小儿颅脑损伤

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,HTTP:/WWW.CHCMU.COM,HTTP:/WWW.CHCMU.COM,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,重庆医科大学附属儿童医院,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,HTTP:/WWW.CHCMU.COM,重庆医科大学附属儿童医院,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,小儿颅脑损伤,Craniocerebral injury in Children,一、小儿颅脑损伤的特点,1. 性别与年龄：,男：女 2：1,学龄前期和学龄期儿童占83.11%。,2. 致伤原因：,坠跌伤,最多见，,车祸伤有增多趋势；,占第一。,2,3. 外伤和损伤程度常不成正比例,无论小儿受伤的外力如何，都应严密观察,。,4. 头皮损伤特点,3,5. 颅骨骨折特点,6. 小儿脑损伤特点,颅内压增加和大脑皮层受刺击，,易,出现呕吐和 抽搐。,4,7. 小儿外伤性,颅内血肿特点：,主要来自静脉系统，,硬膜外血肿占一半,以上,8. 婴幼儿头伤后，头皮血肿合并颅内血肿，,失血 性贫血或休克,是一主要临床表现,，,前囟膨隆,是颅内压增高的重要,体征。,5,9.,水、电解质和酸碱平衡紊乱多见,10.,预后优于成人,小儿脑处于发育期，生长代谢十分旺盛，,其代偿性和可塑性较强，损伤后经正确诊断，,综合治疗后。,6,二、,小儿颅脑损伤常见病的诊断和治疗,(一),头皮损伤,Scalp injury,1.,头皮血肿,：,头皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,新生儿头皮血肿,2. 头皮的擦伤、挫伤、裂伤、撕脱伤,7,（二）颅骨损伤,Skull fracture,1. 穹隆骨折：,线形、,凹陷性,和生长性骨折。,2. 颅底骨折（略）：,8,(三)脑组织损伤,T,raumatic brain injury,1.原发性脑组织损伤：,脑震荡,脑挫裂伤,脑干损伤,弥漫性轴索损伤,2.继发性脑损伤,脑水肿及,颅内血肿,(硬膜外、硬膜下、脑内),9,小儿头皮血肿,的诊断和治疗,头皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,10,头皮解剖,11,处理原则,处理前注意事项：,1. 必须除外：,2. 止血，输血处理,3. 头皮局部情况,12, 血肿穿刺+条型胶布贴压,（适合婴儿皮下血肿）, 血肿穿刺+帽式绷带包扎,(适合额、颞、枕部皮下,血肿), 血肿穿刺+石膏帽或弹力绷带,（适合帽状腱膜下,血肿）,13,14,新生儿头皮血肿,及其,并发症,治疗原则：,15,16,17,凹陷性骨折 Depressed fractures,较多见。,一般有明确头颅损伤病史，头颅X线和CT扫描能够确诊。,可能损伤脑组织、静脉窦。,18,1. 凹陷骨折损伤机制,19,小儿外伤性颅骨凹陷粉碎性骨折,20,2. 小儿凹陷性骨折的手术指征,(1) 凹陷深度超过,0.5cm,，直径,2cm,；,(2) 开放性凹陷性骨折；,21,(3) 凹陷性骨折合并：, 手术指征的颅内血肿；, 导致颅内压增高；, 致肢体功能障碍；, 诱发癫痫发作，局部EEG有异常改变。,22,3. 小儿凹陷性骨折的手术方法,（1） 凹陷骨折复位术,（2） 颅骨碎片一期植入,（3） 颅骨碎片摘除,23,凹陷骨折复位术,24,25,凹陷骨折碎片植入,凹陷骨折碎片植入后 3月,26,脑挫裂,伤,可发生在大脑局部，表浅，也可是广泛，深部的，与外伤的,作用力大小,有关。受伤脑组织淤血，水肿，有片状出血灶。严重时脑皮质及白质挫碎、破裂、局部出血、甚至形成血肿、水肿，脑皮质血管栓塞，脑组织糜烂，坏死。,脑挫裂伤后在血清和脑脊液中还可引起,血生化及神经递质,如血糖、氧自由基、兴奋性氨基酸等的异常改变，,变化幅度与损伤程度密切相关，同时与预后有关,。,27,1.