消化系统疾病概论

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、定义：,胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。,二、外科治疗的适应症,胃溃疡,外科治疗的适应症,1.,短期,(812W),严格内科治疗无效或愈合后复发,(,溃疡素质,),2.,发生溃疡出血,穿孔或幽门梗阻,3.,胃十二指肠复合溃疡,4.,直径,2.5cm,的巨大溃疡,5.,疑有恶变者,6.,高位溃疡,十二指肠溃疡,的外科治疗适应症,1.,多年病史、反复发作、正规内科治疗无效,2.,溃疡大或位于球后或穿透到十二指肠壁外,3.,过去有穿孔或大出血史,或出现严重并发症（穿孔、出血、梗阻）,4.,其他,:,社会、经济,小结：,两者的外科治疗适应症：,1 .,内科治疗无效的胃溃疡、十二指肠溃 疡。,2.,胃溃疡恶变（,2%-5%,）,3.,出现严重并发症,急性穿孔、急性大出血、瘢痕性 幽门梗阻,4.,其他：,应激性溃疡大出血,胰源性溃疡（首先应切除）胰腺内的“胃泌素瘤”，如无法找到该肿瘤，溃疡多次复发时应切除全胃,靶器官切除。,三、胃十二指肠溃疡严重并发症的外科治疗,胃十二指肠溃疡急性穿孔,Acute perforation of gastroduodenal ulcer,穿孔部位,:,幽门附近的胃或十二指肠前壁,临床表现,:,早期,:,化学性腹膜炎,后期,:,细菌性腹膜炎,(68h),诊断要点,:,1.,慢性溃疡病史,2.,突发剧烈腹痛,3.,腹膜刺激征,(,木板样强直,),4.,休克征,5.,腹穿,有消化液,6.X,线,:,膈下游离气体,（肝浊音界缩小或消失）,治疗原则,:,1.,非手术治疗,适应证,症状轻,一般情况好,单纯空腹,较小穿孔,2.,手术治疗,适应证,a,饱食后穿孔,b,顽固性溃疡穿孔,c,伴有大出血、幽门梗阻、 恶变,d,症状、体征明显,手术方式,:,1.,单纯穿孔缝合术,适应证,:a,一般情况较差,b,无出血或幽门梗阻史,c,穿孔时间,12,小时,d,腹腔内炎症和胃十二指肠壁水 肿较重,2.,彻底的溃疡手术,:,适应证,与上相反,胃十二指肠溃疡大出血,Massive hemorrhage of gastroduodenal ulcer,诊断要点,:,1.,溃疡病史,2.,突发大量呕血或黑便,3.,休克征,(,失血量,800ml),4.,腹部体征轻微,5.HB,、,RBC,、,HCT,进行性下降,治疗原则：,1.,非手术治疗：,补充血容量（晶体：胶体,=3,：,1,）,给,O,2,镇静、,H,2,受体拮抗剂及生长抑素,（正肾素冰盐水胃内注入、洛赛克、善得定静注）,急诊胃镜可确定出血部位和局部止血。,2.,手术治疗：,适应证,:,出血甚剧,短期内即出现休克,(,大血管,),仍在继续出血,a 6-8h,输血,600-900ml,无好转或停止输血后血压又下降,b 24h,输血量,1000ml,才能基本维持生命体征,不易止住的出血,:,年龄,60,岁或伴有动脉硬化症,近期内曾有过大出血,正在接受内科治疗的溃疡发生大出血,同时伴有穿孔或梗阻的出血（恶性可能性大）,3.,手术方式：,包括出血溃疡在内的胃大部切除,无法切除的十二指肠溃疡出血可行旷置术但必须作血管缝扎或胃外血管结扎,迷走,N,干切除,+,胃窦切除或幽门成形,（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,Obstruction of pyloric due to scar formation,病理生理,:,低钾、低氯性碱中毒,诊断要点,:,1.,慢性溃疡病史,2.,典型胃潴留呕吐征,(,呕吐物含隔餐或隔夜所进食物,;,呕吐量大,1000-2000ml;,不含胆汁,有腐败酸臭味,吐后觉胃部舒适,),3.,蠕动波、振水音,4.,清晨置胃管法,有大量酸臭胃液及食物残渣,5.,钡餐,鉴别诊断：,1.,痉挛水肿性幽门梗阻,2.,癌性幽门梗阻,手术方式,:,1.,胃大部切除术,2.,胃空肠吻合术,+,迷走,N,切断术,（全身情况不佳或合并严重内科疾病者）,四、手术方法简介：,（一）胃大部切除术,Billroth,I,：,1881,年,Billroth II:,1885,年,迷走神经切断术：,Dragstedt,40,年代,国外广泛采用，疗效与胃大部切除相似,术式：,迷走神经干切断术（,Truncal Vagotomy,）,、选择性迷走神经切断术,(Selective Vagotomy),高选择性迷走神经切断术,(Highly Selective