天津中内哮病

,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中医内科学肺系病证,哮 病,2020/11/3,1,哮 病,概述,病因病机,诊察要点,辨证论治,预防调护,结语,2020/11/3,2,一、,定义,哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。,哮病 概述,2020/11/3,3,二、,文献摘要,临床表现：,汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治篇曰：“咳而上气，喉中水鸡声”明确指出了哮病发作时的特征。,病因病机：,素问阴阳别论所说之“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”。,治疗：,汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治篇曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”,肺 胀 概述,2020/11/3,4,三、讨论范围,支气管哮喘,、,喘息性支气管炎、,嗜酸性粒细胞增多症,(或其它急性肺部过敏性疾患 ）,肺 胀 概述,引起的哮喘,2020/11/3,5,病因病机,哮病的发生为,痰伏于肺,，每因,外邪侵袭,、,饮食不当,、,情志刺激,、,体虚劳倦,等诱因引动而触发，以致,痰壅气道，肺气宣降功能失常。,外邪侵袭,病因,饮食不当,体虚病后,病机,病因病机小结,2020/11/3,6,三.病因病机小结,(一).,病理因素,(二).病机关键,(三).病位及涉及脏腑,(四).,病性,(五).病势,（疾病演变及走势）,(六),预后,病理因素以痰为主。痰伏于肺，遇感引触。,痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降。,病位主要在肺，关系到脾肾， 甚则累及于心。,肺胀 病因病机,2020/11/3,7,诊查要点,诊断依据,病症鉴别,相关检查,喘证,支饮,2020/11/3,8,辨证论治,辨证要点,治疗原则,证治分类,2020/11/3,9,证治分类,哮病辨证论治,发作期,冷哮证,热哮证,寒包热哮证,风痰哮证,虚哮证,喘脱危证,缓解期,肺脾气虚证,肺肾两虚证,哮病,2020/11/3,10,哮病发作期辨证论治简表,证 型,主 症 兼症 舌 脉 治 法,方 药,冷哮证,热哮证,寒包热哮证,风痰哮证,虚哮证,喘脱危证,哮病 复习题,2020/11/3,11,哮病缓解期辨证论治简表,证 型,主 症 兼症 舌 脉 治 法,方 药,肺脾,气虚证,肺肾,两虚证,哮病 复习题,2020/11/3,12,预防调护,预防,调护,2020/11/3,13,预防,1,注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。,2,根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。,哮病 预防调护,2020/11/3,14,调护,1,饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海膻发物；避免烟尘异味；,2,保,持心情舒畅，避免不良情绪的影响；,3,劳,逸适当，防止过度疲劳。,4,平,时可常服玉屏风散、肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。,哮病 预防调护,2020/11/3,15,结语,临床特征：,病理因素,：,病 机：,辨证论治,：,哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难为特征。,以痰为主，痰伏于肺，遇感诱发。,发病机理为痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降。,2020/11/3,16,哮病复习题举例,（一）选择题:A型题,.哮病的主因是（）,A.宿痰伏肺 B.外感风寒 C.饮食不节 D.情志失调 E.劳倦内伤,.哮病属寒邪外束，肺热内盛证时，治宜解表清里，最佳选方是（）,A.小青龙汤B.桑白皮汤C.越婢加术汤D.越婢加半夏汤,E.小青龙加石膏汤,（二）填空题：,治疗哮病的首要原则是，发作时，平时,（三）简答题：,哮病的诊断依据是什么？,（四）论述题：,.试述哮病与喘证的区别与联系,.试述“痰”在哮病发病中的意义,2020/11/3,17,谢谢大家！,2020/11/3,18,辨证要点,哮病 辨证论治,哮病 总属邪实正虚之证,发时以邪实为主，,当分寒、热、寒包热、风,痰、虚哮五类；,未发时以正虚为主，,应辨阴阳之偏虚，肺、,脾、肾三脏之所属；,若久发正虚，虚实错杂者，,当按病程新久及,全身症状辨别其主次。,2020/11/3,19,定义,病名释义 ：,临床特征：,呈反复发作性的一种独立性疾病。,发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平,哮在新华字典中即“吼叫”的意思，如咆哮。,在祖国医学中，很早即有“哮喘”的病名。这里的“哮”指声响言，是指喉中有哮鸣声；“喘”指气息言，为呼吸气促困难。哮喘即是一种发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则不能平卧的病证。,后世医家鉴于哮必兼喘，故一般统称“哮喘”。,但现代中医学为与喘证区分开来，故将此病定名为“哮病”。,哮病 概述,2020/11/3,20,外邪侵 袭,饮 食不 当,一、病因,肺胀 病因病机,外感风寒或风热之邪未能及时表散，邪蕴于肺，,或因吸人烟尘、花粉、 动物毛屑、异味气体等,壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。,影响肺气的宣降，津液凝聚，痰浊内生。