临床表现,Clinical manifestation,意识障碍：,昏迷的程度及持续时间,与,损伤部位、范围和程度有关,28,附表1,Glasgow Coma Scores (GCS),睁眼,计分,语言反应,计分,运动反应,计分,自发,4,能笑，对声音,5,执行动作,6,能定向能注视,能顺从环境,呼唤后,3,哭叫，可哄静，,4,定位动作,5,不能顺从,环境,刺痛后,2,有时不能哄静,3,刺激后回缩,4,不,睁眼,1,完全,不能哄静、,2,刺激后去层屈曲,3,烦躁、 不安刺激后去伸展,2,呼唤无反应,1,弛缓无反应,1,注：较大的儿童可参照成人,GCS,标准,GCS,15-13分为轻度，12-9分为中度，,8分为重度。,29,颅内高压: 呕吐、头痛、,前囟膨隆,抽 搐,失血貌,神经定位体征：偏瘫、失语、 颅神经损伤,脑膜刺激征,30,2. 辅助检查,CT检查：,有助于确立诊断,31,3. 诊,断 Diagnosis,根据病史，体征及辅助检查结果，小儿脑挫裂伤的 诊断是容易确立的。,32,4. 治 疗 Treatment,治疗原则：,(1) 紧急抢救生命；,(2) 防治低氧血症和低血压；,(3) 促进脑功能恢复；,(4) 防治并发症；,(5) 重视康复治疗。,33,（1） 保持呼吸道通畅；,（2） 维持全身有效血循环，保证大脑的有,效灌注；,60-80ml/kg/d；,34,（3）降低颅内压：,20%甘露醇2.5-5ml/kg/次+地塞米松 + 白蛋白,或,速尿+ 地塞米松 + 白蛋白,。,（4）,早期使用神经营养药物和改善脑循环,的药物。,激活和增加脑代谢、兴奋神经机能、促进脑,血液循环，有助于苏醒和神经功能的恢复。,35,（5）,亚低温治疗,：,28-35,机制：, 降低脑组织氧耗量，减少 脑组织乳酸堆积；, 保护,BBB,，减轻脑水肿；, 抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺、兴奋性氨基酸等内源性毒性物质对脑细胞的损害；, 减少,Ca+,内流，阻断钙对神经元的毒性作用；, 减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复；,减轻,DAI,。,36,适应症,：, 重型和特重型颅脑、广泛性脑挫裂伤脑水肿；, 原发性和,继,发性脑干伤；, 难以控制的颅内高压；, 中枢性高热；, 各种原因致脑缺血缺氧。,2-14d; ICP 降至正常 24h 停止治疗,37,（6）促进脑功能恢复，尽早鼻饲流汁，辅以,中药和高压氧治疗。,（度过高颅内压期后）,高压氧： 纠正脑缺氧，维持脑细胞的能量代,谢； 减轻脑水肿、降低颅内压；促,进昏迷觉醒。,（7）防治各个系统可能发生的并发症。,38,1.小儿硬膜外血肿特点,（1）最多见； 40%-65%；,53%,（2）男性多于女性；,（3）随年龄增加其发病率逐渐上升，学龄期最为常见；,39,小儿硬膜外血肿,Extradural hematomas in children,（4）原发性脑损伤很轻或缺如；,（5）血源主要来自静脉系统；,多伴有颅骨线形骨折；,（6）以额部、顶部、颞部、枕部较多见。,（7）,小儿硬膜外血肿若能及时诊断、正确处理，,预后好。,40,2. 临床表现,意识障碍,呕 吐,贫血貌,年龄越小越明显，面色苍白或土,灰色，实验室检查血色素和红细,胞计数下降。,41,前囟膨隆,肢体瘫痪,一侧瞳孔散大,42,3.辅助检查,CT检查：,B,超检查：,在受伤病灶侧可见强回声，中线向对侧移位等。,43,4.诊断,（1）明确外伤史；,（2）临床表现；,（3）影像学检查。,44,45,5.治疗：,Treatment,（1）手术治疗指征：,小儿特急性硬膜外血肿及早手术；后颅窝,硬膜外血肿伴四脑室受压者；,幕上,血肿量,大于25ml,，,幕下,大于,10ml,；,46,血肿合并有手术指征的颅骨损伤,或,小儿,开放性颅脑损伤；,CT检查中线向对侧移位在 5mm 以上；,非手术治疗失败者。,47,（2）非手术治疗,指征： 与手术治疗指征相反。,硬膜外血肿的,术后处理,及,非手术治疗：,与脑挫裂伤相同。,48,本课目的：掌握小儿颅脑损伤的特点,以及临床上具有代表性的小儿颅,脑损伤常见病的诊断和治疗。,重点：婴儿头皮血肿诊治，凹陷性骨折的,手术治疗指征、脑挫裂伤、硬膜外血,肿的诊断和治疗。