Vagotomy),(,三,),手术方法选择的原则：,1.,胃溃疡,首选：胃大部切除术（,Billroth,）,2.,十二指肠溃疡,首选：高选择性迷走切或选择性迷走切,+,胃引流术,次选：,Billroth,式胃大部切除术（国内临床多用）,五、手术并发症：,胃切除术后并发症：,（一）,术后胃出血,：,术后,24,小时内 胃管引流血液,胃液,45,岁，出现胃部症状或原有胃部症状逐渐加重者，应高度警惕,2.,有癌前疾病或癌前病变者，出现胃部症状时，应高度警惕,3.,及时进行胃镜，钡餐，超声胃镜检查,五,.,治疗原则：,早期胃癌,根治性胃切除，根治性缩小范围的胃切除，内镜治疗（某些粘膜内,Ca,）,进展期胃癌,根治性胃切除,+,化疗,晚期胃癌,以化疗为主的综合治疗,胃癌根治手术的基本要求,：,1.,合理地切除原发灶（切除,80%,远、近或全胃）,2.,切除大小网膜、横结肠系膜前叶、肝十二指肠韧带腹膜及胰腺被膜；,3.,清除转移和可疑转移的胃周淋巴结；,4.,及时处理腹腔内的脱落癌细胞和亚临床病灶（,43C,双蒸馏水,+,抗癌药冲洗腹腔，腹腔内置泵化疗等）,淋巴结清扫范围用,D,表示（,Dissection,）,如胃切除,+,第一站淋巴结（,N,）清除,=D,1,二,=D,2,三,=D,3,早期胃癌,以,D,1,或,D,1,+,为基本术式,进展期胃癌,以,D,2,或,D,2,+,为基本术式,晚期胃癌,姑息性胃切除或短路手术,术后辅助化疗：,方案很多，疗效不一,基本药物：,5Fu,（,+CF,）、,MMC,、,羟基喜树碱、铂类,按疗程用至术后,23,年,此外免疫治疗、基因治疗、中药治疗，均有一定效果,肠梗阻,肠梗阻,（,intestinal obstruction ),肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道,病因和分类,按肠梗阻发生的基本原因分为三类,1,机械性肠梗阻,2,动力性肠梗阻,3,血运性肠梗阻,.,1.,机械性肠梗阻,mechanical intestinal obstruction,最常见。各种原因引起肠腔狭小，肠内容物通过障碍。可因：,（,1,）,肠腔堵塞,如寄生虫、粪块、大胆石、异物等,（,2,）,肠腔受压,如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等,（,3,）,肠壁病变,如先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等,2.,动力性肠梗阻,发病较机械性肠梗阻为少。,常见于：,（,1,）,肠蠕动丧失,（麻痹性肠梗阻,paralytic ileus,） 如急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染,（,2,）,痉挛性肠梗阻,甚少见，可见肠道功能紊乱和慢性铅中毒所致,3.,血运性肠梗阻,现已不属少见。由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，肠管血运障碍，继而肠麻痹，致肠内容物不能通过,原因：人口老龄化，动脉粥样硬化等疾病增多,肠梗阻分类,(1),根据肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性二类,单纯性肠梗阻,只有内容物通过受阻，而无肠管血运障碍,绞窄性肠梗阻,（,strangulated intestinal obstruction,）：梗阻常伴有血运障碍，可因肠系膜血管受压，血栓形成和栓塞等引起。,(2),可按梗阻部位分为,高位,（如空肠上段）和,低位,（回肠末段和结肠）两种,(3),根据梗阻的程度，又可分为,完全性,和,不完全性肠梗阻,(4),按发展程度的快慢，还可以分为,急性,和,慢性肠梗阻,(5),一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤等，则称为,闭袢性肠梗阻,肠梗阻所致全身性病理生理改变,(1),体液丧失,水、电解质紊乱与酸碱失衡，是肠梗阻最重要的病理生理改变,(2),感染和中毒,肠腔内细菌和毒素渗透至腹腔内引起严重腹膜炎和中毒,(3),休克,严重缺水、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起严重休克。当肠坏死、穿孔、发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。