冠心病中西医药物治疗

Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Klik om de opmaakprofielen van de modeltekst te bewerken,Tweede niveau,Derde niveau,Vierde niveau,Vijfde niveau,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles 中文,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病中西医药物治疗,解除狭窄能持续控制症状吗,?,随访期间两组心绞痛发生率均明显下降，,5,年无心绞痛发生率分别为,74%,和,72%,，,(p=0.35),只有随访早期联合,PCI,组无心绞痛发生率略高,解除狭窄对预后有影响吗,?,术前,术后,直接冠状动脉,介入治疗,病变持续存在,一旦确诊,SCAD,，即开始最优化药物治疗,药物治疗是,ACSVD,治疗的基础,冠心病现代治疗的方式,药物,改善心肌缺血,减少耗氧,增加氧供,抗栓,抗动脉硬化,其他二级预防用药,硝 酸 酯 类,降低前负荷,降低后负荷,降低血管阻力,冠脉痉挛,抑制心脏输出阻力,PCP / PAP,心室舒张末压,舒张张力,冠脉血流,心输出量,扩张静脉,容量血管,扩张外周,阻力血管,扩张冠状动脉,最佳,O,2,平衡,O,2,消耗,O,2,供,PCP = Pulmonary capillary pressure,PAP = Pulmonary arterial pressure,硝酸酯改善急性心肌缺血的机制：,硝酸酯类药物静脉应用建议,中华内科杂志，2014；53（1）：74-78,硝酸酯静脉应用在,ACS,治疗中的定位,改善缺血相关症状,缩小心肌梗死面积,急性心肌梗死患者,(n=99),，分为对照组,(n,1,=49),：链激酶,+,安慰剂；,ISDN,组,(n,2,=50),：链激酶,+ISDN,；,ISDN,平均剂量,6mg/h,，,48h,静脉持续滴注,Hildebrandt P et al, Am Heart J.1992;124(5):1139-44.,由于长效硝酸酯,并不持续有效,，且可能会,加重内皮功能障碍,，所以其作为心绞痛一线治疗的地位需要再评估,静脉应用硝酸酯类,起效标志：正常血压者用药后血压较基线下降,10%,；高血压者用药后血压较基线下降,30%,，但收缩压不能低于,90mmHg,不能影响,受体阻滞剂的使用,受体阻滞剂,研究,随访时间,药物,降低死亡率,哥德堡试验,90,天,美托洛尔,45%,（,p=0.032,）,挪威多中心研究,平均,61,月,噻吗洛尔,19%,（,p=0.022,）,-阻滞心梗试验,平均,25,月,普萘洛尔,33%,（,p0.031,）,静息心率是,SCAD,预后的独立危险因素,指南提到：,60,次,/,分,是,SCAD,患者心率控制的重要目标,一线治疗药物中，,受体阻滞剂均具有降心率作用，选择,CCB,时也优先选择具有降心率作用的药物,一线治疗药物中，可选择,CCB,控制心室率,怀疑变异性心绞痛的患者推荐使用钙离子拮抗剂和硝酸酯类制剂，避免,受体阻滞剂,CCB,改善,CTFC,患者冠脉血流，缓解患者心绞痛发作,伊伐布雷定,单纯降心率药物,-,伊伐布雷定获,IIa,推荐,尼可地尔,曲美他嗪,拜阿司匹林,如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加,P2Y12,抑制剂，维持治疗,12,个月。（,I,，,A,）,对于所有中高缺血风险（如逃匿升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯吡格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯吡格雷，换用替格瑞洛（,180 mg,负荷剂量，,90 mg,，,bid,）。,（,I,，,B,）,对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为,150-300 mg,以及维持剂量为,75-100 mg/,天，长期给药,氯吡格雷,对于无法服用替卡格雷或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（,300-600 mg,负荷剂量，,75 mg,，,qd,）（,I,，,B,）,对于疑似有高出血风险且行,DES,植入的患者，建议在植入手术后行,3-6,短期的,P2Y12,抑制剂治疗方案。（,IIb,，,A,）,替格瑞洛,为急诊,PCI,赢得时间,唯一一个在阿司匹林基础上进一步降低死亡率的口服抗血小板药,替罗非班,若在,PCI,术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用,GPIIb/IIIa,抑制剂。（,Iia,，,C,）,对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用,GPIIb/IIIa,抑制剂。（,III,，,A,）,常用抗凝药及其抗凝特性,普通肝素：,有相似的抗,Xa,与,IIa,活性,低分子肝素：法安明 克塞 速碧林,抗,Xa,大于,IIa,活性,戊糖：磺达肝素钠,只有抗,Xa,活性,水蛭素类：比伐卢丁,只有抗,IIa,活性,FRAXIS,2,(,那屈肝素,),n,=3468,FRIC,3,(,达肝素,),n,=1482,TIMI 11B,4,(,依诺肝素,),n,=3910,ESSENCE,5,(,依诺肝素,),n,=3171,RRR,-20%,-15%,-10%,-5%,0%,5%,10%,15%,20%,0%,3.9%,-14.9%,-16.2%,1. Cohen M. