特殊人群的高血压处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,特殊人群的高血压处理,武汉大学人民医院 心内科,万 军,2020/11/3,1,特殊人群的高血压,老年人的高血压,妊娠高血压,脑血管病,冠心病,高血压合并心力衰竭,高血压合并糖尿病,慢性肾脏疾病,难治性高血压,代谢综合征,高血压危象,2020/11/3,2,老年人的高血压,老年的界定,老年人高血压的特点,治疗益处,脑卒中下降,33%，冠心病下降23%,老年人高血压,2020/11/3,3,老年人群的收缩压控制率低,SDH,ISH,SBP,140 mm Hg/DBP,90 mmHg,血压控制不良的比率(%),0%,20%,40%,60%,80%,100%,60-69,70-79,80+,IDH,SBP,90 mmHg,SBP,140 mm Hg/DBP,90 mmHg,Lapuerta P, LItalien G.hypertension 2001;37:869-874,老年人群占全部未控制血压人群的,68%,，,绝大多数为ISH,60,岁组,:,68%,40-49,岁组,:,10%,50-59,岁组,:,18%,2020/11/3,4,降压治疗特点,逐步降压，尤其是体弱患者,注意体位低血压,用药需综合考虑合并情况包括,危险因素，靶器官损害等,降压目标调整至小于150mmHg,80岁以上患者的降压效果尚待评估,老年人高血压,2020/11/3,5,降压治疗的用药,五类药物均有益处,STONE 国产硝苯地平片,Syst-China 国产尼群地平片,联合用药的考虑,考虑合并症,前列腺肥大者 阻滞剂,冠心病,阻滞剂，ACE抑制剂,老年人高血压,2020/11/3,6,高龄老人的降压治疗,意义尚待研究,HYVET正在进行,80岁， 吲哒帕胺缓释剂,培哚普利,老年人高血压,2020/11/3,7,妊娠高血压,妊娠高血压综合征,妊娠高血压,先兆子痫,妊娠高血压,2020/11/3,8,妊娠高血压,综合征,定义,妊娠20周后,高血压,蛋白尿,水 肿,140/90mmHg 升高25/15mmHg,二次，间隔6小时,30mg（单次，间隔6h, 2次）,0.3g (24h定量）,隐性水肿:体重增加,0.5kg/,周,（,+,）：局限踝部及小腿,（,+,）：水肿延及大腿,（,+,）：水肿延及会阴部及腹部,妊娠高血压,2020/11/3,9,妊娠高血压,定义,高血压,伴或不伴有水肿,不伴有蛋白尿,妊娠高血压,2020/11/3,10,先兆子痫,多系统受累,母体肾、肝、脑及凝血系统发生异常 ，胎盘血流减少,轻度先兆子痫：高血压伴蛋白尿,妊娠高血压,重度先兆子痫：,头痛，视物不清，恶心，呕吐，右上腹疼痛,伴有心衰或,/,及肺水肿的存在,血压,160/110mmHg,眼底痉挛、渗出或出血,蛋白尿,3,克,/24,小时 肝肾功能和凝血机制异常,2020/11/3,11,子 痫,定义,妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐,妊娠高血压,2020/11/3,12,妊娠高血压综合征的处理,血压水平,妊娠年龄,母亲和胎儿的相关危险因素,妊娠高血压,2020/11/3,13,母儿监测,胎儿,子宫底高度，腹围,B,超声测量,胎儿双顶径，腹围，股骨长度，羊水量,胎心监护,激惹试验,催产素激惹试验,母亲,血压，体重,尿量，尿蛋白,红细胞压积，血小板,肝肾功能，凝血功能,眼底,妊娠高血压,2020/11/3,14,治疗原则,镇静防抽搐、止抽搐,积极降压,终止妊娠,妊娠高血压,硫酸镁:体重及尿量,停药指征:尿量600ml/24小时,呼吸37周者及时终止妊娠,胎龄160/110mmHg,，可重复给药,舒张压达,90mmHg,或以下则停药,妊娠高血压,2020/11/3,17,缓慢降压药物,氧希洛尔,（,Oxprenolol,）,20-40mg,每日,3,次,（可引起心动过缓）,阿替洛尔（,Atenolol,）,100mg,，,1,次,/,日 （胎儿生长迟缓可能）,甲基多巴（,Methyldopa,）,0.25-0.5g,，,3,次,/,日,肼苯达嗪（,Hydralazine,）,25-50mg,，,3,次,/,日 （不推荐静脉使用）,依拉地平（,Isradipine,）,2.5mg,，,2,次,/,日,（与硫酸镁合用可致低血压）,妊娠高血压,2020/11/3,18,孕期不宜使用的降压药,ACE,抑制剂,胎儿生长迟缓 