物理诊断急腹症---

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,物理诊断,-,急腹症救治的金钥匙,湖州市第一人民医院 黄三雄,难点：,急腹症是指以急性腹痛为主要表现的一组临床症候群。,因病因繁多、表现复杂、病情重、变化快而历来是临床难点。只要熟悉急腹症的规律，掌握物理诊断的科学方法，动态观察病情演变，完全可以做到早期诊治。,你有过这些经历吗？,宫外孕误诊阑尾炎？,儿童肠系膜淋巴结炎、急性肾炎误诊为阑尾炎？,肠梗阻手术室才发现股疝嵌顿？,查不出不明原因的腹部剧痛，最后却是胸主动脉夹层、肠系膜动脉血栓、肺炎？,病史是基石,年龄性别,起病情况,腹痛部位性质,加重或缓解因素,伴随症状,年龄性别缩小诊断范围,肠套叠,多见于婴幼儿，,急性胰腺炎,和消化性,溃疡穿孔,很少见于,20,岁以下的青少年，,大肠癌,造成的肠梗阻在,50,岁以后相对高发，胆囊结石好发于中老年人，,睾丸扭转,好发于,16,岁以下的男孩。对于急性腹痛的育龄期女性，务必详细了解月经史，警惕产科急症（如异位妊娠）。,值得强调的是，,老年人,的疼痛敏感性较低，,孕产妇,的腹腔脏器位置相对变化较大，,儿童,各脏器发育尚不完全，免疫力较弱，这三类人群的急腹症常有不典型表现，需加倍注意。,腹痛,起病情况,非常重要,夜间从睡眠中痛醒是器质性疾病的特点，务必小心对待。就起病快慢而言，,胃肠穿孔,常起病较急，而,肠梗阻,腹痛发生较慢，除非发生肠扭转，此时腹痛也可突然发生。某些疾病起病急骤，腹痛剧烈，以至于患者能清楚地回忆腹痛发生的具体时间，,腹主动脉夹层,即有这一特点。,详细询问腹痛部位性质,以急性阑尾炎为例，该病发生时首先刺激内脏神经，引起上腹胀痛或隐痛，而后因阑尾炎症加重，刺激该处腹膜，造成右下腹痛，这就是典型的,“,转移性右下腹痛,”,，是急性阑尾炎的特点。,但,转移性疼痛,并非阑尾炎的,“,专利,”,，还可见于,胆石症,和,消化性溃疡穿孔,。最初结石嵌顿在胆囊颈部，诱发上腹部内脏神经痛（胆绞痛），若嵌顿解除腹痛即可缓解。上述过程可反复发作，尤其好发于餐后，伴恶心、呕吐，以至于很多患者误认为自己患有胃病。但若结石持续嵌顿，会引发急性胆囊炎，炎症刺激腹膜，疼痛开始局限于右上腹，并出现局部体征。因此，急性胆囊炎的疼痛也可称之为转移性右上腹痛。,十二指肠,前壁溃疡,穿孔时病灶位于上腹部，该处症状和体征最为明显。随着肠内容物沿结肠旁沟流至右下腹，造成盆腔脓肿，下腹痛则逐渐趋于显著，整个过程也有腹痛位置的转移，需动态观察方能正确理解。,急性胰腺炎,腹痛多在中上腹，起初为难以忍受的剧痛（炎症刺激腹膜后神经丛），可向后背放射，后转为持续性胀痛（继发肠麻痹）。典型,小肠梗阻,为脐周绞痛，阵发性加重。,大肠梗阻,造成的腹痛往往位于下腹部。疼痛自上而下发展，性质为撕裂样剧痛，须警惕,主动脉夹层,。,了解腹痛,加重,或,缓解,因素,深呼吸或咳嗽时腹痛加重是腹膜刺激征的表现之一，见于腹腔脓肿、弥漫性腹膜炎等。呕吐后腹痛减轻见于胃肠梗阻，而,胰腺炎,和,输尿管结石,所致腹痛并不为呕吐所缓解。排便后腹痛好转则多见于,大肠,和,低位小肠,病变。,缺血性肠病,、,胆石症,和,胰腺炎,的腹痛常在进食后加重。,除腹痛外都有伴随症状,一般来说，除非有明确的基础疾病，大多数急腹症都是先腹痛，后发热。急性,化脓性胆管炎,和,急性肾盂肾炎,在发热时，多伴有寒战，是重要的诊断线索；而急性,阑尾炎,却较少引起寒战，起病,24,小时内即发生寒战高热更为罕见。