小儿阑尾炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,小 儿 阑 尾 炎,appendicitis,开封市儿童医院外科 景登攀,2020/11/3,1,概 述,小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科常见的急腹症。儿童约占各年龄人群患者的,10,。,6,12,岁为发病高峰，,5,岁以下幼儿较少见，,1,岁以下发病率更低，可能与幼儿阑尾以育有关，此期阑尾在盲肠的开口较广，呈瓣斗状，不易形成梗阻，所以发生急性阑尾炎的机会也小。,2020/11/3,2,有学者报告，小儿阑尾炎的发病和季节有关，,3,、,4,月初春上呼吸道感染多的季节和,7,、,8,月胃肠炎多发季节阑尾炎的发病也高。,小儿阑尾炎随着儿外科队伍壮大，死亡率明显下降，国内外报道在,0.1%,以下，北京儿童医院,10,年死亡率,0.02%,。,但婴幼儿由于诊断困难，穿孔率高术后并发症多，国内文献报道死亡率为,2%,左右。,2020/11/3,3,提高早期诊断，消灭死亡率,同志仍需努力,！,2020/11/3,4,1,、小儿机体防御能力弱由于体液,免疫,功能的不足，补体缺乏和中性粒细胞吞噬作用差，再加之体温调节功能不稳定。因而，容易出现高热，白细胞升高较成人明显，白细胞增高，一般在,15000,左右，中性核增多。,小儿阑尾炎特点,2020/11/3,5,2.全身症状重,全身中毒症状严重，发热出现早，体温多在37.538.5，可高达3940，,阑尾穿孔,时婴儿体温可达39以上。幼儿体温中枢不稳定和,炎症反应,剧烈，甚至会出现,寒战,、,高热,、,抽搐,、,惊厥,等症状。,2020/11/3,6,3,、容易化脓、穿孔快,小儿阑尾,淋巴,组织丰富，阑尾壁很薄，肌层组织少，,发炎,后,淋巴水肿,严重，可造成阑尾腔梗阻，,血运障碍,，故容易穿孔。,年龄越小，大网膜发育不全，且穿孔发生率越高，穿孔后多形成弥漫性,腹膜炎,，且难于粘连形成局限性,脓肿,。化脓型阑尾炎在发病,14,24h,均可发生穿孔,2020/11/3,7,4.误诊率高,6岁以下的婴幼儿常缺乏典型的转移性右,下腹疼痛,的症状，由于小儿盲肠位置较高，活动度大，阑尾系膜长，压疼点不一定在卖氏点，腹痛和痛部体征往往也不固定，且不能准确表达腹痛性质和配合体检，故临床误诊率高，可达63%。,2020/11/3,8,解剖与生理,手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。,大小:,4-7cm,，直径,3-5mm,。,体表投影:,McBureny,点,阑尾位置常见六种:回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、回肠后位等 (图)。少见的如腹膜后位。,a:,盲肠右位,b:,盲肠前位,c:,回肠右位,d:,回肠前位,e:,回肠下位,f:,盲肠内位,g:,盲肠下位,h:,盲肠外位,2020/11/3,9,2020/11/3,10,2020/11/3,11,回肠前位,回肠后位,盆位,盲肠下位,盲肠外侧位,盲肠后位,2020/11/3,12,2020/11/3,13,解剖与生理,动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。,静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。,阑尾神经传入脊髓节段在10、11，故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。,阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。,显微外科:利用自体阑尾移植替代某些管道如输尿管、尿道的缺损和狭窄。,2020/11/3,14,阑尾是一个淋巴器官,，其淋巴液回流方向与静脉血回流相一致，可达回结肠淋巴结。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，,12,20,岁达高峰，以后渐减少，,60,岁后渐消失，因此成人切除阑尾，无损于机体的免疫功能。,2020/11/3,15,2020/11/3,16,2020/11/3,17,2020/11/3,18,2020/11/3,19,【病因学】,阑尾管腔阻塞,阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。,淋巴小结增生占60%、粪石占35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。,管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。,细菌入侵,多为,G,和厌氧菌。,2020/11/3,20,急性阑尾炎病因病理,细菌感染,阑尾阻塞,坏疽性阑尾炎,化脓性阑尾炎,阑尾穿孔,弥蔓性腹膜炎,局部脓肿,死亡,单纯性阑尾炎,炎症消退,痊愈,神经反射,2020/11/3,21,【病理类型】,急性单纯性阑尾炎,:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。,急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎,:病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。,急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎,:阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。