男性不育实验诊断方法及临床应用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,男性不育症实验诊断方法及临床应用,1,一、,男性不育症实验诊断基础,2,1.,男性不育症实验诊断概况,男性不育症的实验诊断方法过去长期停留在较低水平，不育症病因临床诊断困难。,WHO,制定了多项男性不育实验和临床诊断技术规范。,正确认识辅助生殖技术（,ART,）的作用和适用范围。,3,男性不育症诊疗基本程序（,WHO,）,：,不育男性,病因学诊断,治疗或偿试治疗 男科学,考虑,ART,助孕,选择最适,ART,助孕方式 辅助生殖技术,实验诊断,4,男性不育症诊疗标准化,实验诊断标准化,临床诊疗标准化,5,男性不育症实验诊断标准化的意义,保障诊断的准确性,实现诊疗,(,研究,),数据共享,6,男性不育症实验诊断标准化的内容,检测指标标准化,检测方法标准化,检测质量合乎标准,病因分析标准化,7,男性不育症现代实验诊断技术,精液计算机辅助分析,精子功能检测,精液免疫生化检验,细胞遗传学检查,分子生物学,尤以精液免疫生化检验发展得最快,具有十分重要的诊断价值。,8,2.,男性不育常用实验诊断指标,方法学及临床意义,9,精子发生,精液在生殖管,道中的运输,精子质量,10,生精功能评价指标：,血激素,：,FSH,、,LH,、,T,、,PRL,、,E,2,血清抑制素,B,生殖细胞凋亡,染色体及无精子候,选基因,11,常用血激素,FSH,特性,：,支持细胞分泌；,不是总能准确预测生精功能状态；,一般地,血,FSH,水平与精原细胞的数量紧密相关,精原细胞缺乏或明显减少时,血,FSH,常常会升高,.,当精原细胞数量正常,但出现精母细胞或精子细,胞完全性生精阻滞时,血,FSH,一般在正常范围。,12,血激素检测注意事项,:,FSH,浓度水平相对稳定可靠,;,LH,、,T,、,PRL,浓度均易产生生理波动；,应注意对抽血时间的有序把握，及注意对抽血前影响因素的控制。,13,血清抑制素,B,Inhibin B,检测方法,:ELISA,临床意义,：,精子发生的血清标志物；,非阻塞性无精症病人睾丸精子抽取,(TESE),预测；,青春期性腺功能评估；,卵巢储备功能评价。,14,精浆中性,葡糖苷酶,精浆果糖,精浆锌、柠檬酸、,ACP,感染性检测,精液在生殖管道中运输检测指标,15,附睾分泌功能指标,:,精浆中性,-,葡糖苷酶,Seminal plasma neutral alpha- glucosidase,WHO,推荐检测方法：,Cooper,法（,PNPG,法）,临床意义：,中性,-,葡糖苷酶作为附睾分泌功能指标较左,旋肉毒碱和甘油磷酸胆碱更特异更灵敏。,结合精浆果糖、激素和睾丸其他指标,对远端,输精管阻塞有较好的诊断价值。,16,精囊分泌功能指标,:,精浆果糖,Seminal plasma fructose,WHO,推荐检测方法：吲哚法或酶法,临床意义：,精囊分泌的果糖是精子能量的主要来源。,先天性精囊缺如果糖测定为阴性。,精囊炎、不完全射精或射精过频，果糖含量降低。,用于鉴别单纯性输精管阻塞所致的无精症（果糖含量正常）和输精管、精囊发育不良引起的无精症。,17,前列腺分泌功能指标,（,WHO,推荐,）,精浆柠檬酸定量,（酶法）,（,Seminal plasma citric acid,）,精浆酸性磷酸酶定量,（,PNPP,法）,（,Seminal plasma acid phosphatase,）,精浆锌定量,（,5-Br-PAPS,法）,（,Seminal plasma zinc,）,18,前列腺分泌功能指标,:,精浆柠檬酸,临床意义,:,精浆柠檬酸来自前列腺，其作用是络合钙离子，通过与钙离子结合，而调节精浆钙离子浓度，并影响射精后精液液化过程的功能。