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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺癌的综合治疗,受体内多种因素的影响,1,目前的对策,合理使用综合治疗方法,在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤,尽可能实施个体化方案,创造生理、心理双重康复的条件,2,治疗方案制定依据,预后因素分析,治疗手段的适应证和限制,治疗经济学,3,乳腺癌化疗治疗,4,乳腺癌是实体瘤中对化疗比较有效的。除临床常用的一些药物如环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶和氨甲喋呤外，新近开发的药物如诺维本、紫杉醇及希罗达等也越来越广泛地应用在乳腺癌的化疗方案中。口服的希罗达对蒽环类、紫杉类耐药的乳腺癌有,30,的缓解率，且全身毒性较轻，易被接受。,5,随着对“ 早期”乳腺癌发生播散理论的进一步认识，手术全身治疗相结合的现代治疗模式已被更多的学者所接受。对高危病人的新辅助化疗成为目前研究的热点。,新辅助化疗的好处：,1.,防止微小转移灶的发生,2.,使原发灶缩小，争取保乳手术，提,高生存质量,3.,获得肿瘤对化疗敏感性的信息,6,化疗适应证,LN,：,LN,2/3,病人、,LN,1/3,病人,将因出现全身转移而致治疗失败,ER,、,PR,：,CerbB-2,：,P,185,表达的乳腺癌对蒽环和紫杉类药敏感，对三苯氧胺不敏感,年龄和月经状况：绝经前妇女，腋淋巴结,(+),，无论受体状态如何，均宜进行辅助化疗。绝经后妇女，腋淋巴结,(+),，,ER(,),，,应选择化疗；如,腋淋巴结,(+/-),，,ER(+),，,首选激素治疗。,7,CMF方案,CTX 600mg/m2 i.v. day 1,MTX 40mg/m2 i.v. day 1,5-FU 600mg/m2 i.v. day 1,每,3,周重复。,FEC,5-FU 500mg/m2 i.v. day 1,EPI 50-75mg/m2 i.v. day 1,CTX 500mg/m2 i.v. day1,每,3,周重复或,8,NVB,ADM,NVB 25mg/m2 i.v. days 1+8 ADM 50mg/m2 i.v. day1,每,3,周重复,9,TA ADM 50mg.m2 i.v. day 1 Paclitaxel 150mg/m2 i.v. day 1,每,3,周重复（,G,CSF,支持下）,10,乳腺癌放射治疗,11,根治术后的辅助放疗适应证,(,医,政,司-,诊治,规范),T,分期 腋淋巴结转移数 病变部位 放疗部位,TI T2 O,外侧 不放疗,Tl T2 0,内侧、中央 内乳、锁骨区,TI T2 13,任何象限 内乳、锁骨区,T3 T4,任何数 任何象限 内乳、锁骨区、胸壁,任何,T N2,任何象限 内乳、锁骨区、腋窝、胸壁,放疗适应证,12,保留乳房术后的根治性放疗适应证,腋窝淋巴结状况 病变部位 放疗照射部位,腋窝未清扫淋巴结 任何象限 乳腺、锁骨区、内乳、腋窝,腋窝清扫淋巴结(一) 外象限病变 乳腺,内象限病变 乳腺、锁骨,区,、内乳,腋窝清扫淋巴结(十) 任何象限 乳腺、锁骨区、内乳、腋窝？,13,绝经前高危,(N+),根治术后化疗 放疗意义,1982-1989(stageII-III) 1708,例 丹麦,Overgaard.M,CMF(8,疗程,)+,放疗,CMF9,疗程,852,例,856,例,局部复发,(,转移,) 75(9%) 277(32%),单纯转移,287(34%) 219(26%),单纯局部复发,44(5%) 221(26%),P0.001,N. Eng. J. Med.1997 Oct.337:949,14,绝经后高危,(N+),根治术后激素治疗放疗意义,丹麦,Overgaad Lancet 1999,353:1641,首次复发部位 总计 三苯氧胺,+,放疗 三苯氧胺,1375 686 689,单纯远转,438(32%) 269(39%) 169(25%),局部复发,233(17%) 30(4%) 203(29%),局部,+,远转,61(4%) 22(3%) 39(6%),总复发率,732(53%) 321(47%) 411(60%),10,年总生存率,(45%) (36%) P0.03,10,年无瘤生存率,(36%) (24%),15,乳腺癌内分泌治疗,16,乳腺癌内分泌治疗的依据,激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇（,E2,），,其次是雌酮（,E1,）。