动脉血气分析与酸更新

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Logo,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,动脉血气分析与酸更新,反映两个重要器官的功能状态,肺,肾,pH,，,氧分压，二氧化碳分压，氧饱和度，氧含量，,pH,，,碳酸氢根离子,二、临床应用范围,判断是否缺氧及缺氧的严重程度，判断有无呼吸衰竭。,跟踪病情变化，指导临床治疗。,疑难杂症，拓展思路，明确诊断。,三、血气标本的采集,部位,隔绝空气,大气压,安静状态,针管抗凝,吸氧浓度,血红蛋白,时间,部位,取血要选择浅表、易于触及体表侧支循环较多的动脉，如,桡动脉、肱动脉或股动脉,。,采血时禁止使用加压绷带,，否则将影响结果的准确性。,触及病人动脉搏动明显处，左手食指、中指分别固定上、下两端，持注射器的右手将针头顶在动脉搏动最明显处，感觉针头随若动脉搏动而上下起伏后垂直进针，见回血后固定，取血量约,12ml,，混匀血液，,推荐在掌心搓动,1,分钟。,穿刺结束，立即无菌纱布压迫穿刺部位至少,5min,。有血凝障碍要压迫,20min,。,针管抗凝,用注射器抽取,6250U/ml,肝素钠，转动针栓使整个注射器内均匀附着肝素，针尖向上推出多余液体和注射器内残留气泡。现临床上多应用,BD,动脉血气穿刺针直接抽取。,吸氧,吸氧者如病情允许可停止吸氧,30min,后采血送检，否则,应标记给氧浓度与流量,。,时间,采血后应立即送检，在尽可能短的时间内测定，测定时要充分混匀，如需存放，应置于,4,冰箱内，放置时间不超过,1h,。存放时间过长，对检验结果会造成,pH,下降、,PO,2,下降、,PCO,2,上升,。,四、监测指标,（,1,）,PaO,2,(P,A-a,O,2,）,（,2,）,SaO,2,( 3),PaCO,2,TCO,2,（,4,）,PH,（,5,）,HCO,3,-,BE,（一）动脉血氧分压（,PaO,2,）,定义：是血液物理溶解的氧分子所产生的压力。,正常值：,（,95,100 mmHg,）,老年人参考值：,60,岁 ,80 mmHg,70,岁 ,70 mmHg,临床意义：,判断有否缺氧及其程度,它作为缺氧的指标远较血氧饱和度为敏感,。,PaO,2,80,60 mmHg,轻度缺氧,60,40 mmHg,中度缺氧,40mmHg,重度缺氧,诊断呼吸衰竭的指标,(100,0.33,年龄, 5)mmHg,-,诊断学,第,7,版,动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为,型和,型。,标准为海平面平静呼吸空气条件下,1.,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg PaCO,2,正常或下降,2.,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg PaCO,2,50 mmHg,吸,O,2,条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况：,(1),若,PaCO,2,50 mmHg,，,PaO,2,60mmHg,可判断为吸,O,2,条件下,型呼吸衰竭,(2),若,PaCO,2,50 mmHg,，,PaO,2,60mmHg,可计算氧合指数，其公式为 氧合指数,=PaO,2,/FiO,2,300 mmHg,提示 呼吸衰竭,鼻导管吸,O,2,流量,2 L/min PaO,2,80 mmHg FiO,2,0.042,0.29,氧合指数,=PaO,2,/FiO,2,276,300mmHg,提示 呼吸衰竭,举例：,肺泡动脉氧分压差（,P,A-a,O,2,）,参考值：吸入空气时（,FiO,2,=21%) : 1520mmHg,随年龄增长而上升,一般,30mmHg,年龄参考公式：,P,A-a,DO,2,= 2.5 +,（,0.21,年龄,)mmHg,意义,: 1),判断肺换气功能,(,静动脉分流、,V/Q,、呼吸膜弥散）,2,）判断低氧血症的原因：,a,）显著增大，且,PaO,2,明显降低（,60mmHg,），吸纯氧时,不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张 、肺栓塞、,ARDS,b,）轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺,c,）正常，但,PaCO,2,增高，考虑,CNS,或,N,、,M,病变所致通气不足,d,）正常，且,PaCO,2,正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧,3,）,心肺复苏时，反映预后的重要指标，显著增大，反,映肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退。