,19,前列腺分泌功能指标,:,精浆酸性磷酸酶,临床意义：,前列腺炎患者精浆酸性磷酸酶含量降低,前列腺肥大或早期前列腺恶性肿瘤者其含量,增高。,20,前列腺分泌功能指标,:,精浆锌,临床意义,:,锌缺乏可引起性腺发育不良或性腺功能,减退。, 锌可调节雄激素代谢，锌含量降低时可,促进睾酮转变为双氢睾酮。,21,锌直接参与精子生成、成熟、激活和获,能过程。可使精子免于男女生殖道对其,潜在的损伤。锌可帮助抑制细胞膜发生,脂质过氧化反应，保证精子的形态结构,和功能正常。, 锌是前列腺功能指标之一，与抗细菌感,染有关。,22,静止性生殖道感染性检测,精液白细胞过氧化物酶染色,（,Leukocyte Peroxidase,）,精液白细胞群组化酶免定量,（,Leukocyte Subpopulations,）,精浆粒细胞弹性蛋白酶定量,（,PMN-elastase,）,23,精液,圆细胞,(rouud cell),：,生殖道上皮细胞、生精细胞和白细胞,统称之。,正常精液：,圆细胞数,510,6,/ml;,白细胞数,290ng/ml,灵敏度：,79.5%,特异性：,74.4%,(,欧洲泌尿外科学会,:Cut-off 690ng/ml),292,例不育病人，,34% elastase290ng/ml,；,20,例正常生育者，,5% elastase290ng/ml,；,264,例非白细胞精子症者,25% elastase290ng/ml,60,例阳性者经,Norfloxacine,治疗后,: 25%50%,有确定临床意义。,I BT: 20%,为可疑, 50%,有确定临床意义。,33,精子低渗膨胀试验,Sperm Hypo-Osmotic,HOS,临床意义,:,WHO,不主张将,HOS,作为精子功能试验予以应用,.,是一种检查精子存活力的补充试验方法,.,有研究表明：,HOS,与去透明带地鼠卵穿透试验,之间有较好的符合率,对继发性不育者更有价值,.,34,乳酸脱氢酶同工酶,X,SemenLactateDehydrogenase X-isoenzyme,LDH-X,临床意义,:,测定精液,LDH-X,并结合激素水平测定，可作为,评价生精上皮状态,指标。精液,LDH-X,活性低下，提示精子分化受到损害或抑制。,可,评价精子膜的完整程度,。不育组,LDH-X,可通过膜破损处大量外漏到精浆。精浆,/,精子,LDH-X:,生育组,=0.528;,精液常规正常不育组,=0.88;,精液常规不正常的不育组,=2.85;,少精症组,=4.01;,各不育组与生育组间均有显著性差异。,35,精子顶体酶,Acrosin,临床意义,:,顶体酶是受精过程中不可缺少的蛋白水解酶。顶体酶活性可反映精子质量，顶体酶活力不足可导致不育。,临床精子成活率低、死精子症以及严重生殖系统感染，特别是溶脲支原体严重感染时可造成精子顶体酶活性降低。,顶体酶活性是判断男性精子功能和生育力强弱的重要评价指标。,36,精子核蛋白组型转换,Spermatozoan Nucleoprotein Transition,临床意义,:,正常情况下精子细胞阶段,组蛋白将逐渐被鱼精蛋白所取代。,鱼精蛋白能中和,DNA,电荷,并能抑制,RNA,的合成,也即抑制了基因表达。,受精前精子基因在鱼精蛋白特殊保护下,紧密浓集,无任何,DNA,转录作用,无疑有重要生理意义,.,37,核蛋白组型转换缺陷或异常可引起男,性不育或胚胎早期夭折流产,其机理为,:,使精子,DNA,不稳定，易受损伤而不能受孕,;,一旦受精,由于核蛋白组型异常,精子核不,能正常解聚，从而影响了雌雄原核的融合,;,胚胎不能正常发育,造成胚胎夭折而流产。