羊水过少 新生儿肾衰 胎儿畸形,血管紧张素,受体拮抗剂,副作用同上,利尿剂,减少血容量，加重胎儿缺氧 少尿情况除外,妊娠高血压,2020/11/3,19,预 后,胎儿,胎儿宫内生长迟缓,死胎,新生儿窒息,妊娠高血压,2020/11/3,20,预 后,孕产妇,胎盘早期剥离致弥漫性血管内凝血及,/,或急性肾功能衰竭,心衰、肺水肿,HELLP,综合征（溶血性贫血，肝酶升高，血小板减少，肝包膜下出血，肝破裂）,子痫抽搐致脑血肿，脑出血及脑疝，甚至死亡,2020/11/3,21,脑血管病,脑血管病,脑卒中 一过性脑缺血发作（,TIA,）,控制高血压是脑卒中二级预防的关键,脑卒中患者中高血压,50-60%,脑卒中年复发率,4%,脑血管病,2020/11/3,22,高血压的危害触目惊心！,脑卒中最重要的危险因素,收缩压每升高10mmHg-脑卒中增加50%,舒张压每升高 5mmHg-脑卒中增加46%,脑卒中心肌梗死,Syst-Eur13.78.0,Syst-China20.82.4,2020/11/3,23,血压与脑卒中再发的关系,中国,PATS,研究,5665,例 吲哒帕胺或安慰剂,3,年,血压差别,5/2mmHg,下降,29%,PROGRESS,研究,6105,例 培哚普利或加吲哒帕胺或安慰剂,4,年,脑卒中 减少,28%,总血管事件发生 减少,26%,中国,1520,例患者 随访,6,年 益处更大,吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺,脑血管病,2020/11/3,24,强 适 应 证,JAMA. 2003; 289: 2560-2572,醛固酮拮抗剂,强适应症,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危危险,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,2020/11/3,25,Stroke,Calcium antagonist,vs.,diuretic,/,-blocker,-,block/diur,events n,Favours,CA,Favours,-block/diur,RR (95% CI),0.5,1.0,2.0,0.94 (0.70-1.28),INSIGHT 79 3157 84 3164,0.75 (0.26-2.12),NICS-EH 6 215 8 214,0.88 (0.74-1.05),STOP-2 207 2196 237 2213,0.89 (0.77-1.04),Subtotal DHP CA,0.82 (0.67-1.01),NORDIL 159 5410 196 5471,1.25 (0.34-4.64),VHAS 5 707 4 707,0.83 (0.68-1.02),Subtotal nDHP CA,0.87 (0.77-0.98),Overall (p homog=0.91),CA,events n,Relative Risk,2020/11/3,26,急性脑卒中的降压治疗,降压目标,降压药物,中国脑血管病防治指南,脑血管病,2020/11/3,27,冠心病,并非用于降低血压,目的,预防心血管事件，延长寿命,与降压程度的关系并不十分清楚,常用药物,-,阻滞剂，,ACE-I,，钙拮抗剂，醛固酮拮抗剂,冠心病,2020/11/3,28,ACE,抑制剂与冠心病,急性心肌梗死患者的早期治疗,ISIS-4,，,CCS-1,，,GISSI-3,等大型临床试验均表明是有益的,稳定性冠心病,EUROPA,试验表明患者在常规治疗基础上，培哚普利比安慰剂组显著降低了一级终点事件,PEACE,试验,没有发现群多普利的益处,冠心病,2020/11/3,29,ACE,抑制剂与冠心病,HOPE试验,冠心病80% 降低心血管事件和死亡,几项大规模的临床试验,ACE-I用于心衰或左室功能不良病人,心肌梗死或猝死危险减少约1/5,冠心事件的减少似不仅是由于血压的降低，可能还有其他的一些心脏保护作用,冠心病,2020/11/3,30,-阻滞剂与冠心病,-阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约1/4,CCS-2试验,美托洛尔早期治疗急性心肌梗死,明显减少再梗死及室颤 