,病理转归:,炎症消退、炎症局限化、炎症扩散,2020/11/3,22,正常阑尾,急性阑尾炎,慢性阑尾炎,阑尾周围脓肿,吸收,急性单纯性阑尾炎,化脓性阑尾炎,坏疽性阑尾炎,弥蔓性腹膜炎,死亡,2020/11/3,23,【临床表现】,腹痛:,开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。,数小时(6-8,h),后，,腹痛转移并固定在右下腹部,，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。,不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。,2020/11/3,24,全身症状：,全身症状重，发热出现早，先腹疼，后发热。体温多在37.5-39之间。,化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎:畏寒、高热，体温可达39-40以上。,门静脉炎:黄疸。,2020/11/3,25,胃肠道症状：,恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。,腹泻或便秘。便秘小儿少见,盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。,腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。,2020/11/3,26,体征：,强迫体位,:弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。,右下腹压痛,:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但,始终固定在一个位置,。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。,腹膜刺激征,:有腹肌紧张、反跳痛(,Blumberg,征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。,2020/11/3,27,婴幼儿不配合，检查应先不疼后疼区，先轻压后重压，两侧比较，反复多次。,如检查困难，等患儿入睡或给予镇静剂。反复检查。,直肠指诊意义较大，可配合双合诊，可触及右上腹炎性包块，直肠内右上腹区触疼。,有腹膜炎可以给予右下腹腹腔穿刺，抽穿刺液涂片。,2020/11/3,28,右下腹压疼点,a,麦氏点,：,在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。,b,兰氏点,：,在两侧髂前上棘连线的中、右13交界处。,c,苏氏点,：,在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。,d,中立点：,在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。,2020/11/3,29,特殊检查,结肠充气试验(,Rovsing,试验),:用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。,腰大肌试验,:左侧卧位后将右下肢向后过伸，右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。,闭孔内肌试验,:仰卧位，右髋、右膝屈曲90，向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。,2020/11/3,30,罗氏征,(,Rovsing,试验),腰大肌征的示意图,2020/11/3,31,闭孔内肌试验,皮肤感觉过敏区,皮肤感觉过敏,:,第1012胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，称,Sherren,三角，它并不因阑尾位置不同而改变。如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。,2020/11/3,32,辅助检查,超声波,右下腹加压驱赶肠内气体干扰，准确率可达,90%,。诊断标准：,1.B,超显示一端为盲端的条形阑尾，腔内呈低回声。直径,6mm,点状强回声为粪石。,2.,阑尾壁增厚,2mm,。，,3.,阑尾周围有不规则液性暗区，为阑尾周围炎。,4.,阑尾脓肿形成时，显示右下腹炎性包块。,2020/11/3,33,2020/11/3,34,2020/11/3,35,2020/11/3,36,2020/11/3,37,CT,近年来，显示螺旋CT对阑尾炎有重要意义。,螺旋CT具有较高的 特异性，精确性，敏感性，能显示右下腹阑尾区解剖细节及病理改变。2008年，Andre JB:螺旋CT 已成为阑尾炎不可取代的检查手段。,2020/11/3,38,2020/11/3,39,2020/11/3,40,MRI,MRI在诊断排除急性阑尾炎，辅助诊断及发现正常阑尾具有较高的准确性。,Cobben等研究提示在可疑阑尾炎诊断时，MRI的敏感性和特异性分别为100%和99%。,问题：不能随时提供服务,2020/11/3,41,2020/11/3,42,【诊断】,转移性右下腹痛,:,1/3的病人开始就是右下腹痛，先腹疼，后发热。,右下腹固定压痛和腹膜刺激征,:,早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。,辅助检查,:,WBC、N,以腹胀为主者，行,x,线检查，排除坏死性肠炎，肠梗阻，胃肠穿孔等。 女孩常规盆腔超声波检查排除卵巢肿瘤扭转。,2020/11/3,43,【鉴别诊断】,与内科急腹症的鉴别,右下肺炎和胸膜炎,:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部,X,线确诊。,急性肠系膜淋巴结炎,:多见于上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。