,急腹症患者发生恶心呕吐见于两种情况：病变刺激内脏神经造成的反射性呕吐和空腔脏器梗阻。消化性,溃疡穿孔,最初刺激腹膜可造成剧烈呕吐，但腹膜渗出液很快稀释了胃酸和肠内容物，故呕吐很少持续。而急性,胰腺炎,由于炎症持续刺激内脏神经，后期又发生麻痹性肠梗阻，呕吐往往严重且持续较久。,高位小肠,梗阻呕吐量大，带有胆汁；而,幽门梗阻,易呕吐宿食，无胆汁；,低位,小肠梗阻很少在病初数小时即发生呕吐；,大肠,梗阻甚至可能完全无呕吐。,不少医生认为，患者腹痛发作后若还有排气、排便，则不太可能是肠梗阻。这是误区。,高位小肠,梗阻早期由于肠蠕动加快，常有一过性腹泻；由于细菌过度生长等原因，,小肠不全,梗阻甚至会出现水样泻。因此，遇有腹泻的急腹症患者，需辨证分析腹泻的特点，不能据此排除肠梗阻。,任何,原因,引起的肠内容物不能正常运行发生障碍，不能顺利通过肠道称,肠梗阻,。,既往史是患者病情,“,背景,”,除现病史需详加询问外，还要有针对性地询问既往史。既往有周期性上腹痛，进食后缓解，此次腹痛加重，随后突发剧烈全腹痛伴板样腹，首先考虑,十二指肠溃疡,穿孔。慢性右上腹痛，进食后加重，此次腹痛加剧伴发热、黄疸，要想到胆石症造成的胆系感染。既往有腹部手术史者，可造成,肠粘连,。心房颤动患者突发剧烈腹痛，首先要排除,肠系膜上动脉栓塞,。,就诊前治疗经过须重视,当前，我国医疗机构糖皮质激素使用不当的现象还很普遍。糖皮质激素可抑制炎症反应，掩盖病情，大大增加诊断难度。笔者曾见过一例急性阑尾炎，当地医院为退热给予,20mg,的地塞米松，就诊时阑尾已坏死穿孔，但患者却无明显腹痛，麦氏点压痛亦不明显。,镇痛,药物在急腹症的应用争议,传统观点认为镇痛会掩盖病情，延误诊断，但这一观点并未得到循证医学证据支持。相反，研究并未发现镇痛药物对急腹症诊断造成明显的不利影响。因此，急腹症并非完全不可镇痛，但须控制剂量，因人而异，镇痛后更要加强对病情的监测，绝不可依靠镇痛药物来代替细致严密的临床观察。,深入了解急腹症的症状学特点，并运用病理生理知识将其串联理解，才能掌握正确诊治急腹症的,“,金钥匙,”,，更好地为患者服务。,体检是支柱,快速扫视患者整体情况,痛苦表情,辩证生命体征,轻柔检查腹部,生殖器和指诊的价值,胸腔和脊柱病变别漏诊,如果说病史是急腹症诊断的基石，那么体格检查则是诊断的支柱，二者缺一不可。急腹症的体检是一个有机整体，不仅包括判断,一般情况,，评估,生命体征,，有针对性的,腹部,查体，还包括,肛门,和,生殖器,、,胸部,和,脊柱,检查，后者极为重要，又易被忽视。要想发现有价值的体征，不仅要方法正确，还要能够正确解释体检发现，这需要长期的学习和积累。,急腹症患者多有不同程度的痛苦表情，低声呻吟较常见。,当然，没有痛苦表情也不能排除急腹症，例如,十二指肠穿孔,到腹膜后的患者可能面部安详，与严重病情完全不平行，具有一定的欺骗性。体位有直接提示诊断的作用。因腹痛而在床上辗转反侧、难以采取舒适体位的患者，通常不是腹膜炎，而是空腔脏器痉挛，如,泌尿系结石,和,胆道蛔虫症,等。,与此相反，,腹膜炎,的患者多静卧平躺，有时还蜷起双腿以减轻对腹膜的刺激。胰腺以及其他腹膜后病变引起腹痛时，患者喜屈曲位。若患者有休克表现，面色苍白，四肢湿冷，则多见于急腹症病程的相对晚期，尤其是,腹膜炎,、,肠坏死,、腹腔,内出血,等,辩证看待生命体征,无论何种疾病，生命体征始终是最重要的疾病信息。急腹症的病因众多，病情复杂，生命体征的变化并无一定之规，需要动态观察，辩证理解。