,乳腺癌具有将,E1,转化成,E2,的酶系统，使病人的,E2,水平异常增高。内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平。,17,内分泌治疗的分类,非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、,垂体,放疗 照射双侧卵巢,药物治疗：竞争性治疗,添加性治疗,抑制性治疗,18,激素类药物的作用,垂体,卵巢,肿瘤,雄,肝脏、肌肉 雌激素 激(,肾上腺,),脂肪 芳香,化酶,素,受体,肿瘤细胞,GnRH,类似物,三苯氧胺 甲孕酮,芳香,化酶抑制剂,（肝, 还原酶）,19,TAM,除了在正常组织和肿瘤组织中竞争性抑制雌二醇与,ER,结合外，还是,ER,的部分激动剂。,TAM,抑制肿瘤生长的作用一直被认为是可逆的，动物实验也有证实停用,TAM,后50乳癌又有复发。,起效时间：412周,适应证：,ER,阳性的病人,ER,阳性的病人有效率5070,ER,阴性的病人有效率510,副作用：血栓形成 约3,子宫内膜癌 约0.5,短时间恶心和潮热，一过性血小板减少,20,临床用药选择,促性腺激素释放激素（,LH-RH,）,类似物对性腺有直接抑制作用，是比较理想的替代卵巢去势的方法。,TAM,的疗效稳定，毒性低，失败后用其它药物仍有2530的疗效，而芳香化酶抑制剂和孕激素治疗失败后用,TAM,有效率4个周期为佳。,手化,IFN,手化（国际）；,化手化（国内）,a,化手放化,b,化放化,化姑息性放疗对症、支持,治疗结束无复发给予,IFN,半年一年。,32,（二）,NSCLC,的综合治疗,对于,NSCLC,的综合治疗多年来也有不少报道，但成功的经验不多。对于,T1,、,T2,无淋巴结转移的患者，根治术后,5,年生存率可达,65,83,。上海胸科医院廖美琳报道术后化疗或放疗与术后不进行放化疗，两者无显著差异。目前的重点是如何提高,、,期病人的治愈率。,a,期以前以手术化疗和,/,或放疗。,期则以化疗和,/,或放疗为主。,33,NSCLC,占肺癌80,NSCLC,的临床生物学特点：,1.恶性程度较低，局部发展慢，有微转移威胁，腺癌常规小病灶大转移。,2.倍增时间（,DT,）：,sq,92,天，,ad,168,天，,3.是一个兼有局部和全身性疾病，,4.对化疗敏感性较差：耐药性；异质性（尤其是复发和难治性,NSCLC,）,个体化差异。,34,化疗,1.,概述：,70,年代：化疗,RR,仅10左右。,80年代：联合化疗，,RR,有所提高，但生存率未改变。,90年代：以铂类为主的药物产生，联合化疗,RR,上升为40，生存率提高。,异质性对化疗不敏感，当肿瘤中敏感的癌细胞被杀灭后，异质性癌细胞被反馈刺激而大量增殖，导致治疗失败。,耐药性,35,化疗方案,联合化疗优于最佳支持治疗。,1989,年第三届国际肺癌会议,MVP,RR 40,NIP,RR60,一年生存率64。,常用联合方案：,MVP,、,NIP,、,MAP,、,IVP,、,EP,、,NP,、,TP,、,GP,。,b,，,期：无手术指征，以化疗为主，除,PD,外应坚持两个周期同方案化疗后评价，并观察一个月后再确认疗效。,36,辅助化疗：手术，放疗后的化疗,目的：杀伤局部残留及存在全血管，淋巴管的微转移灶。手术后除,期外均主张辅助化疗，在术后,2,4,周内进行，一般为,2,6,周期，化疗方案同前。,诱导化疗（新辅助化疗）：,不可手术切除的,NSCLC,（,期），给予化疗缩小原发灶，消灭微转移，有利于手术和放疗。23周期为宜，同时给予支持治疗。