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):113-21,2. The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999;20:1553-62.,3. Klein W, et al. Circulation 1997;96:61-8.,4. Antman EA, et al. Circulation 1999;100:1593-601.,5. Cohen M, et al N Engl J Med 1997;337:447-52.,低分子肝素占优,普通肝素占优,相对风险比,(RRR),显著性,NS,P,P,NS,14,天的复合终点,1,低分子肝素,NSTEACS,研究对照,肝素和低分子肝素,如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素（,1 mg/Kg,，,bid,）或者普通肝素。（,I,，,B,）,对于预行,PCI,手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者，可以考虑继续使用低分子肝素。（,Iia,，,B,）,不建议切换普通肝素和低分子肝素。（,III,，,B,）,IIa,II,纤维,蛋白原,纤维蛋白,凝块,外源性途径,内源性途径,AT,Xa,AT,AT,抗凝血酶,(AT),Adapted from Turpie AGG,et al. N,En,gl J Med. 2001;344,:619.,磺达肝癸钠通过与,AT,结合而间接抑制,Xa,因子,Xa,循环利用,磺达肝癸钠,磺达肝癸钠,磺达肝癸钠与,AT,结合作用于,Xa,因子，可循环利用,磺达肝癸钠: 5.8% (579 事件),依诺肝素: 5.7% (573 事件),第,9,天死亡,/,心肌梗死,/RI,时间事件曲线,天,累积 风险,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0.05,0.06,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,依诺肝素,磺达肝癸钠,HR: 1.01,95% CI: 0.90-1.13,p=0.007,非劣效,OASIS 5,研究,OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76,时间（天）,累计风险,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,风险比,0.53,95% CI 0.45-0.62,依诺肝素,磺达肝癸钠,48%,OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76,时间（天）,累计风险,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,风险比,0.83,依诺肝素,磺达肝癸钠,17%,无论管理策略如何，建议使用璜达肝癸钠（,2.5 mg,，皮下注射，,qd,），可取得最理想的效果和安全性。（,I,，,B,）,对于正在服用璜达肝癸钠且预行,PCI,的患者，建议单独使用普通肝素，静脉注射（如果同时使用,GPIIb/IIIa,抑制剂，则将剂量调整为,50-60 IU/Kg,或者,70-80 IU/Kg,）。（,I,，,B,）,比伐卢定,抗凝成分,:,一个,20,肽的水蛭素衍生片段,分子量：,2180,剂型：注射剂,Gly,Ans,Arg,Pro,Ile,Glu,Glu,Phe,Asp,Gly,Asn,Glu,Glu,Try,Leu,Phe,Pro,Gly,Gly,Gly,Gly,比伐卢定-进口品未进国内，单纯抗IIa因子抑制剂，主推PCI手术,直接的、 特异的、 可逆性抑制,凝血酶,(a),凝血酶,活性部位,水蛭素,+C-,端,活性部位,C,N,比伐卢定,活性部位,C,N,结合部位,结合部位,结合部位,Maraganore JM ,etc .,Biochemistry,1990 ,29 (30) :7095.,胸痛发,12,小时,STEMI,患者（,N,3400*,）,急诊冠脉造影后再次进行随机化,Primary PCI Strategy,普通肝素,+ GP IIb/IIIa,拮抗剂,(,阿昔单抗,/,依替巴肽）,比伐卢定单一治疗,(,临时,GP IIb/IIIa,拮抗剂,),阿斯匹林，噻吩吡啶（如氯吡格雷）,R,1:1,3000,例进入随机,R,1:3,金属裸支架,TAXUS,紫杉醇涂层支架,临床随访：,30,天, 1,年,然后每年,1,次直至,5,年,HORIZONS-AMI,研究,Mehran R et al.,Am Heart J.,2008 Jul;156(1):44-56.,Number at risk,Bivalirudin,1800175817511746174217291666,Heparin + GPIIb/IIIa,1802176417481736172817071630,死亡,(%),随访时间（天）,2.9%,1.8%,Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor (n=1802),Bivalirudin monotherapy (n=1800),0.3%,0.2%,Cardiac,Non cardiac,HR 95%CI =,0.62 0.40, 0.96,Stone GW, et al.,N Engl J Med,. 