,过食生冷，寒饮内停，,或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，,或进食海膻发物，,脾失健运,痰浊内生，上干于肺，壅塞气道。,病 后 体 虚,病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳，,或反复感冒、咳嗽日久等导致肺虚。,素质不强,肾精亏虚，阴虚阳盛，热蒸液聚，痰热胶固。,肺气不足，阳虚阴盛，,气不化津，痰饮内生。,2020/11/3,21,二、病机,外邪,风寒,风热,肺,邪壅于肺,气不布津,痰,饮食,生冷,酸咸、甘肥,海腥,脾,聚湿,（夙根：,宿痰伏肺、,肺气壅塞）,外感、,饮食,情志,劳倦,痰阻气道,搏击有声,发作,病后（肺虚）,肺气耗损,气不布津,起居体虚（肾亏）,阴虚火旺灼津,阳虚水泛,缓解期,冷哮,热哮,寒包,热哮,迁延日久,虚哮,2020/11/3,22,病理因素：,痰的产生，主要在于脏腑阴阳失调，素体偏盛偏虚，对津液的运化失常，肺不能布散津液，脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺则成为哮病发病的潜在“夙根”。因各种诱因如气候、饮食、情志、劳累等诱发，这些诱因每多错杂相关，其中尤以气候变化为主。,病理因素以痰为主。,痰伏于肺，遇感引触。,2020/11/3,23,病性,1.,哮病发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。,2.,若长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。,3.,一旦大发作时，每易持续不解，邪实与正虚错综并见。,肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者肺不能治理调节心血的运行，肾虚命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生喘脱危候。,2020/11/3,24,病机关键：,痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降。,哮病发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。,2020/11/3,25,1、病变首先在肺,：,因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱。,故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，气逆于上而为咳升降失常则为喘。,久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满张缩无力，不能敛降。,2020/11/3,26,2.,继则影响脾、肾,：,肺脾同病：若肺病及脾，子盗母气，脾失健,运，则可导致肺脾两虚。,肺肾同病：肺为气之主，肾为气之根，若久,病肺虚及肾，金不生水，致肾气,衰惫，肺不主气，肾不纳气，则,气喘日益加重，呼吸短促难续，,吸气尤为困难，动则更甚。,2020/11/3,27,3.,后期病及于心,：,心脉上通于肺，肺气辅佐心脏治理、调节心血的运行，心阳根于命门真火，故肺虚治节失职，或肾虚命门火衰，均可病及于心，使心气、心阳衰竭，甚则可以出现喘脱等危候。,2020/11/3,28,1.,痰浊,：,痰的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，喘咳持续难已。,2020/11/3,29,2.,水饮：,久延阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮留上焦，迫肺则咳逆上气，凌心则心悸气短；痰湿困于中焦，则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌肤则为水肿尿少；饮停胸胁、腹部而为悬饮、水臌之类。,2020/11/3,30,3.,血瘀：,痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治理调节心血的运行，“心主”营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血行涩滞，可见心动悸，脉结代，唇、舌、甲床紫绀，颈脉动甚。肺脾气虚，气不摄血，可致咳血、吐血、便血等。心主血而肝藏血，主疏泄，为调血之脏，心脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，瘀结胁下，则致徵积。,2020/11/3,31,痰浊、水饮、血瘀三者之间又互相影响和转化,如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。,但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。,2020/11/3,32,病势（疾病演变及走势）（1）,若病因于寒，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患，,则发为冷哮,若病因于热，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，,则发为热哮,如“痰热内郁，风寒外束”引起发作者，,则发为外寒内热的寒包热哮,如痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发者，,则发为风痰哮,如反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足者，,可发为虚哮,发作期,2020/11/3,33,病势（疾病演变及走势）（2）,缓解期,1.肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，肃降无权，并因卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱发；,2.