急性肾功能衰竭

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,(Acute renal failure),急性肾功能衰竭,华中科技大学附属协和医院肾内科,各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。,急性肾功能衰竭的概念,(Concept of acute renal failure),急性肾损伤的新概念,急性肾损伤是指肾小球滤过率突然和持续下降，导致含氮（如尿素、肌酐）和非含氮代谢废物在血液中堆积，从而引起的一种临床综合征。,病因与分类,(Causes and classification),病因,分类,肾前因素,肾前性急性肾功能衰竭,肾性因素,肾性急性肾功能衰竭,肾后因素,肾后性急性肾功能衰竭,(,一,),肾前性急性肾功能衰竭,(,Prerenal acute renal failure),有效循环血量,肾血管收缩,肾血流灌注急剧,GFR,肾前性急性肾功能衰竭,(,功能性肾衰,),细胞外液大量丢失,出血,:,如创伤、外科手术、产后出血等,皮肤丢失,:,如烧伤、大量出汗等,胃肠道丢失,:,如腹泻、呕吐等,肾脏丢失,:,如过度利尿、糖尿病等,心输出量减少,心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克,血管床容量增加,严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克,肾小球损伤,肾间质疾患,GFR,肾性急性肾功能衰竭,(,器质性肾衰,),(,二,),肾性急性肾功能衰竭,(,Intrarenal acute renal failure),肾小管坏死,肾实质损害,持续肾缺血,急性肾小管坏死的病因,(Causes of acute tubular necrosis),外源性肾中毒,:,肾毒性药物、生物毒素、 有机溶媒、重金属,内源性肾中毒,:,溶血、横纹肌溶解,肾中毒,(,三,),肾后性急性肾功能衰竭,(,Postrenal acute renal failure),见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻,发病机制,(Pathogenesis),肾缺血,肾,小管阻塞,原尿反流,急性肾功能衰竭时的细胞损伤,(,一,),肾缺血,(Renal ischemia),1.,肾灌注压降低,(decrease in renal perfusion pressure),2,.,肾血管收缩,(contraction of renal vessels),3.,肾脏血液流变学的变化,(alteration of renal hemorheology),肾血流自身调节,RBF & GFR,不变,BP 80180 mmHg,RBF & GFR,降低,BP80 mmHg,肾血流失去自身调节,1.,肾灌注压降低,肾血管舒张或收缩,肾血管收缩,2.,肾血管收缩,儿茶酚胺,肾素,-,血管紧张素系统激活,前列腺素,3.,肾脏血液流变学的变化,血液黏滞度,白细胞阻塞微血管,微血管痉挛、增厚,血流阻力,肾血流量,(,二,),肾小管阻塞,(Obstruction of renal tubules ),肾缺血、肾中毒,急性肾小管坏死,脱落细胞及碎片,原尿排出受阻,少尿,溶血、挤压综合征,Hb,、,Mb,管腔内压升高,GFR,肾小管阻塞,药物结晶等,管腔沉积,(,三,),原尿反流,(,Reflux of urine),肾小管坏死,基底膜断裂,原尿反流至,肾间质,间质水肿,少尿,压迫管周,Cap,肾小管血供,压迫肾小管,肾小管阻塞,尿液,肾小管细胞受损,肾小管基底膜剥脱,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿反流示意图,(,四,),急性肾功能衰竭时的细胞损伤,(Cell damage in acute renal failure),肾小管上皮细胞损伤,内皮细胞损伤,细胞损伤的机制,临床表现,(Manifestations),少尿型,非少尿型,(,一,),少尿型急性肾功能衰竭,(Oliguric acute renal failure),少尿期,(oliguric stage),多尿期,(diuretic stage),恢复期,(recovery stage),1.,少尿期,(oliguric