内科护理学 泌尿系统 CPR

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内科护理学 泌尿系统 CPR,慢性肾衰：,各种肾脏疾病的,晚期,肾功能,缓慢,进行性减退,代谢产物潴留,水、电紊乱和酸碱失衡,全身各系统症状,概 述,病 因,任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰,原发性肾脏疾病,继发性肾脏疾病,尿路梗阻性肾病,慢性肾炎,是我国最常见的病因,糖尿病肾病,是国外最常见的病因,发 病 机 制,慢性肾衰进行性恶化的机制：,健存肾单位学说：,肾脏疾病,持续破坏肾单位,健存肾单位,代偿性肥大,健存肾单位,血流动力学变化（三高）,肾单位,进行性减少,早期,肾小球硬化,肾功能代偿期,肾功能失代偿期,晚期,发 病 机 制,慢性肾衰进行性恶化的机制：,健存肾单位学说：,三高,RAAS,（,AII,）,损伤内皮细胞,损伤上皮细胞,毛血球通透性,高血压,炎症介导,小管间质损害,增生,血栓,小,球,硬,化,TGF-1,囊内压,发 病 机 制,慢性肾衰进行性恶化的机制：,健存肾单位学说：,矫枉失衡学说：,高磷血症,低钙血症,PTH,分泌,骨质营养不良,酸中毒,CRF,骨骼脱钙,1,25-(OH),2,-D,3,肠钙吸收,胶原蛋白合成,发 病 机 制,慢性肾衰进行性恶化的机制：,健存肾单位学说：,矫枉失衡学说：,AT,肾小球毛细血管压力增高促进肾小球硬化,蛋白滤出增多肾功能进行性恶化,发 病 机 制,慢性肾衰进行性恶化的机制：,健存肾单位学说：,矫枉失衡学说：,AT,遗传：,ACE,基因与肾功能减退的速度有重要关系,发 病 机 制,慢性肾衰进行性恶化的机制：,尿毒症各种症状的发生机制：,水电酸碱失衡,尿毒症毒素,内分泌障碍,临 床 表 现,病变复杂，累及各个脏器,早期表现为基础疾病的症状,残余肾单位不能适应机体要求时，出现肾衰症状,透析可改善尿毒症的大部分症状,透析可使某些症状持续甚至加重,临床表现各系统表现水、电、酸碱失衡表现,临 床 表 现,消化系统,血液系统,心血管系统,神经系统,骨骼肌肉系统,呼吸系统,皮肤,内分泌系统,其他,临 床 表 现,消化系统,血液系统,心血管系统,神经系统,骨骼肌肉系统,呼吸系统,皮肤,内分泌系统,其他,是最早、最常见症状,食欲不振、恶心、呕吐、腹胀,舌、口腔溃疡,口腔有氨臭味,上消化道出血,临 床 表 现,消化系统,血液系统,心血管系统,神经系统,骨骼肌肉系统,呼吸系统,皮肤,内分泌系统,其他,RBC,：,贫血是尿毒症病人必有的症状,与尿毒症程度相平行,EPO,减少为主要原因,PLT,：破坏增多,WBC,：数量减少 能力减弱,临 床 表 现,消化系统,血液系统,心血管系统,神经系统,骨骼肌肉系统,呼吸系统,皮肤,内分泌系统,其他,是肾衰最常见的死因,高血压：,心衰：尿毒症性心肌病,心包炎：尿素症性心包炎,透析不充分,动脉硬化：进展迅速,全身周围动脉均可,临 床 表 现,消化系统,血液系统,心血管系统,神经系统,骨骼肌肉系统,呼吸系统,皮肤,内分泌系统,其他,早期：疲乏、失眠、注意力不集中等,性格改度,精神异常：谵妄、幻觉、昏迷,晚期：周围神经病变,感觉异常：肢端袜套样分布,肌无力：近端肌受累较常见,透析失衡综合征：,尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。