股骨粗隆间骨折内固定

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,股骨粗隆间骨折内固定,刘凤祥,上海市,关节外科临床医学中心,上海交通大学医学院附属第九人民医院,骨科,历史,Cooper,首次区分股骨颈骨折（囊内）和,股骨,粗隆间,骨折（囊外）,推荐方法：适当牵引，维持患肢中立位,1822,1851,Cooper A. A Treatise on Dislocations and Fractures of the Joints. London, England: Longman, Hurst, Rees, Orme and Brown; 1822.,历史,Royal Whitman,首次报道：,复位方法：,患肢外展、内旋位牵引,自乳头平面至足趾以人字形石膏固定,1902,历史,Jewett,采用,Jewett,钉内固定,提供骨折即刻稳定性,允许早期活动,1930,历史,Earnest Roll,首次使用滑动螺钉系统内固定,Pugh,和,Badgley,首次使用滑动髓内钉内固定,1950,历史,Massie,改良滑动装置，允许折块间有效加压,Richard co.,生产,DHS,1962,历史,髁,-,头型髓内固定器械问世,Kntscher,Enders,1966,1970,历史,Halder,和,Williams,Gamma,钉,1988,Boyd,和,Griffin,分类（,1949,）,I,型：无移位骨折,II,型：移位骨折,III,型：斜行逆粗隆间骨折，骨折线延伸至小粗隆,IV,型：斜行逆粗隆间骨折，骨折线延伸至小粗隆下方,Evans,分类,（,1949,）,I,型：顺粗隆间骨折,II,型：逆粗隆间骨折,Jensen-Michaelsen,分类,（,1975,）,AO-OTA,分类,（,1994,）,A1,：顺粗隆间骨折，两部分骨折，大粗隆外侧皮质完整，内侧皮质接触,A1.1,无嵌插,A1.2,嵌插,A1.3,骨折线至小粗隆下,A2,：顺粗隆间骨折，粉碎骨折,，内后方断裂，,但外侧皮质完整,A2.1,有一个中间骨折块,A2.2,有两个中间骨折块,A2.3,有两个以上中间骨折块,A3,： 逆粗隆间骨折,A3.1,斜行,A3.2,横行,A3.3,粉碎骨折,Muller, M.E.; Nazarian, S.; Koch, P.; Schatzker, J. The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. Berlin, Heidelberg, New York, Springer Verlag, 1994,区分,了稳定性,骨折和不稳定性骨折,定义,了能够维持骨折,稳定,的,复位,标准,稳定性骨折：后内侧,皮质完整,不稳定骨折：,后内侧,皮质不完整,逆行股骨粗隆间,骨折,Evans,分类的重要性,股骨粗隆间骨折的特点,难点,：老年，骨质疏松，合并疾病多,治疗目的,：早期活动，减少并发症,非手术治疗,适应症：,患者不能下床活动,不能耐受手术,预后：,肺炎,泌尿系感染,褥疮,DVT,手术治疗,髓,外固定,髓,内固定,人工关节,置换,不可控因素,骨折形态,骨质量,内固定稳定与否的影响因素,不可控因素之,骨折形态,骨折的稳定性,定义：生理载荷下，维持骨折复位的能力,影响,因素,骨折片的数量，即骨折粉碎程度,骨折线的位置和方向（更重要）,AO / OTA,31,Stable,Unstable,不可控因素之,骨质量,2014,不可控因素,骨折形态,骨质量,可控因素,骨折复位质量,植入物选择,植入物的正确使用,骨折内固定，我们能做什么？,间接,复位,可控因素之,骨折复位,斯氏针,带刺球头顶棒,闭合复位,闭合复位,有限切开复位法,直接复位,牵引复位困难,复位不稳定,置钉时移位,间接复位是主流！,可控因素之,骨折复位,工欲善其事，必先利其器,上篇：,可控因素,之,植入物选择,下篇：,植入物,之,正确使用,工欲善其事，必先利其器,上篇：,可控因素,之,植入物选择,尊重骨折本身特点：,稳定,OR,不稳定,允许骨折端加压，但不发生植入物失效,维持骨折复位，直至骨折愈合,生物力学稳定，允许早期负重和功能锻炼,植入物选择标准,髓外固定,DHS,DCS,DHS+,护板,髓内固定,Gamma,钉,PFN,PFNA,A2FN,可控因素之,植入物选择,手术治疗之,髓外固定,适应症：,稳定的股骨粗隆间骨折,预后：,对于稳定骨折，预后与髓内固定相同,优点：,允许折块间动态加压,费用,低,髓外固定,缺点：,力臂长,对,内、,外侧壁骨质量要求较高,软组织损伤较大,对于不稳定骨折，强度不足,塌陷,肢体短缩,远折段内移,大粗隆护板,（,Trochanteric Stabilizing Plate, TSP,）,优点：,阻止,股骨干内移,缺点：,手术时间延长,出血量,增加,2014,弯曲力矩,Tencer J Orth Res 1984,生物力学研究,结果：,抗扭转强度：接骨板更优,承受轴向载荷：锁定髓内钉更优,关键点,It,is,not,the reduced lever arm that offers the clinically significant mechanical advantage,but