甲型H1N1流感重症病人的监测与护理

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,甲型,H1N1流感重症病人的监测与护理,郑大一附院ICU刘淑俊,1,护理人员,成人,ICU,小儿,ICU,ICU,护士与其他科护士,2,抢救设备,无创呼吸面罩、简易呼吸器、吸引器气管插管（型号齐全）、喉镜、密闭式吸痰管、成人呼吸机、儿童呼吸机、心电监护仪除颤仪、血气分析仪等,3,防护用具,N95,口罩,护目镜,防护面罩,4,（四）较易成为重症病例的高危人群。 1.妊娠期妇女； 2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统 疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制 剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者； 3.肥胖者（体重指数40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）； 4.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）； 5.年龄65岁的老年人。,甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,5,（二）出现以下情况之一者为危重病例：,1.呼吸衰竭；,2.感染中毒性休克；,3.多脏器功能不全；,4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。,甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,6,七、住院原则：,对于危重病例，及时转入具备防控条件的ICU治疗,甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,7,危重甲型H1N1与普通危重病人的区别,有效地隔离,科学的防护,飞沫接触传播,空气传播未证实,8,危重甲型H1N1病人分类,第一类：呼吸系统症状为主呼吸衰竭,第二类：胃肠道症状为主感染中毒性休克、DIC,第三类：呼吸系统症状和胃肠道症状并存呼吸衰竭、感,染中毒性休克、DIC,9,危重甲型H1N1病人的观察与监护,护士,24,小时在病人身边，连续观察和监护,加强治疗和护理,意识状态的监测,持续监测心电图、心率、血压、血氧饱和度,动脉血气监测,水电解质平衡的监测,体温的监测,尿量的观察,详细的护理记录,10,危重甲型H1N1病人护理重点,A 保证呼吸道通畅,B 呼吸功能支持与监护,C 循环功能支持与监护,D 药物的安全使用,11,A、 保证呼吸道通畅,上呼吸道梗阻常见原因,舌后坠,异物梗塞,分泌物梗塞,喉痉挛,咽喉水肿,下呼吸道梗阻常见原因,咳嗽反射消失,异物梗塞,分泌物梗塞,出血,肺炎,肿瘤,慢性阻塞性肺疾病,支气管痉挛,12,A、 保证呼吸道通畅,口咽导管,鼻咽导管,气管内插管（经口、经鼻）,气管切开置管,13,A 、保证呼吸道通畅,此类病人的痰液特点：大量泡沫痰、大量血性泡沫痰,人工气道病人气道分泌物的清除,吸痰的三个保证：,安全性,无菌性,有效性,采取密闭式吸痰,使病人的开放气道朝向护士对侧,14,密闭式吸痰,使用密闭式吸痰可有效降低吸痰过程中患者肺容量的损,失，维持患者吸痰过程中较好的氧合和相对稳定的血流动力学。,吸痰过程中严密观察患者呼吸、SPO2、HR、BP、口唇颜色,和痰液量、颜色及性状，评估患者有无出现缺氧和气道损伤。,吸痰前后进行充分氧合，可防止吸痰引起的低氧血症。