,38,39,苯胺蓝染色,40,精子悬液活性氧类物质,Reactive oxygen species, ROS,临床意义：,活性氧类是氧的代谢产物，包括超氧阴离子、过氧化氢、氢氧根、过氧化氢和一氧化氮。过量存在可诱发细胞脂质、蛋白质和,DNA,的氧化损伤而造成病理性损伤。,许多细胞具有酶性抗氧化剂系统（超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶和过氧化氢酶）或非酶性抗氧化剂系统（尿酸、维生素,C,、维生素,E,）。当这些防御机制受制时，细胞功能将受到影响。,41,人类射出的精液中，活性氧类物质是由中段带有多残留细胞质的异常或不成熟精子精子和白细胞产生的。,精浆中有抗氧化物清除剂和酶，某些病人的这些物质可能不足。,在制备辅助受孕的精子时去除精浆，有可能使精子更易受到氧化损害。,约,40%,不育门诊的男性患者和,97%,脊髓受到损伤的男性，在他们的精液中存在可测浓度的,ROS,。,42,检测方法：化学发光法,43,精子形态学染色,SpermMorphology Staining,吉姆萨染色,-,评价不同类型白细胞比评价精子更好,(,改良,),巴氏染色,-,经典方法,肖尔,(Shorr),染色,-,常规精子形态分析,勃,-,利二氏,(Bryan-Leishman),染色,-,适用于鉴定未成,熟生殖细胞和未成熟生殖细胞与白细胞的鉴别,Diff-Quik,染色,-,精子形态学分析,44,精子形态学分类标准,(,Kruger & menkfeld),45,精子形态学计算举例,计数的精子数：,200,正常精子数：,78,正常精子百分比：（,78/200100%,）,39%,缺陷精子数：（,200-78,）,122,（,61%,）,头部缺陷精子数：,110,（,55%,）,中段缺陷精子数：,18,（,9%,）,尾部缺陷精子数：,16,（,8%,）,缺陷总数：（,110+18+16,）,144,畸形精子指数,(TZI) = (,缺陷总数,/,缺陷精子数,) =1.18,精子畸形指数,(SDI) = (,缺陷总数,/,所数精子总数,) =0.72,46,当精子畸形率,70%,或畸形精子指数,(TZI)1.6,时，可引起生育障碍，导致不育症。,来自输助生殖技术项目的资料表明，使用本方法所描述的分类方法，如果正常形态的精子数低于,15%,或精子畸形指数,(SDI)1.6,时，体外受精率降低。,正常精子形态,14% (Kruge & Menkfeld,标准,),47,计算机辅助精子分析,Computer aided of semen analysis,，,CASA,CASA,较人工方法具有以下优点：,高精确性；,提供精子动力学的量化数据。,根据识别精子原理分类,CASA,分为,:,灰度识别,荧光识别,比色识别,(880nm),48,灰度,CASA,的特点,精子活力分级,:,a,级,:,快速前向运动,(VAP26m/s),b,级,:,中速前向运动,(16VAP26m/s),c,级,:,慢速前向运动,(6VAP16m/s),d,级,:,极慢或不动,(0VAP6m/s),灰度,CASA,无法检测出“精子成活率”，需进一,步作活体染色（如：,HOS,，伊红染色）,同一精液标本,a+b+c,值低于实际“精子成活率”。,49,灰度,CASA,的特点,精子识别,:,根据成像灰度识别精子,易将精液杂质误,识别为精子,需要人工干预帮助识别。,50,荧光,CASA,的特点,识别原理：,荧光色素与活精子（双链,DNA,）结合,后出现绿色荧光反应，而与死精子（单链,DNA,）结合时则呈橙色荧光。除精子和极少数非精子细胞外，精液中的其他细胞和颗粒碎片均不发荧光。