可因急性肾功能及循环、呼吸衰竭而死亡,(4),呼吸循环功能障碍,肠腔膨胀，腹压增高，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉回流，而致呼吸、循环功能障碍,肠梗阻的临床表现,因肠腔内容物不能顺利通过肠腔为肠梗阻一致具有,其共同表现是：,（,1,）,腹痛：,梗阻部位以上强烈肠蠕动，表现为阵发性绞痛，疼痛多在腹中部,（,2,）,呕吐：,高位肠梗阻呕吐频繁，低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少。若,呕吐物如呈棕褐色或血性,，是肠管血运障碍的表现,（,3,）,腹胀：,与梗阻部位有关。高位肠梗阻腹胀不明显，低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹。,腹部隆起不均匀对称,，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点,（,4,）,停止肛门排气排便：,完全梗阻后,体格检查,（,1,）,视诊,机械性肠梗阻可见,肠型和蠕动波,；肠扭转时腹胀不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀,（,2,）,触诊,单纯性肠梗阻有轻压痛；,绞窄性肠梗阻有固定压痛和腹膜刺激征，压痛包块,常为绞窄的肠袢,（,3,）,叩诊,绞窄性肠梗阻时，移动性浊音阳性,（,4,）,听诊,肠鸣音亢进，有,气过水声或金属音,，为机械性肠梗阻表现；麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失,（,5,）,直肠指检,触及包块可能为直肠肿瘤，肠套叠的套头或低位肠腔外肿瘤,实验室检查,（,1,）血红蛋白值、血细胞比容及尿比重升高，是因为缺水和血液浓缩所致,（,2,）白细胞计数和中型粒细胞明显增加，多见于绞窄性肠梗阻,（,3,）血气分析和血清,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,、尿素氮、肌酐变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能状况,（,4,）,呕吐物和粪块有大量红细胞或隐血阳性,，应考虑肠管有血运障碍,X,线检查,肠梗阻发生,4,6h,以后，,X,线检查即显示出肠壁腔内气体,立位或卧位拍片，可见,多数液气平面及气胀肠袢,怀疑肠套叠、乙状结肠扭转或肠肿瘤时，可作钡灌肠以助诊断,诊断,必须辨明以下问题,1.,是否肠梗阻,根据痛、吐、胀、闭四大症状和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。,2.,是机械性还是动力性梗阻,3.,是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻,极为重要，绞窄性肠梗阻预后严重，必须及早手术治疗,4.,是高位梗阻还是低位梗阻,高位肠梗阻的特点是呕吐早而频繁，腹胀不明显；低位肠梗阻的特点是腹胀明显，呕吐晚而次数少，并可见粪样物,5.,是完全性还是不完全性梗阻,6.,是什么原因引起梗阻,根据年龄、病史、体征和,X,线检查等几方面分析,临床上,粘连性肠梗阻最为常见，占,20,40,嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因,结肠梗阻多系肿瘤所致,新生儿以肠道先天性畸形多见,2,岁以内小儿则以肠套叠多见,蛔虫团所致肠梗阻肠发生于儿童,老年人以肿瘤及粪块堵塞多见,绞窄性肠梗阻的可能临床表现,（,1,）腹痛发作急骤，起始即为持续剧痛，或阵发性加重之间仍有持续挛痛。肠鸣音可不亢进有时出现腰背痛，呕吐出现早、剧烈而频繁,（,2,）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著,（,3,）腹膜刺激征明显，体温升高，脉率增快，白细胞计数增高,（,4,）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛包块,（,5,）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体,（,6,）经积极非手术治疗而症状体征无明显改善,（,7,）,X,线查见孤立、突出胀大肠袢不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；肠间隙增宽，提示有腹腔积液,治疗,肠梗阻的治疗原则,：矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻,1.,基