,过敏性紫癜,早期出现腹疼，位置不固定，皮肤可见散在出血斑，伴下肢关节 肿胀，有时便血。,2020/11/3,44,与内科急腹症的鉴别,局限性回肠炎,:为非特异性炎症，20-30岁的青年人较多见。急性期时，病变处的肠管充血、水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征广泛，有时可触到肿大之肠管。病人可伴有腹泻，大便检查成分异常。,胃肠炎,可不洁饮食史，发热，呕吐和腹泻，腹疼位置不固定，肠鸣音活跃，腹部压疼不明显。,肠痉挛,可反复发作，每次,10-20,分钟自行缓解。,2020/11/3,45,与外科急腹症的鉴别,溃疡病急性穿孔,:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。,X,线有游离气体，腹穿可抽出上消化道液体。,急性胆囊炎、胆石症,:胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，,B,超显示胆囊肿大和结石声影。,右侧输尿管结石,:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。,2020/11/3,46,与外科急腹症的鉴别,急性美克尔憩室炎,:为先天畸形，主要位于回肠的末端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室。,原发性腹膜炎,:,女孩多见，高热，体温可达,40c,，持续性腹疼，呕吐，白细胞增高，腹穿可有稀薄脓液，涂片革兰氏阳性菌。,卵巢囊肿蒂扭转,：右侧扭转引起右下腹疼，坏死后血性渗液产生压疼，反跳疼，腹肌紧张，穿刺、超声、肛诊可鉴别,2020/11/3,47,【治疗】,治疗原则,急性单纯性阑尾炎,:,可先行非手术治疗，但病情有发展应及时中转手术。保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会大。,化脓性、穿孔性阑尾炎,:,原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发症。,阑尾周围脓肿,:先行非手术治疗，3-6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。,2020/11/3,48,手术治疗,适应症,:各种阑尾炎，均应早期手术治疗，若 病程超过三天或更长，右下腹已经有炎性包块，有阑尾脓肿形成者。非手术治疗过程中，若体温持续升高，中毒症状加重，局限性包块不断扩大或软化，腹膜炎体征明显，中转手术。各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。,基础治疗,:卧床休息、禁食、补液、对症。,抗菌治疗,:广谱抗生素(如二代头孢)和抗厌氧菌(如灭滴灵)静滴。,2020/11/3,49,手术治疗,术前准备,:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。,手术方法,:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。,术后处理,:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。,2020/11/3,50,阑尾切除图解,2020/11/3,51,2020/11/3,52,2020/11/3,53,2020/11/3,54,逆行切除阑尾,2020/11/3,55,2020/11/3,56,2020/11/3,57,特殊情况下的阑尾切除术,阑尾在,腹膜后,并粘连固定，不能按常规方法切除，而应,打开后腹膜,行,逆行切除,方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。,盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。,阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断浆肌层内翻缝合。,2020/11/3,58,2020/11/3,59,2020/11/3,60,2020/11/3,61,2020/11/3,62,急性阑尾炎的并发症,腹腔脓肿,:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。,B,超诊断和定位。应及时手术切开引流。,内、外瘘,:阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。,X,线钡餐了解瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。,门静脉炎,(,pylephlebitis):,阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。临床有肝肿大和压痛、,黄疸,、畏寒、高热等。可发展为细菌性肝脓肿。,2020/11/3,63,阑尾切除术的并发症,切口感染,:最常见。未穿孔1%，穿孔达7-9%，穿孔并弥漫性腹膜炎时高达,17%,。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后23日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。,腹膜炎、腹腔脓肿,:多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所致。表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。,腹腔内出血,粪瘘,阑尾残株炎,粘连性肠梗阻,2020/11/3,64,谢谢,2020/11/3,65,