,51,荧光,CASA,的特点,精子活力分级,:,a,级,:,快速前向运动,(VAP26m/s),b,级,:,中速前向运动,(16VAP26m/s),c,级,:,慢速前向运动,(6VAP16m/s),d,级,:,极慢或不动,(0VAP6m/s),e,级,:,死精子,荧光,CASA,可直接检测出“精子成活率”。,52,荧光,CASA,潜在的弱点,荧光染剂添加对精子活动力的影响；,汞灯使用寿命较短。,解决办法,：,一部分析仪同时采用灰度和荧光两个检,测系统，用户视待测精液标本状况选择相应,识别方式。,53,CASA,临床应用存在的普遍性问题,在精液未经其他技术处理状态下报告精液白,细胞数量；,在精液未经其他技术处理状态下报告精子形,态学；,精子密度计数重复性差；,精子活力计数重复性差；,同一实验室不同技术人员检测结果差异较大；,不同实验室间检测结果无可比性。,54,需要建立,CASA,标准化技术操作规范,取样计数前标本必须充分混匀；,精液充入计数池后应迅速计数；,若发现计数池中的数子活力有时显下降趋势应重新充池；,精子计数过程中多次充池可减少标本取样误差；,计数时应注意随机选择计数视野，并注意合理分布计数视野（四个象限均有计数）,;,55,计数过程中若发现精子分布发生明显变化（如向周边聚集）则需重新充池；,尽可能地采集多个视野计数，以增加精子计数总量；,室温过低时注意外界环境及计数板温度对精子活力的影响。,必须保证精子计数池的洁净。,当精子密度太低时：加大视野检测数或使用低倍物镜；精子密度过大时，计算机难以准确识别，应对精液予以稀释。,56,精浆定量检测结果的计算及意义,WHO,推荐附性腺分泌功能评价指标检测结,果采用“量,/1,次射精”作为结果报告方式。采用此,种报告形式的检测项目有,:,精浆果糖,精浆锌,精浆柠檬酸,精浆酸性磷酸酶,精浆中性,-,葡糖苷酶,57,计算举例,已知精浆果糖测定浓度为,12.2mmol/L,，该病人此,次射精总量为,3.1ml,，则该病人,精浆果糖一次射精量,=,精浆果糖浓度（,mmol/L,）,一次射精总量（,ml,）,=12.2 mmol/L 3.1ml,=12.2umol/ml 3.1ml,=37.82 umol/1,次射精,58,3.,IVF/ICSI,中精子功能评价指标,59,男性不育,IVF,或,ICSI,选择依赖精子功能状况,正常精子功能,: IVF,严重精子功能缺陷,: ICSI,中度精子功能缺陷,: IVF,或者,ICIS,60,在,IVF/ICSI,中评价精子功能的重要性,不育病因诊断,;,决定在助孕初期是否采用标准,IVF,或,ICSI;,使受孕失败风险减少至最低。,61,与精子功能相关的实验检测项目,标准化的精液分析（包括,CASA,活动力与速度）,精子膜完整性（,HOS,LDH-X,）；,精子核蛋白成熟度,(,苯胺蓝染色,)/DNA,受损度,(,吖啶橙染色,),；,精子抗体（免疫珠试验）,精子,-,宫颈粘液相互作用（毛细管试验）,顶体酶和诱发顶体反应,精子,-,卵母细胞相互作用,62,精子,-,卵母细胞相互作用试验,精子,-,透明带结合试验,(sperm-ZP binding),(,竞争法,/,半卵细胞法,),透明带诱发顶体反应,(ZP-induced acrosome reaction),精子,-,透明带穿透试验,(sperm-ZP penetration),63,与,IVF,最具相关意义精子评价试验,精子,-,透明带结合试验,(,精子结合数量,/ZP) +,试验名称,IVF,相关性,精子,-,透明带穿透试验,(%) +,透明带诱发顶体反应,+,诱发顶体反应,(,钙离子载体,) +,正常精子形态,(%) +,精子运动速度,+,64,诱发顶体反应,Induced acrosome reaction,WHO,推荐方法：钙离子载体法,精子体外获能后，通过钙离子载体启动顶体反,应，用于评价 精子发生顶体反应的能力。