脾虚不能化水谷为精微，上输养肺，反而积湿生痰，上贮于肺，则影响肺气的升降；,3.肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，,或阴虚虚火灼津成痰，上干于肺，加重肺气之升降失常。,由于三脏之间的相互影响，可致同病，表现肺脾气虚或肺肾两虚之象。在平时亦觉短气，疲乏，并有轻度喘哮，难以全部消失,2020/11/3,34,病理性质：,多属标实本虚，但有偏实、偏虚 的不同，且多以标实为急。,1. 外感诱发时则偏于邪实，平时偏于本虚。,2. 早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。,3. 正虚与邪实每多互为因果。如阳虚卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；阴虚则外邪、痰浊易从热化，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已。,2020/11/3,35,预后：,哮病是一种反复发作，缠绵难愈的疾病。,1.,部分青少年患者，随着年龄的增长，正气渐充，肾气日盛，再辅以药物治疗，可以终止发作。,2.,中老年及体弱患者，肾气渐衰，发作频繁，则不易根除。,3.,如在平时亦有轻度哮鸣气喘，若大发作时易持续不已，可出现喘急鼻煽，胸高气促，张口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，肢体浮肿，烦躁昏昧等喘脱危候。,总之，哮病如长期不愈，反复发作，病由肺脏影响及脾、肾、心，可导致肺气胀满，不能敛降之肺胀重证。,2020/11/3,36,溃脓期,是病情顺与逆的转折点,顺证：,溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，,饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，,脉象缓滑。,逆证：,溃后音嗄无力，脓血如败卤，腥臭异常，,气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进， 身热不退,颧红，爪甲青紫带弯，,脉短涩或弦急。,为肺叶腐败之恶候。,2020/11/3,37,哮病,诊断依据,发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。,多与先天禀赋有关，有过敏史，或家族中可有哮病史。,发前可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。发时甚至伴见面色苍白，唇甲青紫。,哮病 诊查要点,主症：,兼症:,病史：,诱发因素：,发病特点：,常由气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。,呈反复发作性，发时常多突然，约数分钟、数小时后缓解。,平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。,2020/11/3,38,1.,哮病与喘证的鉴别,哮病 喘病,相同： 都有呼吸急促、困难的表现。,不同： 哮必兼喘 ， 喘未必兼哮 ，,哮指声响言， 喘指气息言，,喉中哮鸣有声 ， 为呼吸气促困难，,是一种反复发作 是多种肺系急慢性,的独立性疾病 。 疾病的一个症状。,2020/11/3,39,2.哮病与支饮的鉴别,哮病 支饮,相同： 都可表现痰鸣气喘的症状。,不同： 间歇发作， 大多由于慢性咳嗽,突然起病， 经久不愈，逐渐加重,迅速缓解， 而成咳喘。,喉中哮鸣有声 病情时轻时重，发作与,轻度咳嗽或不咳。 间歇的界限不清，,以咳嗽和气喘为主。,2020/11/3,40,相关检查,血中嗜酸性粒细胞增高；痰检有大量嗜酸性粒细胞。,如并发感染可有白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。,外源性者血清IsE值增加显著。,肺胀 诊查要点,发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重症哮喘气道阻塞严重，可使二氧化碳潴留，PaCo2上升，表现为呼吸性酸中毒。,发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。,并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。,化验检查：,肺功能检查：,胸部X线检查,：,2020/11/3,41,治疗原则,哮病 辨证论治,“发时治标，平时治本”为基本原则,。,发时,攻邪治标，祛痰利气,寒痰温化宣肺,热痰清化肃肺,寒热错杂者温清并施,风痰为患者祛风涤痰,表证明显者兼以解表,反复日久，正虚邪实者又当兼顾，不可单纯,拘泥于祛邪,若发生喘脱危证当给予扶正救脱,平时应扶正治本,：阳气虚者予以温补，阴虚者予以滋养，,分别采取补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、,减少或控制其发作。,2020/11/3,42,冷哮证,证 候:,（主）,（兼）,（舌脉）,证机概要：,治 法：,代 表 方：,喉中哮鸣 如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰咯吐不爽，色白而多泡沫，,口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，,舌苔白滑，脉弦紧或浮紧,寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。,宣肺散寒，化痰平喘。