rather,the intramedullary buttress that the nail provides to resist excessive fracture,collapse.,Steve Morgan, MD,手术治疗之,髓内固定,适应症：,稳定的股骨粗隆间骨折,不稳定,的,股骨粗隆间骨折,逆粗隆间骨折,若采用髓外固定，植入物失效率,56%,粗隆间骨折延伸至粗隆下,股骨内、外侧壁完整性,破坏,手术治疗之,髓内固定,适应症：,稳定的股骨粗隆间骨折,不稳定,的,股骨粗隆间骨折,逆粗隆间骨折,若采用髓外固定，植入物失效率,56%,粗隆间骨折延伸至粗隆下,股骨内、外侧壁完整性,破坏,粗钉,OR,细钉,长钉,OR,短钉,远端锁定,OR,不锁定,螺旋刀片,OR,螺纹钉,近端单钉,OR,双钉,哪一种髓内钉更好？,常用髓内钉,A,：伽马钉；,B,：粗隆间,/,粗隆下髓内钉（,ITST,）；,C,：股骨近端髓内钉（,PFN,）；股骨近端防旋型髓内钉（,PFNA,）,常用髓内钉,髓内钉：双钉,vs.,单钉,7/70, 10%,5/45 11%,2004,2002,双钉优点：,滑动钉直径小，主钉近端直径亦小,开口容易，降低医源性骨折风险,双钉,vs.,单钉,生物力学研究：,稳定性骨折，单双钉相同,不稳定骨折，双钉,抗疲劳、抗髋内翻、抗旋转更强,2014,髓内钉：双钉,vs.,单钉,临床研究,Gamma nail PFN,2004,髓内钉：长钉,vs.,短钉,短钉：,大腿痛,骨折,长,钉：,前侧皮质穿出,髓内钉：长钉,vs.,短钉,在更进深入的研究结果出现前,目前的共识：,长钉适用于,：,1,需要更长的植入物工作长度时，,即，粉碎性骨折延伸至粗隆下区，以及逆粗隆间骨折,2,需要保护整个股骨干时，,即，严重骨质疏松、已知转移病灶、或怀疑股骨病理性骨折,髓内钉：远端锁定,vs.,非锁定,髓内钉传递载荷方式，取决于骨折类型及骨折复位情况,远端锁定,与皮质接触，载荷经皮质传递,与皮质接触不充分，载荷经锁钉传递,A,骨折愈合,B,植入物失效,远端非锁定：载荷经皮质传递,髓内钉：远端锁定,vs.,非锁定,远端锁定优点：,提供轴向及旋转稳定性,维持骨长度,预防肢体短缩,允许早期负重,髓内钉：远端锁定,vs.,非锁定,反方,不,锁也行,髓内钉：远端锁定,vs.,非锁定,髓内钉：远端锁定,vs.,非锁定,髓内钉：远端锁定,vs.,非锁定,神准的瞄准器,DTD,远端瞄准问题,在更进深入的研究结果出现前,目前的共识：,远端,宜,锁定,尤其是：,粉碎性骨折,骨折延伸至粗隆下区,骨质疏松,股骨髓腔宽大,髓内钉：远端锁定,vs.,非锁定,Lock the Nail Distally if the Fracture Is Axially or Rotationally Unstable,髓内钉：螺旋刀片,vs.,螺纹钉,2010,髓内钉：螺旋刀片,vs.,螺纹钉,2011,髓内钉：螺旋刀片,vs.,螺纹钉,2015,工欲善其事，必先利其器,下篇：,植入物,之,正确使用,Case 1,63,岁，女性,自行车摔伤,无血管、神经症状,术后,X,线片,术后,1,个月，完全负重,术后,6,周,失效原因分析,复位质量,植入物选择,植入物应用,螺纹设计,接触面大，抗切出,拉力螺钉,防旋,钉,防止,拉力钉旋转,动力,加压,防止,拉力钉向内侧,位移,植入物,手术技术,Baumgaertner, Curtin, Lindskog, Keggi JBJS (A) 95,可控因素之,植入物位置,Increasing TAD -,Risk of Cut Out,Baumgaertner, Curtin, Lindskog, Keggi JBJS (A) 95,螺钉切出风险与,TAD,的关系,TAD,顶尖距,25mm (20mm),股骨头中心,注意,股骨头中心，而非股骨颈中心,x,可控因素之,植入物位置,Acta Orthopaedica,2013,; 84 (5): 453459,A micro-architectural evaluation of osteoporotic human femoral,heads to guide implant placement in proximal femoralfractures,In summary,the,bone is most dense with the best structural,indices at the,center of the femoral head,on the neck axis,we therefore conclude that lag screws placed in this area will,achieve optimum fixation,.,外侧壁缺损,内侧壁支撑不足，不稳定,内侧骨质薄弱,复位不满意，继发髋内翻,植入,物使用不当,螺钉内移原因,Case 2,74,岁，女性；摔伤；无血管、神经症状,重视基本原理的理解与实践,张力带原则,偏心承重,植入物放置于张力侧,植入物能承受张力,压力侧能承受压力,张力带原则,术后,6,月,THA,术后,不可控因素,骨折形态,骨质量,可控因素,骨折复位质量,植入物选择,植入物的正确使用,骨折内固定，我们能做什么？,Thank you,