增加休克,-阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡率和猝死,冠心病,2020/11/3,31,钙,拮抗剂与冠心病,争论,INVEST试验 维拉帕米与,-阻滞剂 新的冠心病事件相似,短效的硝苯地平增加心血管病危险,降低联合终点,（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）,ALLHAT，INSIGHT 长效二氢吡啶类与其他降压药的效果一样，与利尿剂的作用相当,冠心病,2020/11/3,32,钙,拮抗剂与冠心病,稳定型冠心病,CAMELOT 长期疗效与ACEI相似,ACTION 对冠心病伴高血压者有益,钙,拮抗剂,作用,降压 改善心肌缺血,冠心病,2020/11/3,33,强 适 应 证,JAMA. 2003; 289: 2560-2572,醛固酮拮抗剂,强适应症,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危危险,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,2020/11/3,34,高血压合并心力衰竭,人群,收缩期高血压和合并冠心病,临床特点,舒张功能不全 合并症症状 EF正常,收缩功能不全 心衰 EF减低 心室扩大,措施 预防左室肥厚和冠心病,控制体重，限制盐量,积极降压,ACE-I,心力衰竭,2020/11/3,35,慢性心功能不全的治疗策略,从短期血流动力学,/,药理学措施转变为长期的修复性策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质,心力衰竭的治疗目标也不仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率,2020/11/3,36,高血压合并,舒张功能不全,ACE-I,逆转左室肥厚 阻止肥厚加重,常规治疗加,-,阻滞剂,舒张功能不全,不应使用洋地黄 除非快室率AF,心力衰竭,2020/11/3,37,ACEI益处,降低死亡率，提高生存率，减少住院减少某些致病机制的负面影响,不同研究所得出的益处一致,表明可以合理地扩展到新的药物,安全性可通过使用新药得到改善,2020/11/3,38,CHF中ACEI如何应用,所有收缩功能障碍的CHF患者（ LVEF40）均应使用,除非耐药或有禁忌,左室收缩功能障碍无心衰症状患者亦推荐使用,有液体潴留病人应与利尿剂合用,长期治疗，几周到几月作用更明显,2020/11/3,39,即使症状改善不明显，ACEI仍可减缓疾病的进展,ACEI为CHF长期治疗的适应症, 重症监护、顽固心力衰竭需静脉滴注维持的病人不用,CHF中ACEI如何应用,2020/11/3,40,实际应用问题,盐摄入的控制,血管转换酶基因多态性,剂量不足,咳嗽的判断，谨慎决定是否停药,2020/11/3,41,BB:接受治疗的病人预告,早期可能发生副作用但不妨碍长期使用,症状改善在2-3月后,即使没有症状改善，仍可减少疾病进展的风险,2020/11/3,42,首先充分应用,ACEI,，利尿剂和洋地黄类药物控制心力衰竭,在血流动力血稳定的基础上开始使用,阻断剂,受体阻滞剂的使用原则,2020/11/3,43,开始治疗指征,临床症状稳定,没有肺淤血，腹水或周围水肿,收缩压90mmHg,没有血流动力学意义的心律失常,2020/11/3,44,受体阻滞剂的使用原则,Start very low：,即从小剂量开始，如比索洛尔从,1.25mg/,日起始，美托洛尔从1,2.5 mg/,日起始,，卡维地洛3.125mg,bid,Go slow：,即递增剂量渐进缓慢,每,2-4周,甚至更长时间增加剂量,2020/11/3,45,持之以恒,部分病人在开始治疗的第一月内可能出现心力衰竭加重，血流动力学恶化。