,49,Thanks for your attention,50,脑 积 水,Hydrocephalus,51,重庆医科大学儿科学院小儿外科教研室,李映良,一、概 述,脑积水是指各种原因引起的,脑脊液分泌过多或吸收障碍、循环受阻,而导致脑脊液在颅内过多蓄积。可发生于脑室内，也可发生于蛛网膜下腔。,在新生儿的发病率为0.3%-0.4%。,52,二、发病机理,1.CSF分泌过多,2.CSF吸收降低,3.CSF循环通路阻塞,53,脑脊液循环,54,55,脑脊液循环,脑脊液循环,56,三、病理变化,小儿脑积水病理改变以肉眼、光镜和电镜观察为主。,大体病理改变,：General pathological change,阻塞部位以上脑室系统扩大，常为对称性，大多第三脑室及侧脑室积水、扩大，脑组织萎缩，以脑白质最为明显，透明膈变薄，脑回扁平，脑沟变浅或消失。,57,光镜病理改变,：Light-microscope pathological change,分轻、中和重型，,以,中型,为例，白质显著变薄，大部分区域有脱髓鞘变性表现，以侧脑室额角、颞角为明显，有较多胶质细胞和胶质纤维增生，室管膜细胞被拉长而变扁平、撕裂。室管膜周围的白质细胞外间隙扩大。,重型,： 大脑内结构已不存在，灰白质不分，神经细胞和神经纤维部分或全部消失，仅见大量的胶质细胞及其纤维，血管极少。,58,超微结构,：Ultrastructure 电镜扫描脑室表面发现，,室管膜细胞,几乎全部缺失。白质内可见,轴突退性变,，表现为变性轴突的基质电子密度增加，神经微丝排列网状化以至断裂。,灰质和基底节,基本,无,变化。,59,四、 分 类,1.发病病因：先天性和后天性,2.发病机理：阻塞性和非阻塞性（交通性）,3.发病时间：急性和慢性,4.发病部位：脑内、外积水,60,五、 病 因,1. 先天性疾病（导水管和室间孔狭窄或闭锁）,2. 颅内感染,3. 颅内肿瘤,4. 脑室系统出血,5. 蛛网膜下腔出血,61,62,六、诊 断,1.,临床表现,（,1,）婴幼儿：,头围增大,前囟增宽、张力增高,骨缝增宽,破罐征及透光试验,双眼落日征,头皮静脉怒张,颅内压增高的症状不明显,63,(2) 年长儿,64,65,2.,影像学检查,(1) Computed Tomography (CT),Radiology department,Computed Tomography,CT image,66,(2),核磁共振（,MRI,）,Radiology department,MRI image,67,诊 断:,典型临床表现,CT or MRI,68,七、治 疗,1. 非手术治疗,：药物减少CSF的分泌（利尿药,物、脱水剂、中药等），效果多为暂时性。,醋氮酰胺：,10-30mg/Kg/d 12月。,2. 手 术,：根据不同类型、病因等选择 不同,的手术方式。（针对病因的治疗及姑息性,治疗）,69,70,治疗,1.,病灶切除,2.,神经内镜下第三脑室底部造瘘,3.,脑室分流术,71,1.,病灶切除,Time,术 前,术 中,术 后,72,2.,神经内镜下第三脑室底部造瘘,(a kind of microinvasive operation),Time,术 前,术 中,术 后,73,3.分流术,脑室,-,心耳分流术,脑室,-,腹腔分流术,3.分流术,适应症：各种原因所致脑积水；,禁忌症：颅内感染尚未控制；,脑室系统出血；,CSF蛋白含量1g/L；,手术野存在感染灶；,不能耐受手术者。,74,75,3.,分流术,(1),分流装置,ventricular catheter,ventricular catheter,valve,valve,peritoneal catheter,peritoneal catheter,76,3.分流术,（,2,）分流手术过程,77,3.分流术,Time,术 前,术 中,术 后,78,术 前,术 后,79,最常用的手术方式是分流术，,特别是,脑室,-,腹腔分流术,( V -P shunt),八、术后并发症,分流系统阻塞,感染（5%-10%),分流过度或不足,颅内血肿(慢性硬膜下血肿),其他并发症,80,掌握脑积水的临床表现、诊断和治疗。,81,82,Thank you !,Department of Pediatric Neurosurgery,The Childrens Hospital ,Chongqing Medical University,83,