强直脊柱炎诊治进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,强直脊柱炎诊治进展,强直性脊柱炎,(,Ankylosing Spondylitis),慢性进行性风湿病，归属于血清阴性脊柱关节病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,可伴发关节外表现,严重者发生脊柱畸形和关节强直,误诊率和漏诊率高！,流行病学,患病率 我国 0.3% 高！,（ RA 0.36% ）,发病年龄 40岁以前发病,高峰2030岁,男女比例 10：1,病理,附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症为主要病理特点，尤其常见于活动性较差的关节,滑膜炎：表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润（与,RA,滑膜炎有不同！）,病因,病因未明,已证实,AS,发病与,HLA-B,27,密切相关，并有明显家族发病倾向,但是：约80%,HLA-B,27,（+）,不发病,约10%,AS,患者,HLA-B,27,（-）,临床表现,起病隐匿,腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于炎症性腰痛（与机械性腰痛区别！）,晨僵、夜间痛：病情活动指标之一,胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症,外周关节症状,非对称性、少数关节或单关节、下肢大关节的关节炎为本病特点。以髋、膝、踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾等,除髋关节以外，其它关节多为非持续性和非破坏性关节炎,关节外表现,全身症状：不严重,急性前葡萄膜炎或虹膜炎：,AS,中的发生率为4%33%，常单侧发病,心血管表现：少见，包括上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂等,4. 肺部表现：病程20年以上，多为上肺纤维化和大疱样变，可见胸锁关节狭窄、融合，肋骨和椎体融合,5. 神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢椎前脱位，马尾综合征，下肢神经症状,体征,骶髂关节炎检查：“4”字试验、骶髂关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧压试验,附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋胸关节、耻骨联合等压痛,脊柱和胸廓检查：,Schober,试验、指地距、枕墙距、胸廓活动度等,实验室检查,X,线：具有诊断意义，应常规摄骨盆正位片。,AS,均有骶髂关节炎，且分为5级。重症可有脊柱“竹节样”变。,X,线骶髂关节炎分级,0 级,正常,级,可疑变化,级,局限性侵蚀，但关节间隙无变化,级,侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强直,级,完全性关节强直,2. CT：,适于早期诊断。典型改变为：骶骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙 2,mm、,软骨下骨侵蚀以及关节部分或完全强直。,MRI：,易出现假阳性，未常规使用。,CT,介入检查：骶髂关节穿刺活检术,血沉增快、,CRP,增高、轻度贫血、,RF,阴性、,90%,HLA-B,27,阳性等,诊断,一般采用1966年纽约标准,症状体征：1. 腰椎前屈、后伸、侧弯三,个方向活动受限,2. 腰背痛史,3. 第4肋间隙测量胸廓活动,度 2.5,cm,X,线骶髂关节炎分级：同前,诊断标准,肯定,AS：1.,双侧34级骶髂关节炎加1项,以上临床表现,2. 单侧34级或双侧2级骶髂关,节炎加第1项或第2+3项表现,可能,AS：,双侧34级骶髂关节炎而不伴有,临床标准者,鉴别诊断,类风湿关节炎,椎间盘突出,机械性腰痛，如：腰肌劳损,坐骨神经痛,AS,RA,男女比例,10：1,1：4,家族史,明显,不明显,HLA-B27,(+),(-),RF,(-),(+),病理,附着点炎,滑膜炎,骶髂关节炎,(+),(-),脊柱,全部，上升性,颈椎,X,线,不对称，骨强直，骶髂关节炎,对称性，侵蚀性关节炎,治疗,治疗目标： 缺乏根治办法,控制炎症，缓解症状,防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置,避免治疗所致副作用,治疗方法：,非药物治疗,药物治疗,生物制剂,外科治疗,非药物治疗,卫生教育：注意卧、坐、行、立的姿势,医疗体育：强调运动的重要性,维持胸廓活动度,保持脊柱灵活性,肢体运动,理疗,药物治疗,非甾体抗炎药：控制症状,但不能影响自然病程,常用,NSAID,特异性,COX-2,抑制剂：万络、西乐葆,倾向性,COX-2,抑制剂：莫比可、瑞力芬等,非选择性,COX,抑制剂：消炎痛、萘普生等,2. 慢作用抗风湿药：改善病程药,柳氮磺胺吡啶（,SASP）、MTX,和中药应用较广泛。抗疟药、青霉胺、硫唑嘌呤、金制剂无效。,柳氮磺胺吡啶（,SASP）,作用机制不清,用量：逐渐加量至1.0,g Bid,维持23年,主要副作用：消化道症状、皮疹、血象损害、肝肾损害等,MTX,用量：小剂量脉冲疗法 515,mg Qw,主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、肝肾损害、肺间质纤维化、口腔炎、脱发、头痛、皮疹等,中药,火把花根、雷公藤、青藤碱、山海棠等,主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需注意性腺抑制,肾上腺皮质激素：控制症状,但不能影响自然病程,不常规使用,重症可中小剂量使用,沙立度胺（反应停）：难治性,AS,用量：50,mg/d,逐渐加至200,mg/d,维持,主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损害、外周神经炎等,生物制剂,Infliximab （,抗肿瘤坏死因子）,用量：35,mg/Kg iv. 4,周1次 共36次,主要副作用：感染、严重过敏反应等,Entanercept （,重组人类可溶性肿瘤坏死因子受体）,用量：25,mg,皮下注射 每周2次 共16周,主要副作用：感染,外科治疗,人工全髋关节置换术,置入关节寿命90%达10年以上,谢 谢！,