,限制吸痰持续时间在10秒内，避免低氧血症、气道损伤和心律失常发,生,15,16,17,18,19,A 、,保证气道通畅,气道的有创操作和吸痰时,特别要注意,有 效 防 护,20,B 、呼吸功能支持与监护,1 血气分析监测,2 氧气疗法,调氧面罩: FiO2在2650%,储氧面罩:FiO2可在95%以上,3 无创正压通气,4 有创机械通气,21,B、 呼吸功能支持与监护,无创正压通气,解释、取得配合,病人坐位或半坐位：利于呼吸和防止误吸,选择合适的面罩，面罩贴紧皮肤，不能漏气,观察并发症：有无胃扩张，必要时胃肠减压,观察呼吸频率、呼吸形态、有无呼吸疲劳和意识状态改变,监测,SpO2,和血气分析,备好简易呼吸器、吸引器、气管插管用物、呼吸机,22,B、 呼吸功能支持与监护,无创通气有创通气,呼吸道分泌物增多且不易排出,出现肺部感染或原有感染加重,出现意识障碍,生命体征不稳定,病人不合作,无法实施,23,B、 呼吸功能支持与监护,有创机械通气,基本原则：安全性和有效性,导管安全固定，预防意外脱管,给予病人适当镇静、适当约束,连续性的监测（各项生命体征、血气、胸片）,翻身、拍背，分泌物引流,床旁备简易呼吸器,加强营养，胃肠营养或胃肠外营养,24,B 、呼吸功能支持与监护,特别提示,：,甲型,H1N1,的危重患者痰液可能是大量的血性泡沫痰，此时呼吸机条件又很高,有些病例,PEEP,可达,20-30cmH2O,，才能维持氧合。,吸痰次数要减少。因为吸痰会导致此类病人的,SpO2,急速下降，得不偿失。,25,B、 呼吸功能支持与监护,有创机械通气,评估机械通气患者的,呼吸状况,观察患者的呼吸动作,是否与呼吸机配合,检查呼吸音,检查呼吸机参数设定是否适当,26,B、呼吸功能支持与监护,预防VAP,操作无菌,避免各接头污染,呼吸回路、湿化器，更换时间不要过于频繁,呼吸机回路中的冷凝水要定期引流、倾去,操作时要注意避免引流液流向病人侧，操作后要洗手,湿化器用水要用无菌蒸馏水,口腔护理，减少细菌定植,口鼻部分泌物引流,气囊上潴留物引流,床头抬高,45,（循环稳定、无休克）,胃肠营养评估胃内储留,27,C、循环功能支持与监护,此类病人发生感染中毒性休克、甚至发生,DIC,有效循环血量锐减、组织灌注不足,休克临床表现,：,早期：精神兴奋或烦躁不安、口渴、心率加快、血压正常脉压缩小、尿量减少、皮肤苍白发凉,晚期：神志淡漠、反应迟钝、口渴不止、心率快、呼吸浅快、血压下降、尿少或无尿、皮肤湿冷、指（趾）端紫绀,28,C、循环功能支持与监护,休克时重要生命脏器的表现和并发症,脑：精神状态的急性改变,心脏：功能不全时主要表现为心动过速、细脉、节律紊乱、低血压、心力衰竭,肺脏：肺水肿、ALI/ARDS,肾脏：主要表现为少尿 、急性肾功能衰竭,胃肠道：应激性溃疡,血液系统：弥散性血管内凝血（DIC）,29,C、循环功能支持与监护,加强临床观察和监护,一般监测：神志和精神状态、皮肤温度色泽、各项生命体征、尿量、出入量等等,特殊监测：CVP、PCWP、CO、血气、水电解质平衡、DIC的实验室检查等,30,C、循环功能支持与监护,维持循环功能,体位：双下肢抬高约3040,静脉通路的建立和维护,遵医嘱适量补充血容量，不可过度补充,输液量和速度的掌握（输液泵）,遵医嘱给予血管活性药物（注射泵去甲肾上腺素、多巴胺）、激素、利尿剂等,避免不必要的搬动和翻身,维持正常的体温,31,C、循环功能支持与监护,DIC：,出血,微血栓各脏器功能障碍,护理,动静脉穿刺后要按压时间要延长,特别注意观察各脏器出血情况,32,D 、药物的安全使用,遵医嘱及时准确有效应用各种药物,输液：中心静脉、输液泵、维持输液平衡,血管活性药物：持续注射泵,抗病毒药物,抗生素,激素,利尿剂,TPN或肠内营养,观察药物的疗效和不良反应,33,面对危重甲型H1N1病人,不那么可怕,不那么复杂,有政府的支持,有科学的决策和防护措施,有其他国家的经验,有SARS的经验,有医学专家和感控专家的指导,34,谢谢！,35,