,临 床 表 现,消化系统,血液系统,心血管系统,神经系统,骨骼肌肉系统,呼吸系统,皮肤,内分泌系统,其他,肌肉兴奋性增加：肌颤、呃逆,肾性骨病：自发性骨折,临 床 表 现,消化系统,血液系统,心血管系统,神经系统,骨骼肌肉系统,呼吸系统,皮肤,内分泌系统,其他,酸中毒时呼吸深而长,尿毒症性支气管炎,尿毒症性肺炎（蝴蝶翼）,尿毒症性胸膜炎等,临 床 表 现,消化系统,血液系统,心血管系统,神经系统,骨骼肌肉系统,呼吸系统,皮肤,内分泌系统,其他,尿毒症面容,皮肤搔痒、尿素霜沉积,透析不能改善,临 床 表 现,消化系统,血液系统,心血管系统,神经系统,骨骼肌肉系统,呼吸系统,皮肤,内分泌系统,其他,由肾生成的激素下降,在肾降解的激,素可上升,临 床 表 现,消化系统,血液系统,心血管系统,神经系统,骨骼肌肉系统,呼吸系统,皮肤,内分泌系统,其他,易于并发严重感染,体温过低,糖代谢异常,脂代谢异常,高尿酸血症,临 床 表 现,水、电、酸碱失衡,水：脱水或水肿,钠：,低钠,或钠潴留,钾：,高钾,或低钾,酸碱：代谢性酸中毒,钙磷：,低钙高磷,高磷血症,低钙血症,PTH,分泌,骨质营养不良,酸中毒,CRF,骨骼脱钙,1,25-(OH),2,-D,3,肠钙吸收,胶原蛋白合成,致高钾的常见原因：,摄入含,K+,药物,输库血,应用保,K+,利尿药,尿少，排出,K+,代酸，感染，创伤,镁：高镁,诊 断,肾衰的诊断,基础疾病的诊断,寻找肾功能恶化的因素,肾功能分期,诊 断,肾衰的诊断,肾脏病史,临床表现,尿常规、肾功能、辅检,诊 断,肾衰的诊断,基础疾病的诊断,病史,体征,影像学,肾活检,诊 断,肾衰的诊断,基础疾病的诊断,寻找肾功能恶化的因素,血容量不足、心衰和严重心律失常,感染,尿路梗阻：最常见是尿路结石,肾毒性药物：如氨基甙类，,X,线造影剂等,急性应激状态：如严重创伤、大手术等,高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧,高钙血症、高磷血症或转移性钙化,诊 断,肾衰的诊断,基础疾病的诊断,寻找肾功能恶化的因素,肾功能分期,我国慢性肾衰的分期,K/DOQI,对慢性肾脏病的分期,描述,GFR,分,期,描述,GFR,1,正常,90,代偿期,5080,2,肾功能轻度下降,60,89,失代偿,2550,3,肾功能中度下降,30,59,肾衰竭,1025,4,肾功能重度下降,15,29,尿毒症, 10,5,肾衰竭,15,或透析,诊 断,治 疗,原则：根治病因、消除诱因、调整饮食,解除或减轻尿毒症症状,分期,描述,GFR,治疗计划,1,GFR,正常或,90,诊断和治疗,治疗合并症,延缓疾病进展,减少心血管疾患危险因素,2,GFR,轻度,60,89,估计疾病是否进展和进展速度,3,GFR,中度,30,59,评价和治疗并发症,4,GFR,严重,15,29,准备肾脏替代治疗,5,肾衰竭,15,或透析,肾脏替代治疗,治 疗,原则：根治病因、消除诱因、调整饮食,解除或减轻尿毒症症状,措施：,治疗基础病和致恶化因素,延缓,CRF,的发展,并发症的治疗,替代治疗,治 疗,措施：,治疗基础病和致恶化因素,治 疗,措施：,治疗基础病和致恶化因素,延缓,CRF,的发展,饮食治疗,限制蛋白,量：,GFR 10,20,：,5,10,：,0.4,1000ml /d,不限制,钠：血钠不低者限盐,磷：低磷,600mg/d,水：尿少、心衰、水肿者限水,尿量,1000ml /d,不限制,其他：维生素、叶酸等,治 疗,措施：,治疗基础病和致恶化因素,延缓,CRF,的发展,饮食治疗,控制全身性和,/,或肾小球内高压力,Scr350mol/L,慎用,治 