,射干麻黄汤或小青龙汤加减,哮病,证治分类,2020/11/3,43,热哮证,证 候:,（主）,（兼）,（舌脉）,证机概要：,治 法：,代 表 方：,喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛 阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，,口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，,舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。,痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。,清热宣肺，化痰定喘,定喘汤或越婢加半夏汤加减,哮病,证治分类,2020/11/3,44,寒包热哮证,证 候:,（主）,（兼）,（舌脉）,证机概要：,治 法：,代 表 方：,喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，,烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，,舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。,痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降,解表散寒，清化痰热,小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减,哮病,证治分类,2020/11/3,45,风痰哮证,证 候:,（主）,（兼）,（舌脉）,证机概要：,治 法：,代 表 方：,哮病,证治分类,喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，,无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，,舌苔厚浊，脉滑实,痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司,祛风涤痰，降气平喘。,三子养亲汤加味,2020/11/3,46,虚哮证,证 候:,（主）,（兼）,（舌脉）,证机概要：,治 法：,代 表 方：,哮病,证治分类,喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，,面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，,舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。,哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。,补肺纳肾，降气化痰。,平喘固本汤加减。,2020/11/3,47,喘脱危证,哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，,烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，,脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。,痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰,。,补肺纳肾，扶正固脱,回阳急救汤合生脉饮加减。,哮病,证治分类,证 候:,（主）,（兼）,（舌脉）,证机概要：,治 法：,代 表 方：,2020/11/3,48,肺脾气虚证,证 候:,（主）,（兼）,（舌脉）,证机概要：,治 法：,代 表 方：,气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，,自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏,舌质淡，苔白，脉细弱。,哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。,健脾益气，补土生金。,六君子汤加减。,哮病,证治分类,2020/11/3,49,肺肾两虚证,证 候:,（主）,（兼）,（舌脉）,证机概要：,治 法：,代 表 方：,短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质黏起沫，,脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。,或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；,或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。,哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归原，津凝为痰。,补肺益肾。,生脉地黄汤合金水六君煎加减。,哮病,证治分类,2020/11/3,50,结语,辨证论治,：,1 发时以邪实为主，治当祛痰利气，攻邪治标。寒痰者温化宣肺，热痰者清肺，寒热错杂者，当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰。,2 反复发作，则由实转虚，且虚实之间常常互为因果，邪实与正虚错杂为患，而见痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常之虚哮，治当补正祛邪兼施。,3 若发生喘脱危证，又当以扶正固脱为主。,4 平时以正虚为主者，当区别肺脾气虚和肺肾两虚，分别予以补肺健脾或补肺益肾。,哮病 结语,2020/11/3,51,2020/11/3,52,2020/11/3,53,2020/11/3,54,2020/11/3,55,2020/11/3,56,2020/11/3,57,2020/11/3,58,2020/11/3,59,2020/11/3,60,2020/11/3,61,2020/11/3,62,2020/11/3,63,2020/11/3,64,