此时停用,阻断剂是,错误,的,阻断剂应用早期使病情恶化不是由于,阻断剂对心脏的负性变力性作用,而是由于,阻断剂对肾血流的影响，导致水肿加重,至少23个月才能改善临床症状,2020/11/3,46,观查那些指标：血压,一般在开始治疗或调整剂量24-48小时内发生,对策：调整ACEI用量及用药时间,不首先调整利尿剂的用法,2020/11/3,47,体液潴留和心功能状况,每日监测体重,在开始或调整剂量3-5天时出现，1-2周后可能使心功能恶化,对策：增加利尿剂的用量,如果需用正性肌力药，可选用磷酸二脂酶抑制剂,2020/11/3,48,心动过缓和传导阻滞,与剂量成正比,对策：减量或停用,2020/11/3,49,剂量减少或临时终止治疗指征,收缩压明显下降（75mmHg）,左心衰体征恶化，利尿剂无效,三尖瓣关闭不全致肝淤血或,周围水肿明显加重,2020/11/3,50,高血压合并,收缩功能不全,降压治疗,利尿剂改善临床症状,洋地黄类药物改善症状 不改善预后,ACE-I,和,-,阻滞剂 降低死亡率和心血管事件,滴定 靶剂量并坚持服用,-,阻滞剂 美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛,心力衰竭,2020/11/3,51,高血压合并,收缩功能不全,ACE- I,加醛固酮拮抗剂 进一步改善预后,血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）,不能耐受,ACE-I,单独应用,ARB,或与,ACE-1,合用,钙拮抗剂对心衰患者无益,长效二氢吡啶类钙通道阻断剂,心力衰竭,2020/11/3,52,临床特点：,肺水肿 伴有血压显著升高,处理关键,尽快降低血压 静脉血管扩张剂,高血压合并,急性左心衰竭,心力衰竭,2020/11/3,53,高血压合并糖尿病,高血压患者,代谢综合征,：胰岛素抵抗，中心性肥胖及血脂异常,高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群,患病率,4%-36%,，加权平均为,18%,糖尿病患者,1,型糖尿病 糖尿病肾病（肾性高血压）,2,型糖尿病 患病率,40%-55%,糖尿病,2020/11/3,54,高血压合并糖尿病,临床证据,血压,120/70mmHg,心血管事件和死亡,治疗益处,UKPDS,：收缩压每下降,10mmHg,，糖尿病相关的任何并发症、死亡、心肌梗塞、微血管并发症均可以下降,10%,以上,降压治疗可以减少糖尿病的心血管风险达,74%,微血管的益处,糖尿病,2020/11/3,55,糖尿病患者的检查,常规检查血压,无高血压者,3个月一次,130/80mmHg时当日复查,体位性低血压,已诊断高血压者,每周 一次,微血管并发症检查,眼底,尿白蛋白排泄率,下肢神经病变,糖尿病,2020/11/3,56,糖尿病的诊断,糖尿病,一组以血糖水平升高为特征的代谢性疾病群,诊断标准,空腹血糖水平,7.0mmol/L(126mg/dl),或任意时间血糖水平,11.1mmol/L(200mg/dl),糖尿病,2020/11/3,57,糖尿病的血压目标,糖尿病合并高血压患者的心血管风险大于一般的高血压患者,控制目标,130/80mmHg,尿蛋白达到,1g/24,h时, 125/75mmHg,糖尿病,2020/11/3,58,降压治疗原则,非药物治疗,对象：,130-139/80-89mmHg,时限：不超过,3,个月,内容：饮食管理、减肥、限制钠盐摄入、中等强度的规律运动,目标：达标,使收缩压下降,10-15mmHg,左右,药物治疗,对象：,140/90mmHg,微量白蛋白尿,时限：终生,内容：非药物治疗,药物,目标：达标,考虑患者耐受,糖尿病,2020/11/3,59,药物治疗,ACEI,或,ARB,糖尿病高血压的一线药物，单用或合用,大量白蛋白尿、或肾功能不全的,2,型糖尿病患者，推荐,ARB,作为降血压首选,发现微量白蛋白尿应及早使用肾素,血管紧张素系统阻断剂,定期检查血钾和肾功能,肾脏保护作用,1,型糖尿病,ACEI,延缓肾脏并发症的进展,2,型糖尿病,ARB,和,ACEI,延缓大量白蛋白尿发生,糖尿病,2020/11/3,60,药物治疗,利尿剂和,阻滞剂,不作为单药治疗首选,二级药物 联合用药,宜小剂量使用 氢氯噻嗪不超过,12.5-25mg/,天,高尿酸血症或痛风患者 慎用利尿剂,反复低血糖发作的,1,型糖尿病人 慎用,阻滞剂,延缓1型糖尿病的肾病进展,ALLHAT,利尿剂和ACEI预防心血管事件效果相仿，但终点时利尿剂组的糖尿病发病率略多,糖尿病,2020/11/3,61,药物治疗,阻滞剂,一般不使用,血压控制不佳,前列腺肥大,糖尿病,2020/11/3,62,药物治疗,血压控制,达标,患者耐受,持续平稳,老年患者 循序渐进,140/90mmHg,联合治疗,2,个或,2,个以上的药物联合,方案中包括,ACEI,或,ARB,糖尿病,ADVANCE 2007,年,伴,心血管危险因素的,2,型糖尿病患者,2020/11/3,63,新发糖尿病,Number at