,几种凝集素在,AR,前后精子的结合位点：,凝集素,AR,前结合部位,AR,后结合部位,ConA,无,顶体内膜,花生凝集素,顶体,赤道板可显示或不显示,豌豆凝集素,头部,仅赤道板显示,65,ARIC,临床意义,自发,AR &,过早,AR (spontaneous AR &AR prematurity),AR,不足,(AR insufficiency),生育能力评价,;,ART,治疗,:,自发,AR &,过早,AR,IVF,前精子预孵于,egg yolk,AR,不足精子预孵于,pentoxifylline(POF),AR,改善,AR,未改善,可考虑,IVF,考虑,ICSI,66,透明带结合率,=,病人精子结合数量,对照精子结合数量,IVF,未受精卵母细胞,ZP,+,正常对照精子,-TRITC,病人精子,-FITC,精子,-,透明带结合试验,(,竞争法,),67,精子,-,透明带结合试验,(,半卵细胞法, Hemizona Assay),ZP,+,正常对照精子,病人精子,+,37 , 4 h,计数结合于半卵细胞精子数量,指数,=,病人精子结合数量,对照精子结合数量,68,+,透明带诱发顶体反应,2 hrs,吸管,精子,-,透明带穿透试验,精子,-,透明带结合试验,精子,-,透明带穿透试验 透明带诱发顶体反应,69,不育男性精子,-,透明带结合和,/,或透明带透发顶体反应缺陷发生频率,中度,:,正常形态精子,6-14%,重度,:,正常形态精子,5%,37%,正常形态精子,50%,中度畸形精子,64%,重度畸形精子,78%,少精子症,70,在,IVF/ICSI,中最有效的功能性评价试验,精子形态学,精子运动速度,(VSL),精子,-,透明带结合试验,透明带诱发顶体反应,71,4.,正确认识实验诊断的作用,72,实验诊断自身存在一定的缺点和风险,精液标本的留取,疾病的复杂性,实验指标本身的有效性,现阶段采用,WHO,推荐的规范化的检测指标和方法学可大大降低后者带来的弊端,.,将实验诊断结果与临床表现、体检及其他检查方法结合起来，才能进一步提高诊断的准确性。,73,精子功能性试验尚未进入应用阶段。,精子功能缺陷只是结果，不应忽视对病因的检测和治疗。,不应忽视除精子,-,卵细胞相互作用试验以外，其他检测指标对精子质量与功能的评价，它们可能具备对,IVF/ICSI,结果进行解释的潜能。,74,二、男性不育症实验诊断思路探讨,75,临床应用,(1),男性不育实验诊断缺乏系统化研究。,迄今为止,WHO,未能提供详尽、系统的实验与临床相结合的标准化指南手册，即怎样对不育男性正确、有序地实施实验诊断。,76,部分实验检测结果难以解释。致使某些被反复确证过的实验指标的可靠性再次遭到怀疑。临床医生对实验检测指标的应用普遍持矛盾心态,77,(2),部分不育实验诊断指标尚待建立符合中国,人群的正常参考值。,(3),男性不育实验诊断在国内尚未得到高度重,视和普及。,(4),我国男性不育实验诊断,“,标准化,”,意识不强。,(5),我国男性不育实验室缺乏管理和监督。,78,男性不育实验诊断技术难点,男性不育症病因复杂，多种致病因素可交叉存在。,多种因素可干扰精液分析，致使检测结果出现偏差。尤其是对临床病人进行单指标或非系统性多指标联合实验分析时。,学科的不成熟性。,79,男性不育病因实验分析总体思路,(1),精子从发生到精卵结合是一个漫长而复杂的过程，其中任何一个环节出现问题均可导致不育。,以精液常规分析、病史和一般体检作为分析导线，可以有针对性地缩小分析的范围，依此指引进一步分析的方向。,80,(2),将不育患者按精液的状况分类有利于,从实验学的角度进行病因分析：,少精子症,弱精子症,无精子症,畸精子症,低精液量,液化异常,精液常规无明显异常,81,(3),寻找导致各种精液图谱发生的原因，并,将这些病因以实验诊断指标的方式粗线,条地,“翻译”,出来。