2008 May 22;358(21):2218-30,PCI,手术期间，建议将普通肝素,+ GPIIb/IIIa,抑制剂换成比伐卢定（,0.75 mg/Kg,，静脉注射；术后,4 h,内注射剂量为,1.75 mg/Kg/h,）。（,I,，,A,）,他 汀 类,2013 ESC,稳定性心绞痛指南,所有,CHD,患者都推荐使用他汀。其中中高危患者应启动强化他汀药物治疗。,2007,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,所有,CHD,和稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗,2015,中国急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,所有,无禁忌证的,STEMI,患者人院后应尽早开始他汀治疗，且,无需考虑胆固醇水平,。,2011 ACC/AHA UA/NSTE-MI,指南,所有,无禁忌症的,UA,和,NSTEMI,患者，包括血管重建术后患者，,无论其基线,LDL-C,水平,，都应使用他汀治疗,2013 ESCSTEMI,管理指南,所有,无禁忌症的,STEMI,患者，,无论其基线,LDL-C,水平,，均应,给予他汀,治疗,稳定性,CHD,UA/NSTEMI,STEMI,2013AHA/ACC,推荐不同他汀及剂量的治疗强度,PCSK9,抑制剂,他汀药物治疗存在不足：,在,PROVE-IT,研究中，强化他汀治疗患者仍有较大的心血管事件残余风险，在,2,年的研究中发生风险达,22.4%,家族性高胆固醇血症患者,LDL-C,明显升高，超过,50%,的此类患者在服用最大剂量的最强效他汀后,LDL-C,仍未能达标。,他汀不耐受,增加新发糖尿病风险,LDL-C,与,PCSK9,2003,年，研究人员在一法国家族中发现了,PCSK9,的突变基因 ，,PCSK9,基因的功能获得性突变可导致常染色体显性的家族性高胆固醇血症 ，而,PCSK9,基因丧失突变功能可出现低水平的血浆,LDL-C,和,apoB,。,Brautbar,A.Ballantyne,C,M.Rev.Cardiol.8,253-265(2011),在,ARIC,研究中 ，,PCSK9,基因的突变功能丧失可使非裔美国人的,LDL-C,下降,37 mg/dl,（,100 mg/dL = 2.6 mmol/L,），并且可使冠心病的发生率下降,88%,；而在白人中，,LDL-C,则下降了,21mg/dl,，冠心病发生率下降了,47%,。,ACEI,冠心病治疗的全程用药,危险因素（高血压,血脂异常, ,粥样硬化,冠状动脉斑块形成,MI,心衰,左室功能紊乱,心肌重构,内皮功能紊乱,CONSENSUS-1987,V- HeFT I and II 1991,SOLVD-treatment 1991,SOLVD prevention 1991,ISIS-IV 1993 SAVE 1992,AIRE 1993 GISSI-3 1994,SMILE 1995,死亡,斑块破裂,QUIET 2001,HOPE 2000,EUROPA 2003,PEACE 2004,ASCOT,ADVANCE,2007,中国慢性稳定性心绞痛指南,指南改善预后的药物治疗建议：,所有冠心病患者均能从,ACEI,的治疗中获益,指南中并,未推荐,ARB,作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物,合并症,推荐级别,证据水平,糖尿病,I,A,心力衰竭,I,A,左心室收缩功能不全,I,A,高血压,I,A,心肌梗死后左室功能不全,I,A,中华心血管病杂志,2007,35(3):195,+,特制红曲菌菌株,粳米,天然他汀血脂康，富含多种可调节血脂的活性成分,中华内科杂志,. 2009,48,（,2,）：,171-174.,麦角甾醇,增强机体免疫力,抗炎等作用,黄酮类物质,抑制,CYP3A4,及,P-gp,活性，协同提高天然他汀生物利用度,天然他汀,（洛伐他汀及其同系物）,竞争性抑制,HMG-COA,还原酶,不饱和脂肪酸,增加抗氧化酶活性，降低,TC,、,LDL-C,、,TG,血脂康,发酵,21,天,美国FDA II期药物临床注册研究进一步肯定血脂康降脂疗效,Moriarty PM et al, J Clin Lipidol. 2014 Nov-Dec;8(6):568-75.,中国,7,个中心及美国,8,个中心，入组高脂血症患者,Non-HDL-C,LDL-C,与安慰剂相比，血脂康,1200 mg/d,和,2400 mg/d,治疗,12,周有效降低,Non-HDL-C,和,LDL-C,。,两种剂量的血脂康治疗均可使约,50%,的受试者,LDL-C,水平降低,30%,。,与阿司匹林联合用药增加其抗血小板活性。,适用于硝酸酯类不耐受患者。,中国心血管病杂志,2013,年,10,月第,8,卷 第五期,复方丹参滴丸,络气虚滞,脉络瘀阻,脉络绌急,疏,畅络气,人参、降香,剔,除络瘀,水蛭、土鳖虫,搜,风解痉,蜈蚣、全蝎、蝉蜕,络病理论代表方药通心络胶囊,根据“搜剔疏通”治疗规律研制,脉络瘀塞,通心络,大量实验与临床研究总结出,心脑血管病防治中西联合用药,“,金三角”方案,ATS,“,金三角”,通心络,T,阿司匹林,A,他汀类药物,S,保护内皮稳定斑块心脑治疗,一级预防既病防变二级预防,抗凝、降脂、抗炎、抗氧化、提高缺氧耐受性、 保护微血管结构与功能完整性,互补作用协同作用,治疗作用预防作用,整体调节局部干预,抗凝，抑制血小板聚集,降脂、抗炎,面对疾病,东西方在同一条船上,2007,年,9,月,22,日，美国,FDA,（食品药品管理局）医学政策办公室 主任罗伯特坦姆尔在第三届世界中西医结合大会发言中指出,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,