以体温为例。,急性阑尾炎,最初体温多正常，起病数小时后可有低热；若发生阑尾穿孔，则多有中度发热；若感染未控制造成脓毒症，可出现高热甚至低体温。,胃穿孔,也是如此，早期体温往往正常，引起腹膜炎才有发热。这也是多数急腹症的规律。,肠梗阻,除非继发肠穿孔和肠坏死，通常很少发热。高热伴寒战见于,化脓性胆管炎,、,急性肾盂肾炎,以及,大叶性肺炎,。,心率,多数急腹症患者早期心率正常，若引起腹腔出血和腹膜炎，心率会有所增加。需要注意的是，老年人、糖尿病患者以及应用,-,阻滞剂的患者，心率可始终无明显增加。心律绝对不齐提示,房颤,，这类患者若突发剧烈腹痛但腹部体征轻微，应高度怀疑,肠系膜上动脉栓塞,。,呼吸,发生急腹症时呼吸频率可有一定程度的加快，但若增至正常上限两倍以上，即应注意排除胸腔病变。,北京协和医院,曾接诊一青年男性患者，高热，右上腹痛伴黄疸，典型的,Charcot,三联征，初步诊断为,急性化脓性胆管炎,，拟手术治疗。但外科曾宪九教授发现患者呼吸频率在,30,次,/min,以上，这在急腹症中很少遇到，听诊发现右下肺湿啰音，最终胸片证实为右下肺,大叶性肺炎,。本例右上腹痛是肺部炎症刺激膈肌和胸膜的结果，黄疸继发于脓毒症造成的中毒性肝炎。若非曾宪九教授依靠丰富的经验及时纠正错误诊断，后果不堪设想。,血压,血压反映脏器的血流灌注，当内环境发生紊乱时，人体会努力通过一系列代偿反应以维持血压相对稳定，除非疾病已进展至相当严重的程度，通常血压不会下降。若患者剧烈腹痛伴血压明显升高，但仍有休克表现，应警惕,夹层动脉瘤,。,肾上腺危象,的患者可有明显腹痛，血压下降，脉搏明显增快。若不注意其他诊断线索而贸然剖腹探查，可引起灾难性后果。,务必仔细轻柔检查腹部,腹部体检可能给患者带来不适，甚至加剧疼痛，务必事先向患者充分解释体检的目的和必要性，取得其理解和配合。检查手法务必轻柔，否则患者可能对体检产生排斥心理，极不利于观察病情变化。,视诊,视诊应首先观察腹部呼吸动作。医生可坐在患者足侧，降低视线与腹部平齐，观察呼吸时的腹壁运动。一般情况下，发生腹膜炎时由于腹肌收缩，该处腹部呼吸动作将减弱甚至停止。,触诊,触诊前应嘱患者用一根手指指出疼痛部位，以利于缩小鉴别诊断范围。触诊从距离腹痛最远的部位开始，逐渐移近腹痛部位，仔细扪诊，感觉腹壁张力、压痛程度及腹腔内有无异常。若触诊加深时腹痛明显加剧，往往是腹腔内病变；,而无论触诊深度为何，腹痛程度无明显变化者，则,常常是,腹腔外疾病所致腹痛,，如胸膜炎、下壁心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒等。遇有肌张力增高的患者，要排除患者情绪紧张所致，可通过交谈分散患者注意力，再行确认。老年人、儿童以及女性患者腹壁肌肉欠发达，即使弥漫性腹膜炎也可无明显肌紧张，不能据此排除急腹症。,叩诊,叩诊是对触诊的重要补充。对于疑有腹膜炎的患者，可用中指轻叩病变部位，若能诱发疼痛，其意义等同于传统的反跳痛。肝区叩痛阳性对于,肝脓肿,有提示意义。肝浊音界缩小或消失对,胃肠穿孔,有诊断意义，但须在,腋中线,叩诊，而非锁骨中线，后者常因肠道位于肝前而造成叩诊鼓音。大量腹水在急腹症中并不常见，若移动性浊音阳性，往往见于肠梗阻造成的肠腔明显扩张，而非腹腔积液。,肠鸣音,教科书常描述机械性肠梗阻肠鸣音亢进，而弥漫性腹膜炎时肠鸣音减弱或消失。实际上，如此典型的情况较为少见，临床中应更强调,动态监测,肠鸣音。