对于某些不能转换成,实验诊断指标的致病因素，则不列入实,验诊断评价范围。,82,(4),多项实验检测指标联合作用，并通,过建立各指标间的逻辑关系,(,即,实,验诊断流程,),，最终达到对各种病,因的诊断或提示诊断。,83,注意事项,(1),若同一病人精液出现多项异常,则,可采取几个单项异常精液图谱相叠加的方,式进行处理。,(2),当同一病人精液出现多项异常时，应注意分析的顺序与层次。,84,建立男性不育实验诊断流程的必要性,仅仅将不育症病因以实验诊断指标的方式,“翻译”,出来是远远不够的。,过去许多与临床不相符合的实验检测结果往往是由于对这些实验指标的理解过于简单化。,85,男性不育实验诊断指标有着自身的特点，即大多数指标间（尤其是精液检测指标）可相互影响或存在一定的逻辑关系，不受其他因素制约可直接从检测值高低判定病因的实验指标不是很多。,86,如果不注重对关键指标可靠性的分析，就可能导致病因分析出现偏差甚至错误。,造成关键指标出现问题的原因总体分为两类,:,标本留取。,某些实验指标可因故发生改变。,87,建立各实验指标间的相互关系是男性,不育实验诊断流程的核心内容。,实验诊断流程是贯彻执行男性不育实,验诊断思路的方法手段和技术保障，直接,关系到病因分析的方向和正确性。制定科,学严谨的实验诊断流程是男性不育实验诊,断学的难点。,88,果糖零值,NAG,零值,或极低,果糖正常,NAG,零值,或极低,果糖正常,NAG,正常,精液不凝固,一次射精量,2.0ml,pH,2.0ml, pH,7.2,睾丸生精,功能正常,至少三次精液离心沉渣镜检未发现精子,无精子症,染色体或,基因检测,异常,血性激素,抑制素,B,密切注意精液标本留取的可靠性,不能肯定低果糖低,NAG,值是否系感染所致,感染治愈后复,检低值指标,直肠,B,超,远端输精管道梗阻,(,精囊缺如或射精管梗阻,),附睾尾至精囊段梗阻,(,注意结合附睾体检,),内分泌或,遗传因素,感染性检测,异常,精浆果糖精浆,NAG,正常,附睾头以上部位梗阻,无精子症实验诊断流程图,89,组项分析内容,(,参考,),.,无精子症组项分析,精液沉渣镜检,精浆果糖,精浆中性,-,葡糖苷酶,精液感染性检测,(,弹性硬蛋白酶,/,病原体,),抑制素,B/,血激素,染色体、基因,90,.,少精子症组项分析,CASA,精液感染性检测,(,过氧化物酶染色,/,酶免组化,/,弹性硬蛋白酶,/,病原体）,抑制素,B/,血激素,精液细胞形态,(,凋亡生殖细胞检测,),精浆果糖,中性,-,葡糖苷酶,染色体、基因,.,弱精子症组项分析,CASA,MAR (,高活力精子提取,),精液感染性检测,精子形态学快速染色,精液细胞形态,凋亡生殖细胞检测,精子低渗膨胀试验,精液,LDH-X,91,.,畸精子症组项分析,CASA,形态学染色,感染性检测,精浆中性,-,葡糖苷酶,染色体、基因,.,精液量少组项分析,CASA,精浆果糖,中性,-,葡糖苷酶,射精后即时尿液沉渣镜检,/,尿果糖,感染性检测,血激素,92,.,精液液化异常组项分析,CASA,精液感染性检测,精浆锌,精浆柠檬酸,精浆酸性磷酸酶,.,精液常规正常不育分析,CASA,MAR,精子核蛋白组型转换,诱发顶体反应,(ARIC),精子顶体酶,HOS,精液与宫颈粘液相互作用：毛细管试验,93,.,习惯性流产组项分析,CASA,MAR,精子核蛋白组型转换,精液感染性检测,精子形态学染色,.,ART,精子质量功能评估,精子形态学染色,HOS,IBT,诱发顶体反应,顶体酶活性定量检测,透明带结合试验,透明带诱发顶体反应,94,正确认识实验诊断在 男性不育症病因分析中的作用,实验诊断流程是一门应用科学，其目标是如何将现有的成熟实验技术合理地应用于临床诊断。