：钟摆律或胎心率-心肌严重受损,心音分裂：S1-两个房室瓣关闭S2-两个半月瓣关闭。当关闭时间差0.04sec,4、额外心音,又叫病理性附加音，是心肌受损，心室舒张顺应性减低，血流充盈时室壁振动所致,比如S2之后额外心音叫舒张早期奔马律,5、心脏杂音,杂音产生机制：血流速度加快、瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道，血管直径异常、心腔内漂浮物导致血液由层流变为涡流，进而形成旋涡，撞击心壁、瓣膜、腱索或大血管壁，使之振动，在相应的部位产生的声音,听诊要点：部位、强度、性质、出现的时期,部位,二尖瓣听诊区：位于心尖搏动最强点,肺动脉听诊区：胸骨左缘第二肋间,主动脉听诊区：胸骨右缘第二肋间,主动脉第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间,三尖瓣听诊区：胸骨左缘第45肋间,性质,吹风样：二尖瓣、三尖瓣关闭不全；主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄,隆隆样：二尖瓣狭窄,叹气样（泼水样）：主动脉瓣关闭不全,机器样：PDA,强度,级别,响度,听诊特点,震颤,1,最轻,很弱,无,2,轻度,较易听到，不太响,无,3,中度,明显杂音,无或有,4,响亮,响亮,有,5,很响亮,很响，但听诊器离开胸壁厅不到,明显,6,最响亮,极响亮，听诊器离开胸壁也能听到,强烈,心血管病的症状,心血管病的体征,有关心血管病的实验室检查,有关心血管病的实验室检查,化验（心肌坏死标志物）,X线检查,超声心动图,心电图,化验（心肌坏死标志物）-1,肌钙蛋白测定：心肌肌钙蛋白T( cNT)、心肌肌钙蛋白I(cNI),临床意义：,AMI后38h开始升高，1014d降至正常,心肌肌钙蛋白T( cNT)、心肌肌钙蛋白I(cNI)超过正常值2倍以上,化验（心肌坏死标志物）,超过正常值2倍,阴性可以除外，阳性不能诊断,其他酶学指标（CK、LDH）不作为心肌坏死标志物,化验（心肌坏死标志物）-2,肌酸激酶同工酶（CK-MB）：作为肌钙蛋白的替代化验项目,意义：AMI38h开始升高，34d恢复正常,有关心血管病的实验室检查,化验,X线检查,超声心动图,心电图,心电图类型,12,导联心电图,长时间心电图：Holter、事件记录器、植入性装置,食管心电图：鉴别心动过速的类型,心内心电图：窦房结功能测定、房室与室内阻滞、鉴别心动过速、晕厥鉴别,心电图,正常心电图,异常心电图,心脏解剖示意图,心脏电解剖图,心脏传导系统接受迷走-交感神经支配,心脏冠脉示意图,心电图,正常心电图,异常心电图,导联链接,肢导：右手腕-红色,左手腕-黄色,左脚腕-绿色,右脚腕-黑色（如果绿色和黑色的电极夹在一起，夹在哪只脚腕都可以）,胸导：V1：探查电极放在胸骨右缘第4肋间,V2：探查电极放在胸骨左缘第4肋间,V3：探查电极放在V2与V4连线的中点,V4：探查电极放在锁骨中线与第5肋间的交点上,V5：探查电极放在左腋前线与第5肋间的交点上,V6：探查电极放在左腋中线与第5肋间的交点上,正常心电图个波段及意义,心电图各波段意义,P：心房除极,PR：心房复极,QRS：心室除极,ST-T：心室复极,正常窦性心律,心率 60-100bpm,P波与QRS波群固定关系,P波 标准,导联永远直立,P,波 aVR导联永远倒立,心电图,正常心电图,异常心电图,异常心电图,心脏肥大：心房肥大、心室肥大,心肌缺血,心肌梗死,心律失常,心房肥大,左房肥大,右房肥大,双房肥大,左房扩大,特点：1、P波增宽0.12s，常呈双峰型，双峰间距0.04s，又称为“,二尖瓣,型P波”。2、V1导联上P波常呈现先正而后出现深宽的负向波。将V1负向P波时间乘以负向波振幅，称为P波终末电视（Ptf）。