stage),尿的变化,(alteration of urine),尿量,少尿,(,400ml/d,),或无尿,(,400 ml/d,肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复,肾小管阻塞解除,浓缩功能尚未恢复,渗透性利尿,肾脏代偿性排出体内多余水分,3.,恢复期,(recovery stage),(,二,),非少尿型急性肾功能衰竭,(Nonoliguric,acute renal failure),无明显少尿,尿比重低,尿钠含量低,氮质血症,多无高钾血症,特点,实验室与辅助检查,一、肾小球功能检查,肌酐清除率（,CCr,）,血清肌酐,血尿素氮,血清,2,微球蛋白或,1,微球蛋白测定,血清胱蛋白酶抑制物测定,核素,GFR,测定,二、肾小管功能检查,近端小管功能,（尿溶菌酶、尿,2,微球蛋白、尿,1,微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白），升高提示近端肾小管重吸收功能受损；,远端小管功能实验,（尿比重试验、尿渗透压试验），反应远端肾小管浓缩功能；肾小管酸化功能试验。,三、尿酶测定,尿,LDH,尿,ALP,尿,-GD,尿,AAP,尿,LAP,尿,NAG,尿,-GT,等,升高提示近端肾小管细胞受损,四、指甲及头发肌酐测定,指甲：反应,3-4,个月前血肌酐水平，,头发：反应一个月前肌酐水平，,两者意义一样，即指甲或头发肌酐正常而血肌酐明显升高，提示,ARF,；指甲或头发肌酐和血肌酐均增高提示,CRF,。,五、 尿液检验,尿常规,尿蛋白定量,尿红细胞形态,尿白细胞及上皮细胞分类,六、免疫学检查,抗肾小球基膜抗体：,对诊断导致肾性,ARF,的,型及,型急进性肾炎，及,Goodpasture,综合征有重要意义；,抗中性粒细胞胞质自身抗体：,对诊断小血管炎引起的肾性,ARF,，即,型及,型急进性肾炎有重要意义；,抗核抗体谱及补体：,对确诊导致肾性,ARF,的狼疮肾炎有重要意义。,七、影像学检查,B,型超声检查：,最常用，帮助鉴别急、慢性肾衰竭，急性是肾脏体积常增大，而慢性时缩小，肾实质及皮质变薄，不过部分早期病人仍保持正常大小，则需依靠其他手段。还可以判断是否是肾后性,ARF,；,其他影像学检查：,腹部,X,线平片、,静脉或逆行肾盂造影、,CT,及磁共振成像,八、肾活检,诊断和鉴别诊断,血肌酐较基础值上升,50%,原发病因,临床表现,实验室与辅助检查,强调识别,4,个关键问题,肾损伤程度,肾损伤时间,肾损伤严重性,是否原来存在,CKD,鉴别诊断,急性与慢性鉴别,是否有夜尿多病史,是否早期出现少尿,是否出现贫血,肾脏大小,实验室检查,:,指甲、头发肌酐检查,肾前性鉴别,功能性肾衰,器质性肾衰,尿比重, 1.020, 500 mmol/L, 400 mmol/L,尿钠含量, 40 mmol/L,尿蛋白,与镜检,正常,蛋白,(+),、,RBC,(+),、,WBC,(+),、,管型,(+),BUN/,肌酐, 10,40,6.5 mmol/L,；,二氧化碳结合率,13 mmol/L ,PH7.25,；,少尿两天并伴有体液潴留，或者早期有充血性心力衰竭表现；,高分解代谢状态。,紧急透析指征,严重的高钾血症：血钾超过,7.0 mmol/L,，或出现严重的心律失常；,急性肺水肿，对利尿剂无效；,严重的代谢性酸中毒、动脉血,pH7.2,。,透析选择,治疗,ARF,的血液净化方法包括,:,间歇性血液透析（,IHD,）,腹膜透析,(PD),CRRT,具体选择见表,4,。,表,4 ARF,血液治疗方法的选择,指征,临床情况,方法,无并发症,ARF,抗生素肾毒性,IHD,，,PD,清除过多液体,心源性休克，心肺衰竭,SCUF,，,CVVH,尿毒症,ICU,中有并发症的,ARF,CRRT(CVVHD,，,CVVH,，,CVVHDF),，,IHD,颅内压升高,蛛网膜下腔出血，肝肾综合症,CRRT(CVVH,CVVHDF),休克,败血症，,ARDS,CRRT(CVVH,，,CVVHDF),营养支持,烧伤,CRRT(CVVHD,，,CVVHDF,，,CVVH),中毒,茶碱，巴比妥,血液灌流，,IHD,，,CVVHD,电解质紊乱,严重高钾血症,IHD,，,CVVHD,注：,SCUF,：缓慢连续性超滤；,CVVHD,：持续性静脉静脉血液透析；,CVVH,：持续性静脉静脉血液滤过；,CVVHDF,：持续性静脉静脉血液透析滤过。,