男性不育基础研究的深度，从根本上决定了实验诊断流程建立的可能性和可靠性。,95,男性不育实验诊断方法和思路的建立是一个长期的过程，其正确性需要在实践中反复检验和完善。,大多数情况下，实验诊断所涉及的往往不是某个不育症所有的病因，实验诊断只对它所分析的对象起作用。对男性不育病因的分析应综合考虑。,96,实验诊断存在一个诊断层次问题。即有时实验诊断提供的只是一个方向性的提示诊断，需要来自临床更进一步的分析和确证。,有时实验诊断存在一个时间限问题。由于某些病变可能导致实验指标的改变，欲获知该实验指标的真实情况，可能需要等待影响它的病理因素去除之后。,97,三、病例讨论,98,病例,1,某男,27,岁,结婚,2,年未婚,.,某医院精液检测结果为：精液量,0.4ml,，液化时间,:0min,，,pH7.7,精子密度为,0,，血性激素正常，精浆果糖,0.1mol/1,次射精量,(13 mol/1,次射精,);,中性,-,葡糖苷酶,1.8mU/1,次射精量,(20 mU/1,次射精,),。诊断为无精子症。,问题：,出现上述检测结果最常见的可能原因？,99,分析,:,a.,精液标本留取有问题；,b.,输精管道远端梗阻并急性感染,.,问题：,若上例中，精液,pH,为,6.8,，且该病人是首,次进 行精液检测，则应如何进一步处理,较为合理？,100,病例,2,某男，,33,岁，多次检测无精子，低精液,量。体检：第二性征正常，双侧睾丸、阴茎、,附睾、输精管均无明显异常。染色体核型分,析未发现异常,血激素检测正常, 2003,年,5,月,12,日检测精液检测结果如下：,精液量,: 1.2ml,不凝固, pH6.8, (,离心后,),未发现精子。,问题：,进一步分析需选择何种精液检测项目,?,101,分析,:,可选择的检测项目,:,1.,精浆果糖,2.,精浆中性,-,葡糖苷酶,3.,精浆弹性蛋白酶,（感染性检测）,102,检测结果,精液量,: 1.2ml,不凝固, pH6.8, (,离心后,),未发现精子。精浆果糖,: 0;,精浆中性,-,葡糖,苷酶,: 3.2mU/1,次射精,(20mU/1,次,);,精浆弹,性蛋白酶,:130ng/ml(290ng/ml).,问题,:,如何确定该病人无精子症病因？,103,分析,直肠,B,超,超声显示：精囊无明显异常,精囊以下部位梗阻,(,射精管梗阻常见,),104,病例,3,某男,32,岁,多次检测无精子,精液量正常。某大,医院双侧睾丸穿刺病理报告,:,无精原细胞。穿刺前,后两次血性激素（,FSH,、,LH,、,T,）检测均正常。,体检,:,第二性征正常,双侧睾丸、附睾、精索、,输精管均无明显异常。染色体核型分析未发现异,常。,职业,:,船员,(,发动机舱长期工作,),习穿紧身裤。,问题,:,如何分析及处理该病例,?,105,分析,睾丸内应存在精子前体细胞；,通过治疗能否在精液内见到精子，与治疗方案及输精管道是否通畅有关。,检测项目：,梗阻性检测（,精浆果糖、精浆中性,-,葡,糖苷,酶、精浆弹性蛋白酶检测均正常）,生精功能评价：,血清抑制素,B,（降低）,问题,:,如何确定睾丸网,-,附睾头部是否存在梗阻,?,106,分析,生精治疗 跟踪检测精子密度,若仍无精子,检测血清抑制素,B,升高,考虑睾丸网,-,附睾头部梗阻,107,治疗跟踪,该病人中医治疗,2,个月后：,精子密度：,2.7 10,6,/ml, a,级精子,1.1%,b,级精子,7.8%,。,血清抑制素,在判定睾丸网,-,附睾头部梗,阻方面，可弥补精浆果糖、精浆中性,-,葡糖,苷酶判定之不足,亦可用于输精管道不完全梗,阻的疑难判断。