,（二）动脉血氧饱和度（,SaO,2,）,定义：,SaO,2,是指动脉血氧与,Hb,结合的程度，,HbO,2,占全部,Hb,的百分比值。,公式表示,:,SO,2,% = HbO,2,/ (HbO,2,+ Hb) 100,正常值：,95,98,1g Hb,结合,2,氧离曲线各段的特点及生理意义,mmHg,P,50,氧离曲线各段的特点及生理意义：,氧离曲线上段：,氧分压为,60,100mmHg,，曲线平坦，平坦的上段能保证血液在肺部可携带较多的,O,2,。,氧离曲线中段：,PO,2,60,40 mmHg,，较陡。意味,PaO,2,这一水平只需吸入少量氧便可提高,SaO,2,和,CaO,2,，从而改善组织供氧。,氧离曲线下段：,PO,2,40,15 mmHg,，是氧离曲线最陡的一段。,PaO,2,只须稍降低即可使血红蛋白释放出大量氧，这一特点有利于组织水平氧摄取。,mmHg,2,4,6,8,10,12,14,100,80,60,40,20,kPa,2,3DPG,H,+,PCO,2,T,CO,左移,右移,体温,二氧化碳分压,氢离子浓度,血氧饱和度,（,HbO,2,%,）,血氧分压（,PO,2,）,血红蛋白氧解离曲线,P,50,意义,:,反映血液输氧能力、,Hb,与,O,2,的亲和力。,P,50,增加，氧离曲线右移，即相同,PaO,2,下，,SO,2,%,降低， 氧与,Hb,亲和力降低，,HbO,2,易释放氧。降低，则反之。,(,三,),动脉血二氧化碳分压（,PaCO,2,）,定义,：血液中物理溶解的,CO,2,分子产生的张力。,（,38,时,系数，正常二氧化碳分压的情况下，物理溶解的,CO,2,为，相当于动脉全血,CO,2,总量的,5,。）,正常值：,（,35,45 mmHg,）。,CO,2,分子具有较强的弥散能力，故血液,PCO,2,基本上反映了肺泡,PCO,2,平均值。,故,PCO,2,是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标，,通气不足时增高，表示有,CO,2,潴留；通气过度时,CO,2,排出过多则,PaCO,2,降低。,临床意义：,判断呼吸衰竭的类型与程度,判断是否存在呼吸性酸碱平衡失调,判断代谢性酸碱失衡的代偿反应,判断肺泡通气状态,：,定义：血浆中一切形式存在的,CO,2,总量。,95,是,HCO,3,-,结合形式,公式表示：,TCO,2,HCO,3,-, + PaCO,2,参考值：,24-32mmol/L(,平均,28mmol/L),意义：,1,）受呼吸和代谢双重影响，,主要受代谢因素影响,2,）增高：,PH,增高，代碱,PH,降低，呼酸,降低：,PH,增高，呼碱,PH,降低，代酸,二氧化碳总量（,TCO,2,),（四）,pH,值,PH,：指体液内氢离子浓度的负对数，是反映体液总酸碱平衡的指标，受呼吸及代谢因素共同影响。,正常值，平均。静脉血数量约低。,为酸血症，为碱血症。,不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡,无酸血症或碱血症,代偿性酸血症或碱血症,混合性酸碱失衡,PH,只能说明体内酸碱状况，要判断是那种酸碱失衡要看代谢性和呼吸性指标。,正常,pH,值,酸碱平衡,PaCO,2,与,pH,值关系,PaCO,2,每升高或下降（,10mmHg,），,pH,值下降或升高,单位；如,PaCO,2,从（,40 mmHg20 mmHg,）则,pH,值可从,7,40,升至,；,PaCO,2,升高，氧离解曲线右移；,PaCO,2,每升高（,10mmHg,），脑血流量可增加,1/2,。,正常差异与呼吸停止时,PaCO,2,变化：正常人站立时,PaCO,2,比卧位时低,3mmHg,；睡眠时比清醒时高,8mmHg,；一般情况下，男比女高（,3mmHg,）；呼吸停止,1min,，,PaCO,2,升高,6,9mmHg,，,（如一正常人呼吸骤停,5min,，其,PaCO,2,可升至,85mmHg,，即,95,40,）。