疗,措施：,治疗基础病和致恶化因素,延缓,CRF,的发展,饮食治疗,控制全身性和,/,或肾小球内高压力,高脂血症,治 疗,措施：,治疗基础病和致恶化因素,延缓,CRF,的发展,饮食治疗,控制全身性和,/,或肾小球内高压力,高脂血症,高尿酸血症,SUA600mol/L,对肾无损害继发性痛风则按痛风治疗,治 疗,措施：,治疗基础病和致恶化因素,延缓,CRF,的发展,并发症治疗（对症支持）,钠、水失衡,水肿重时，控制入水量：前,1,日尿量,+500ml,Lasix(,速尿,) 20,40mg tid,GFR10ml/min,，超滤,治 疗,措施：,治疗基础病和致恶化因素,延缓,CRF,的发展,并发症治疗（对症支持）,钠、水失衡,高钾血症,首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入,心电监护,10%,葡酸钙,20ml,稀释后缓慢静注,5%NaHCO,3,100ml,静注，,5,分钟注完,GI,静滴,离子交换树脂口服,经上述处理后应即作透析,治 疗,措施：,治疗基础病和致恶化因素,延缓,CRF,的发展,并发症治疗（对症支持）,钠、水失衡,高钾血症,代谢性酸中毒,轻者口服,NaHCO31,2g tid,重者静脉补碱,宁酸勿碱,治 疗,措施：,治疗基础病和致恶化因素,延缓,CRF,的发展,并发症治疗（对症支持）,钠、水失衡,高钾血症,代谢性酸中毒,钙磷失衡及肾性骨病,治 疗,措施：,治疗基础病和致恶化因素,延缓,CRF,的发展,并发症治疗（对症支持）,钠、水失衡,高钾血症,代谢性酸中毒,钙磷失衡及肾性骨病,贫血,重组人促红细胞生成素（,rHuEPO,）,补充造血原料 多次少量输血,透析,治 疗,措施：,治疗基础病和致恶化因素,延缓,CRF,的发展,并发症治疗（对症支持）,钠、水失衡,高钾血症,代谢性酸中毒,钙磷失衡及肾性骨病,贫血,其他：心衰、高血压、上消化道出血、感染等,治 疗,措施：,治疗基础病和致恶化因素,延缓,CRF,的发展,并发症治疗（对症支持）,替代治疗,血液透析（,HD,）,腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析（,CAPD,）,肾脏移植,治 疗,治 疗,措施：,治疗基础病和致恶化因素,延缓,CRF,的发展,并发症治疗（对症支持）,替代治疗,血液透析（,HD,）,腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析（,CAPD,）,替代排泄功能，不能替代内分泌功能,治 疗,措施：,治疗基础病和致恶化因素,延缓,CRF,的发展,并发症治疗（对症支持）,替代治疗,肾脏移植,成功的移植可恢复正常的肾功能,患者几乎完全康复,移植肾,1,年存活率,85,，,5,年,60,防排斥反应,病例分析,赵女士，,56,岁，会计。,20,年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约,600ml,左右。,体检：,BP180/110mmHg,，,P108bpm,，,R20,次,/,分，,T37.8,。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿,度。,辅助检查：,Hb50g/L,，,RBC1.510,12,/L,WBC 6.210,9,/L,尿蛋白（,+,），尿镜检可见颗粒管型,血钾,5.6mmol/L,肌酐,450mol/L,初步诊断：慢性肾衰竭,考试快乐,谢谢！,