risk,Amlodipine,perindopril 96399383 9165 89668726 7618,Atenolol,thiazide,96189295 9014 87358455 7319,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,Amlodipine,perindopril,(No. of events = 567),Atenolol,thiazide,(No. of events = 799),HR = 0.70 (0.630.78),p 0.0001,%,2020/11/3,64,慢性肾脏疾病,定义,GFR60ml/min/1.73m,2,微量蛋白尿、尿沉渣异常,肾脏影象学检查或病理检查异常,慢性肾病,2020/11/3,65,慢性肾脏疾病,肾脏是高血压损害的主要靶器官之一,原发性高血压可以导致肾小动脉硬化，肾功能损害,慢性肾病,2020/11/3,66,慢性肾脏疾病,肾脏是血压调节重要器官,各种原发或继发性肾实质性疾病是继发性高血压的主要原因,各种肾小球肾炎，糖尿病肾病，红斑狼疮肾炎、梗阻性肾病等,出现肾性高血压者可达80-90%,慢性肾病,2020/11/3,67,患者的检查,高血压病人定期（半年或一年）检查肾功能及尿常规,肾脏病人应在每次就诊时有血压记录,血尿素氮，肌酐水平反映肾脏损害较严重,蛋白尿显示早期肾脏损害,尿微量白蛋白测定更早检出肾脏损害,慢性肾病,2020/11/3,68,治疗目标,严格控制血压,1g/d,时，,2mg/dl,时，推荐用袢利尿剂,慢性肾病,2020/11/3,70,难治性高血压,定义,改善生活方式和至少,3,种抗高血压药治疗的措施,持续,3,个月以上,仍未达标,难治性高血压 或 顽固性高血压,难治性高血压,2020/11/3,71,难治性高血压的原因,未查出的继发原因,治疗依从性差,仍在应用升压药,口服避孕药,肾上腺类固醇类,可卡因,甘草、麻黄等,改善生活方式失败,体重增加,重度饮酒,容量负荷过重,利尿剂治疗不充分,进展性肾功能不全,高盐摄入,难治性高血压,2020/11/3,72,难治性高血压的原因,假性难治性高血压原因,单纯性诊所（白大衣）高血压,测压方法有问题,难治性高血压,2020/11/3,73,处理原则,难治性高血压,寻找,原因,转至高血压专科治疗,严密观察下停用现有降压药,新的治疗方案,2020/11/3,74,难治性高血压往往有其他原因,肥胖,呼吸睡眠暂停综合征(OSA),高钠饮食,中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式,酗酒,原发性肾损伤透析后所致的高血压,原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压,2020/11/3,75,代谢综合征,定义,指在个体中存在多种代谢异常情况，这些异常包括肥胖，血甘油三酯升高，,HDL-C,低下，血压升高，血糖异常，微量白蛋白尿，高尿酸血症等,代谢综合征,2020/11/3,76,诊断标准,超重或肥胖,：,体重指数,25.0kg/m,2,高血糖,：,空腹血糖,110mg/dl,（,6.1mmol/L,）,2h,血糖,140mg/dl,（,7.8mmol/L,）,已确诊为糖尿病并治疗者,高血压,：,血压,140/90mmHg,已确诊为高血压并治疗者,血脂紊乱,：,空腹TG,150mg/dl,（,1.70mmol/L,）,空腹,HDL-C,：,男性,35mg/dl,（,0.9mmol/L,）,女性,180/120mmHg,靶器官功能受损进行性加重,高血压亚急症,BP,180/120mmHg,不伴靶器官损害,高血压急症包括,高血压脑病,颅内出血,急性心肌梗死,不稳定性心绞痛,急性左室衰竭伴肺水肿,主动脉夹层动脉瘤,高血压危象,2020/11/3,79,高血压危象的处理,处理步骤,加强监护室,持续监测血压,尽快适合的降压药,高血压危象,降压目标,1,小时内,平均动脉血压迅速下降2,5%,26h,内,血压降至,160/100-110mmHg,2448h,逐步达到正常水平,除外：急性缺血性卒中,主动脉夹层,2020/11/3,80,常用降压药,静脉降压药,硝普钠,尼卡地平,乌拉地尔,二氮嗪、肼苯达嗪,拉贝洛尔,艾司洛尔,酚妥拉明,可能有益的口服短效降压药,卡托普利,拉贝洛尔,可乐宁,CCB,高血压危象,2020/11/3,81,谢 谢,2020/11/3,82,