,（五）碳酸氢盐,实际碳酸氢盐（,AB,）：是指隔绝空气的血标本，在患者实际条件下测得的碳酸氢盐含量，受,呼吸性和代谢性双重因素影响,。正常值,22-27,（,24,）,mmol/L,。,标准碳酸氢盐（,SB,）：是指动脉血在,38,，,PaCO,2,40 mmHg,（,5.33 kPa,），,SaO,2,100%,的条件下，所测的血浆碳酸氢盐的含量；,排除呼吸因素后,HCO,3,-,。正常人,SB,、,AB,两者无差异。当体内其它阴离子缺乏时，,HCO,3,-,增多，代替其它阴离子而与阳离子保持平衡。,意 义：,反映酸碱失衡,AB,与,SB,均正常，为酸碱内稳态,AB=SB,正常值，为代酸（未代偿,AB=SB,正常值，为代碱（未代偿）,AB SB,呼酸,AB ,代偿变化,推论：原发失衡的变化决定,PH,偏向,(,代偿总不完全 看,pH,倾向,),例,1,：血气 ，,PaCO,2,26mmHg,，,HCO,3,-,14 mmol/L,。判断原发失衡因素,例,2,：血气 ，,PaCO,2,20mmHg,，,HCO,3,-,19mmol/L,。判断原发失衡因素,原发失衡的判定： 由病史中寻找,重要依据,由血气指标判断,辅助依据,同向性,：,机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液,pH,于（,HCO,3,-,/PaCO,2,= 20/1,）的生理目标,极限性,：,HCO,3,-,原发变化，,PaCO,2,继发代偿极限为,10-55mmHg,；,PaCO,2,原发变化，,HCO,3,-,继发代偿极限为,12,45mmol/L,。,推论,1,：,HCO,3,-,/ PaCO,2,相反变化必有混合性酸碱失衡,推论,2,：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或,HCO,3,-,/,PaCO,2,明显异常而,PH,正常常有混合性酸碱失衡,（二）,HCO,3,-,、,PaCO,2,代偿的同向性和极限性,酸碱失衡预计代偿公式,呼吸性酸中毒,（,PaCO,2,HCO,3,-,代偿性,),代偿限值 代偿需时,（慢性）公式（,1,）,HCO,3,-,= PaCO,2,0.355.58 45mmol/L 3-5,天,（急性）公式（,2,） ,HCO,3,-,= PaCO,2,0.071.5 30mmol/L,几分钟,呼吸性碱中毒,(PaCO2,代偿性,HCO,3,-, ),（慢性）公式（,3,）,HCO,3,-,= PaCO,2,0.52.5 12mmol/L 3-5,天,（急性）公式（,4,）,HCO,3,-,= PaCO,2,0.22.5 18mmol/L,几分钟,代谢性酸中毒,(,原发性,HCO3-, PaCO2,代偿性,),公式（,5,）,PaCO,2,= HCO,3,-,82 10mmHg 12-24h,代谢性碱中毒,(,原发性,HCO3- , PaCO2,代偿性,),公式（,6,）,PaCO,2,= HCO,3,-,0.95 55mmHg 12-24h,1.,慢性肺原性心脏病,例,1,：女，,59,岁，昏迷状态；,血气分析：,，,PaCO,2,:77mmHg,PaO,2,:101mmHg,HCO3,-,H,+,= 24PaCO,2,/HCO,3,-,分析,：,PaCO,2,40 mmHg,（,77mmHg,）提示可能为呼酸；,HCO,3,-,24 mmol/L,（）提示可能为代碱。,据原发失衡的变化,代偿变化规律，原发失衡的变化决定,pH,偏向，（偏酸），故慢性呼酸是原发失衡，而,HCO,3,-,的升高为继发性代偿。,慢性呼酸代偿公式：,HCO,3,-,= PaCO,2,HCO,3,-, =0.35 PaCO,2,HCO,3,-,=0.35,PaCO,2,=0.35 ,（,77-40,）,HCO,3,-,预计值范围,=24+,HCO,3,-,HCO,3,-,预计值范围：,HCO,3,-,实测值,单纯性呼吸性酸中毒,慢性呼酸的酸碱失衡,HCO,3,-,实测值, 45mmol/L -,HCO,3,-,实测值,(2445mmol/L),HCO,3,-,实测值,24,+0.35 PaCO2,5.58(,高限,),24,+0.35 PaCO,2,5.58HCO,3,-,实测值,代偿变化规律，原发失衡的变化决定,pH,偏向，（偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而,PaCO,2,的降低为继发性代偿。