,生殖器和指诊,很有价值,直肠指诊对诊断急腹症有着无法替代的价值。对于直肠梗阻的患者，指诊有时可直接发现,直肠癌,或,粪块嵌顿,，迅速明确病因。对于盆腔脓肿的患者，直肠指诊还可探及脓肿位置，估计脓肿范围和大小。阴囊和腹股沟在体检时也不可遗漏。很多,嵌顿疝,患者因为体检不全面而未能发现病变，尤其是体型较胖的疝气患者，若疝囊较小，医生又没有仔细检查腹股沟和阴囊，极易漏诊。男性儿童下腹痛可能是,睾丸扭转,，仔细检查阴囊实属必要。对于疑有妇产科急症的患者，应行专科体检。通过阴道后穹隆穿刺抽出不凝血，强烈提示腹腔,内出血,，往往是剖腹探查的指征。,胸腔和脊柱病变别漏诊,肺炎、胸膜炎，甚至心脏病变等胸腔病变也可表现为上腹痛，对此怀疑时行胸部体检多能有所发现。,脊柱恶性肿瘤,若侵犯腹膜后神经丛，可出现顽固而剧烈的腹痛，此时病变椎体可有压痛和叩击痛，造成椎体严重破坏时还可有脊柱纵向叩击痛。,后记,美国外科学泰斗、哈佛大学医学院,WilliamSilen,教授说：,“,关于急腹症，我最想要的是一份详略得当、分析精到的病史，而不是一张腹部,CT,片。,”,没有先进的实验室和影像检查设备，照样可以诊断急腹症。实践证明，多数急腹症患者可以通过病史和体检确断；即使不能确诊，物理诊断也有助于判断诊断范围和病情严重程度，为后续治疗赢得宝贵时间。,病例分析,1,、患者，男,41,岁。因“下腹痛半天”入院。,有十二指肠溃疡史,1,年，已愈。,患者凌晨,3,时突发脐周持续性疼痛，较剧，阵发性加剧，卧立不安，恶心、呕吐胃内容物多次，无腹泻，无畏寒、发热，无皮肤眼白发黄，伴肩背酸痛，于当地医院予“头孢曲松钠等”抗炎治疗后腹痛转至右下腹，无缓解，来我院，腹部立位片：腹部肠管局部积气。血淀粉酶：,37U/L,。,2,、体格检查：神志清，生命体征平稳，皮肤巩膜无黄染，腹平软，肝脾肋下未及，右中下腹、脐周压痛，无反跳痛，,MurphyS,征阴性，无肌卫，无腹块，肠鸣音,3,次,/,分，无亢进，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。,3,、辅检：,2012-4-3,本院,B,超：肠系膜淋巴结探及,2012-4-3,本院腹部立位片：腹部肠管局部积气,2012-4-3,当地院血常规：白细胞计数,(WBC),11.9*109/L,中性粒细胞比率,76.4%,提问：,1.,初步诊断？,2.,和哪些疾病鉴别诊断？,3.,还需进行哪些病史补,充、 体检和检查？,诊断：,腹痛待查：急性阑尾炎？,诊断依据：,1、转移性右下腹痛伴发热、恶心呕吐,2、检查：,右中下腹、脐周压痛，无反跳痛，无肌卫，以右侧腹为明显，,3、,10,9,/L,N 0.764 X,线透视正常,鉴别诊断,1,、,十二指肠后壁溃疡穿孔,：,2,、,回盲部炎性肠病,：,3,、,右侧输尿管结石,：,4,、,肠系膜上动脉栓塞,：,5,、,胆道蛔虫症,：,6,、,胸主动脉夹层,：,鉴别诊断,1,、,妇产科疾病,：,急性输卵管炎和急性盆腔炎、右侧输卵管妊娠破裂、黄体破裂出血、卵巢囊肿蒂扭转,2,、,内科疾病,：,右下叶肺炎及胸膜炎、肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、美克尔憩室炎,3,、,外科疾病,：,胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、右侧输尿管结石、回盲部肿瘤、小儿肠套叠、腹股沟疝嵌顿、肠扭转、内疝,