左房增大时，V1导联Ptf-0.04mms,右房扩大,特点：1、P波尖而高耸，其振幅0.25mV，又称为“肺型P波”；2、V1导联P波直立时，振幅0.15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和0.20mV,双房肥大,特点：1、P波增宽0.12s，其振幅0.25mV；2、V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。,心室肥大,左心室肥大,右心室肥大,双心室肥大,左心室肥大,特点：,左室高电压：RV52.5mV；RV5SV14.0mV（男）或3.5mV（女）；R1.5mV；RaVL1.2mV；RaVF2.0mV；RS2.5mV,QRS时间延长达0.10-0.11s，V5导联VAT0.05s,ST-T改变：V5或R波为主的导联上，S-T段下移、T波倒置,心电轴左偏，但一般不超过-30度,右心室肥大,特点：,(1) QRS波群电压增高 Rv5大于2.5mV;Rv5大于4.0mV(女性大于3.5mV);Ravl大于1.2mV;RavF大于2.0mV;Rl大于1.5mV,(2) QRS电轴左偏，大多在-10 以上,(3) QRS间期延长大于0.10s(一般不超过0.11s)，V5或V6的室壁激动时间延长超过0.05s,(4) ST-T改变 STV5、V6、 avL、avF下移超过0.05mv，T波低平、双向或倒置,双心室肥大,特点：,1.大致正常心电图，由于双侧心室电压同时增高，增加的除极向量方向相反互相抵消。,2.单侧心室肥大心电图只表现出一侧心室肥大，而另一侧心室肥大的图形被掩盖。,3.双侧心室肥大心电图，既表现右室肥大的心电图特征又存在左室肥大的某些征象,心肌缺血,心肌缺血的类型：,ST段改变（压低、抬高）,T波改变（倒置、高耸）,心肌缺血,心肌缺血的类型：ST段改变（压低、抬高）,心肌缺血（T波改变）,心肌梗死（急性）,特点：动态ST-T改变,心肌梗死（陈旧性）,特点：病理性Q波形成,心律失常,概述：心律失常分类,各种常见心律失常心电图表现,心律失常分类,激动起源异常,激动传到异常,一、激动形成的异常,1、窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏,2、异位心律,被动性异位心律逸搏(房性、房室交界性、室性）逸搏心律(房性、房室交界性、室性）, 主动性异位心律期前收缩(房性、房室交界性、室性）阵发性心动过速（房性、房室交界区、房室折返性、室性) 心房扑动、心房颤动心室扑动、心室颤动,二、激动传导异常,1、生理性 干扰及房室分离,2、病理性窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞束支或分支传导阻滞(左、右束支或左束支分支传导阻滞）或室内阻滞,3、房室间传导途径异常 预激综合症,心律失常,概述：心律失常分类,各种常见心律失常心电图表现,窦性心律失常,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心律不齐,窦性停搏,病态窦房结综合征,窦性心动过速（sinus tachycardia),心电图：,窦性心律,心率,100bpm,窦性心动过速-临床意义,一、意义：,生理状态：吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动、情绪激动,病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰以及肾上腺素、阿托品等药物,二、治疗：,针对病因,对症-,受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂,窦性心动过缓（sinus bradycardia),窦性心律,心率,100BPM,R-R间隔基本规整,房室分离,心室夺获与室性融合波,室性心动过速-临床意义,1、病因：特发性室性心动过速,各种器质性心脏病(急性心肌缺血、各种慢性心脏病）,2、临床表现：,症状-气促、心绞痛、低血压、晕厥,体征-心律轻度不规整,3、尖端扭转性室性心动过速（torsades de