,108,病例,4,某男，,27,岁，外院检测,1,次精液无精子且低,精液量。体检：第二性征正常，双侧睾丸、附,睾、阴茎、输精管均无明显异常,.,再次手淫留取精,液，检测结果如下：,精液量,: 1.2ml,液化时间,40,分钟, pH6.8,未发,现精子,.,精浆果糖,: 0mol/1,次射精,(13mol/1,次,);,精浆中性,-,葡糖苷酶,: 3.2mU/1,次射精,(20mU/1,次,);,精浆弹性蛋白酶,:137ng/ml (24h), pH8.,精子,密度,:104.4 10,6,/ml, a,级精子,1.2%, b,级精子,15.1%,(1h,检测结果）,.,问题,:,分析此病例需要进一步检测哪些实验,诊断指标？,112,分析,需要检测的精液指标：,1.,精浆果糖,2.,精浆酸性磷酸酶,(ACP),3.,精浆锌,(Zn),4.,精浆柠檬酸,(Citric Acid),5.,精浆弹性蛋白酶,(Elastase) (,感染性检测,),(,可暂缓考虑其他导致弱精子症因素,),113,进一步分析,检测结果如下,:,精浆果糖,:9.5mol/ 1,次射精,(13mol/1,次,);,精浆酸性磷酸酶,:125.3U/1,次射精,(200U/1,次,),精浆锌,:1.59mol/ 1,次射精,(2.4mol/1,次,);,精浆柠檬酸,: 22.9mol/ 1,次射精,(52mol/1,次,),精浆弹性蛋白酶,:968ng/ml(60%);,精浆弹性蛋白酶,: 1325ng/ml (290ng/ml);,MAR: 5% (10%);,精子形态学染色,(Diff-Quik):,正常精子,2%,精子畸,形指数,(SDI)1.84(130pg/ml),119,已知的病因,精子发生、分化成熟障碍,(,细胞凋亡,?),感染,习行与职业因素,?,120,治疗跟踪,经中西医联合治疗两个疗程（并纠正职业,及生活习惯潜在的不良影响）后，,CASA,检测,结果：,精液量,3.1ml,液化时间,30min, pH7.4,精子密,度,: 17.810,6,/ml, a,级精子,23.3%, b,级精子,22.6%,c,级精子,18.7%.,121,小结,注意有效使用弱精子症分析指标,.,经验表明,:,由于实验检测及生理变化等客观原因,(1),不能仅凭一次检查结果或不能重复的多次检测结果而急于进行精液特殊指标的检测,;,(2),将,a,级精子活动力,20%,或,a+b,级精子活动力,40%,作为弱精子症组项分析的临界值,检测效果较好,.,122,小结,实验诊断可用于部份病因的直接诊断,;,许多致病因素无法以实验诊断的方式表现出来,有时实验检测数据表现的只是多种致病因素作用的结果。尤其是少弱精子症的治疗更需要综合考虑各方面情况。,123,病例,7,金某，男，,32,岁，其妻怀孕,3,次均于孕,3,月后胚胎停止发育。双方染色体检查均未,见异常,女方未查出明显病因。,问题：,该男病人可供进一步选择的检测项目？,124,可供选择的检测项目,精子核蛋白组型转换,精浆弹性蛋白酶（感染性检测）,精子膜表面抗体,125,检测结果,精子核蛋白组型转换：,44%,（,30%,）,精浆弹性蛋白酶：,28ng/ml,（,290ng/ml,）,精子膜表面抗体：,3%,（,95%),精子膜抗体,(,MAR,),：,4% (10%),精浆弹性蛋白酶：,3.2 ng/ml (290ng/ml),130,对精子顶体酶活性异常的正确理解：,仅是精卵结合的一个环节，精子顶体酶活性正常不一定就能够自然受孕。,精子顶体酶活性受病理影响。,正常人精子顶体酶也存在生理波动。,许多顶体酶活性偏低的病人可以通过治疗恢复正常。,即使精子顶体酶活性偏低也存在自然受孕的可能，只是概率较低而已。,131,致 谢！,132,