础疗法,（,1,）胃肠减压,（,2,）纠正电解质紊乱和酸碱失衡,（,3,）防治感染和中毒,2.,解除梗阻,可分为,手术治疗,和,非手术治疗,两大类,手术治疗,原则和目的,在最短的手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅,手术分四种：,（,1,）,解除引起梗阻的原因,（,2,）,肠切除肠吻合术,（,3,）,短路手术,（,4,）,肠造口或肠外置术,非手术治疗,主要用于单纯性粘连性肠梗阻，麻痹性肠梗阻或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞，肠结核等炎症引起的,不完全性肠梗阻，肠套叠早期,等,非手术治疗即基础疗法中医中药口服或胃肠道灌注生植物油针刺以及低压空气或钡灌肠等,结肠癌,(colon cancer),胃肠道中常见的恶性肿瘤，以,41,51,岁发病率最高，病因尚未明确,相关的高危因素,过多的动物脂肪及动物蛋白的饮食,缺乏新鲜蔬菜及纤维食品,缺乏适度体力活动 、遗传,癌前期疾病,家族性肠息肉病,结肠腺瘤,溃疡性结肠炎及血吸虫病肉芽肿,病理与分型,根据肿瘤的大体形态可区分为,肿块型,肿瘤向腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠,浸润型,沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发于左侧结肠,溃疡型,向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型,显微镜下组织分类,腺癌,占结肠癌大多数,粘液癌,预后较腺癌差,未分化癌,易侵入小血管和淋巴管，预后最差,分期,Dukes,临床病理分期法,Dukes A,期,癌仅限于肠壁内,Dukes B,期,癌穿透肠壁但无淋巴结转移,Dukes C,期,癌穿透肠壁且有淋巴结转移,Dukes D,期,已有远处转移或腹腔转移，或 广泛侵及邻近器官,临床表现,早期,无特殊，发展后主要有下列症状,(1),排便习惯与粪便性状的改变,常为最早出现的症状,腹痛,也是早期症状之一,(2),腹部包块,多为瘤体本身，有时可能为梗阻近端肠,腔内积粪,(3),肠梗阻症状,一般结肠癌的晚期症状,(4),全身症状,贫血、消瘦、乏力、低热等,晚期,出现肝肿大、黄疸、腹水、直肠前凹肿块、锁,骨上淋巴结肿大及恶病质等,.,右侧结肠癌与左侧结肠癌的临床特点,病变部位,左侧结肠,右侧结肠,病理类型,肿块型多见,浸润型多见,临床表现,全身症状,贫血,腹部包块,肠梗阻,便秘 腹泻,便血,诊断,结肠癌早期症状多不多见，而被忽视,凡,40,岁以上有以下任一表现者应列为,高危人群,（,1,）,I,级亲属有结肠癌史者,（,2,）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史,（,3,）大便隐血试验阳性,（,4,）以下五种表现具有二项以上者,粘液血便、慢性腹泻、慢性便血、慢性阑尾炎,及精神创伤史,高危人群或疑为结肠癌时，行,X,线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查，以及纤维结肠镜检查，不难明确诊断,治疗,原则,是以手术切除为主的综合治疗,结肠癌根治性手术,切除范围,包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结,右侧结肠切除术,适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿,横结肠切除术,适用于横结肠癌,左侧结肠切除术,适用于结肠脾曲和降结肠癌,乙状结肠癌根治切除术,适用于乙状结肠癌,术前肠道准备,调整饮食,泻药：硫酸镁、甘露醇、,PS,液,灌肠及全肠道灌洗,口服抗生素,结肠癌并发急性梗阻的手术,(1),右侧结肠癌,并发急性梗阻时,可作右半结肠切除一期回结肠吻合术,病人情况不允许时，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除,(2),左侧结肠癌,并发急性梗阻时,一般应在梗阻部位近侧作横结肠造口，在肠道充分准备前途下，再二期手术根治性切除,(3),肿瘤已不能切除者,行姑息性结肠造口,化学药物治疗,不论辅助化疗或肿瘤化疗均以,5,氟尿嘧啶,(5,Fu),为基础用药,辅助性化疗,适用于根治术后，,Dukes B,及,C,期病人,结肠癌预后较好,根治术后,Dukes A,、,B,及,C,期的,5,年生存率分别可达,80,、,65,及,30,预后,