,代酸预计代偿公式：,PaCO,2,=1.5 HCO,3,-,+82,代酸预计代偿公式,PaCO,2,=1.5 HCO,3,-,+82,HCO,3,-,PaCO,2,=1.5 HCO,3,-,+82,PaCO,2,PaCO,2,实测值,:21mmHg,（,22.6526.65,）,代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒,代酸的酸碱失衡,PCO,2,实测值, 40mmol/L-,PCO,2,实测值, 10mmol/L-,PCO,2,实测值,(1040mmol/L),PCO,2,实测值,1.5 HCO,3,-,+8,2,(,高限,),1.5 HCO,3,-,+8,2,PCO,2,实测值,代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向,，pH,7.4（7.,55,偏,碱,），故呼,碱,是原发失衡，而HCO,3,-,的,降低,为继发性代偿。,2,、,选用相关公式,:,呼,碱,时代偿后的HCO,3,-,变化水平,HCO,3,-,=PaCO,2,0.5 2.5(慢性呼碱), HCO,3,-,=（28-40）0.5 2,.5,HCO,3,-,预计值范围 =24,+,HCO,3,-,HCO,3,-,预计值范围：,15,.,5,mmol/L,3,、结合电解质水平计算,AG,和潜在,HCO,3,-,AG = 26mmol,潜在,HCO,3,-,=,实测,HCO,3,-,+ AG=20 + (26,16) =30mmol,4,、酸碱失衡判断：比较代偿公式所得,HCO,3,-,与潜在,HCO,3,-,，判断酸碱失衡。,实测,HCO,3,-,为,20,，在代偿区间,mmol/L,内，但潜在,HCO,3,-,为,30,，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒,AG16mmol,，存在高,AG,代酸。,结论,:,本例实际存在呼碱伴高,AG,代酸和代碱三重酸碱失衡,。,1,呼碱型,TABD,特点：,PaCO,2,原发性下降,，,HCO,3,-,下降、正常或升高，,潜在,HCO,3,-,必须大于预计值,pH,升高或正常,血,K,+,下降或正常,血,Cl,-,升高、正常或下降,血,Na,+,下降或正常,AG,升高,呼碱型三重酸碱紊乱（呼碱型,TABD,）,呼酸型三重酸碱紊乱（呼酸型,TABD,）,病因,pH PaCO,2,PaO,2,HCO,3,-,AG,7.26 77 60 32 28 (,呼酸、高,AG,）,1,、,判断原发因素,:, 分析 ：PaCO,2,40 mmHg（7,7,mmHg）提示可能为呼酸；HCO,3,-,24 mmol/L（3,2,mmol/L）提示可能为代碱。据原发失衡 的变化代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向，pH7.4（7.,26,偏酸），故呼酸是原发失衡，而HCO,3,-,升高为继发性代偿。,2,、,选用相关公式,:,呼酸时代偿后的HCO,3,-,变化水平,HCO,3,-,= 0.35 PaCO,2,5.58 (慢性呼衰),HCO,3,-,预计值范围 =24+ HCO,3,-,HCO,3,-,3,、结合电解质水平计算,AG,和潜在,HCO,3,-,AG = 28mmol,潜在,HCO3,-,=,实测,HCO,3,-,+AG=32 +,（,28,16,）,=44mmol,4,、酸碱失衡判断：比较代偿公式所得,HCO,3,-,与潜在,HCO,3,-,，判断酸碱失衡,实测,HCO,3,-,为,32,，在代偿区间内，但潜在,HCO,3,-,为,44,，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒,AG16mmol,，存在高,AG,代酸,结论,:,本例实际存在呼酸伴高,AG,代酸和代碱三重酸碱失衡,。,特点：,PaCO,2,原发性升高,HCO,3,-,正常或升高，,潜在,HCO,3,-,必须大于预计值,pH,下降或正常,血,K,+,正常或升高,血,Cl,-,正常或下降,血,Na,+,下降或正常,AG,升高,呼酸型三重酸碱紊乱（呼酸型,TABD,）,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,谢谢观赏,