pointes),病因：原发性或继发性长QT间期综合征,意义：室颤前兆,异位心律,期前收缩,心动过速,扑动和颤动,逸搏和逸搏心律,1、心房扑动(atrial flutter),心电图：规律的锯齿状扑动波心室率规整或不规整QRS形态正常,临床意义：,病因可以无器质性心脏病风心病、冠心病、高心病、心肌病肺栓塞、心衰、瓣膜病甲亢、酒精中毒、心包炎,临床表现可无症状、心绞痛、=心悸、头晕、黑朦、晕厥,2、心房颤动(atrial fibrilation),心电图-小而不规则颤动波，频率350600bpm心室率极不规则QRS波形态正常,临床意义：,病因-甲亢瓣膜性心脏病心肌病、高心病、慢性肺部疾患正常人,临床表现心悸、胸闷、心绞痛、头晕、黑朦、晕厥,心房颤动(atrial fibrilation)临床分类（3P分类）,阵发性房颤（paroxysmal AF),持续性房颤 (persistent AF),永久性房颤(permanent AF),4、心室扑动与心室颤动心电图,1、心室扑动：呈正弦曲线图形,心率bpm,、心室颤动：波形、频率与振幅均不规则，无法辨认、,心室扑动与心室颤动临床意义,临床症状：意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡,病因：各种器质性心脏病,治疗：参照心脏骤停与心脏性猝死,异位心律,期前收缩,心动过速,扑动和颤动,逸搏和逸搏心律,逸搏,特点：1） 在一较基本心动周期为长的心室间歇之后，延迟出现的心室激动波形,2）QRS波群宽大畸形,3）QRS波群前如有P波，则P-R间期0.20秒。,逸搏心律,特点：连续出现三个以上室性逸搏者称室性逸搏心律,传导阻滞,窦房传导阻滞,心房内传导阻滞,房室传导阻滞,心室内传导阻滞,一、房室传导阻滞,一度房室传导阻滞,二度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞,房室传导阻滞(atrioventricular block),病因：正常人或运动员,病理：心肌炎、心肌梗死、心肌病等,临床表现：,症状：一度房室传导阻滞可无症状，二、三度房室传导阻滞可出现心悸、头晕甚至黑朦、猝死,体征： 一度房室传导阻滞可听诊第一心音低钝，二、三度房室传导阻滞可听诊心跳间歇、不齐,1、一度房室传导阻滞-心电图,P波与QRS有1：1固定关系,PR间期大于0.20sce,2、二度房室传导阻滞心电图,二度型 ： PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室，RR间距逐渐缩短，直至QRS脱落,二度房室传导阻滞心电图,二度型 ：PR间期固定，正常或延长，心室脱漏搏动前后的PR间期不改变,3、三度房室传导阻滞-心电图,全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系,二、室内阻滞(intraventricular block),右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞,左后分支传导阻滞,双束支或三分支阻滞,完全性左束支传导阻滞,特点：胸前导联V1-V3呈rS型或QS型，V5、V6 R波增宽，q波消失，,继发性T波倒置,完全性左束支阻滞主波时限大于0.12s，,完全性右束支传导阻滞,特点：V1呈RSR型，RR，,QRS时限0.12秒,V5,V6,I,AVL导联呈qrS型，S宽大,ST-T继发性改变。,左前分支传导阻滞,心电图：电轴左偏-45-90aVL导联qR、RaVLR,aVF导联rS、SSaVFSQRS时限0.12s,左后分支传导阻滞,心电图：电轴右偏90120aVL导联rS 、SaVLS，aVF导联qR 、RRaVFRQRS时限0.12s,双束支或三分支阻滞,预激综合症,W-P-W综合征,L-G-L综合征,Mahaim 综合征,W-P-W(Wolf-Parkinson-White),特点：QRS波群起始部分粗钝，称为delta波,:窦性心搏的PR间期短于0.12秒,ST-T波呈继发性改变，,LGL,谢谢！,