,37,手术治疗：,是,NSCLC,的主要治疗手段，但能适合手术的仅,20,30,，指征：无明显胸内器官侵犯及远道转移的,、,期患者，部分,期估计可能全部切除者，或诱导化疗后有指征者。,影响治疗成败的关键：,1.NSCLC,存在微转移灶，远道转移常发生在6个月2年，手术后化疗。,2.手术方式是影响预后的关键。,38,（,1,）、多药耐药基因及编码的,P-,糖蛋白,多药耐药基因（,MDR1,）编码一种分子量为,170KDa,的,P-,糖蛋白，该蛋白位于胞膜上，通过将化疗药物排出胞外而导致耐药发生。目前大多数学者认为,MDR1,与,NSCLC,耐药有关。,39,恶性淋巴瘤,流行病学,我国近年新发病例逐年上升。,城市高于农村，男性多于女性。,工业及经济发达国家高于发展中国家。,NHLHD,HD,发病高峰：15-30，50岁（国外）,NHL：40,岁。67%属,B,细胞型。,40,HL,的治疗原则,IA、IIA,期：病变位于隔上，斗篷野加锄形野放射；病变位于膈下，侵犯盆腔及腹股沟淋巴结，应放射至主动脉旁淋巴结；如侵犯盆腔及主动脉旁淋巴结，应用全淋巴放射。,IA、IIA,病例，如有大的纵膈肿块，应采用综合治疗。,IIB,期：全淋巴放射，也可单用联合化疗。,III1A,期：单纯放疗,III2A,期：放化疗综合治疗,IIIB,期：单用化疗或化疗加放疗,IV：,单用化疗,近年，不少国家对早期,HL,采用放、化疗结合的方法，疗效提高25%。仅用放疗已不再作为早期,HL,的标准治疗，因其复发率高并易诱发第二肿瘤。放化疗结合，90%以上的,HL,可获治愈。,41,HL,常用方案,MOPP，CR84%，34%,复发，复发者多发生在,CR,后4年内。影响,MOPP,方案,CR,的因素是有无症状。无症状者,CR100%，,有症状者81.7%,CR.,ABVD，CR75%，,与,MOPP,无交叉耐药性；,MOPP,无效的病例用,ABVD,治疗75-80%可缓解,ABVD/MOPP,交替，,CR88.9%,42,NHL,的治疗原则,低度恶性：,I、II,期：多采用放疗,III、IV,期：大多采用化疗,中度恶性：,I,期：可单用放疗；,II,期以上采用蒽环类为主的化疗方案，全身病变控制后再给予累及野放射。,高度恶性：化疗为主,43,NHL,常用化疗方案,中位生存期,：,低度恶性为7年，中度恶性2.5年，高度恶性为1年。,低度恶性常用方案,：,COP，,COPP，Fludarabine,IFN,IL-2,Rituximab(,美罗华）,美罗华是一种抗,CD20,的人鼠嵌合型单克隆抗体，也是第一个获得,FDA,批准用于治疗的单抗。目前已被成功应用于低中度恶性,CD20,阳性,B,细胞,NHL,的治疗，与化疗联合可获60%,RR。,44,NHL,的化疗,中度恶性,NHL,的治疗,CHOP CR51-54%。,新的一代方案并不优于,CHOP。,对年青病例有高-中或高危险因素，常规化疗达,CR,后用,HD,巩固治疗及干细胞支持可得益。,解救方案中，多包含,DDP，VP16，Ara-c,IFO,45,NHL,的化疗,高度恶性,NHL,的化疗,某些亚型可用常规化疗，但有中枢神经侵犯、骨髓侵犯或其他预后差因素应用强力治疗。,ProMACE/cytaBOM,方案：,CTX d1,ADM d1,VP16 d1,PDN d1-14,Ara-c d8,BLM d8,VCR d8, MTX d8,HDCT+PBSCT,46,软组织肉瘤的化疗,上海长海医院肿瘤科,王雅杰,47,治疗原则,治疗关键：早期发现、早期治疗；首治的正确性和彻底性,综合治疗：有效彻底切除原发肿瘤是治疗成功的关键。通过诱导或辅助放化疗，,最大可能,保存肢体及脏器的功能的前体下，作最佳适度的手术切除，以保证疗病人的生活质量。,术后放疗：软组织肉瘤的特点是向周围组织的侵犯，针对那些残留的微小病灶，放疗可起到抑制作用，降低局部复发率。,术前放疗（传统或组织间插植）：使肿瘤体积缩小，有利于手术；周围血管的纤维化闭塞，较少了手术操作挤压引起的扩散机会。,48,化疗,软组织肉瘤较少淋巴转移，血型转移相对较多。约,4560的病人，在疾病的发展过程中会出现远处转移。,化疗是预防及控制其转移的重要手段。对于不能手术的晚期病人，化疗更是发挥着举足轻重的作用。,术前化疗：体积大，恶性程度高，不适于手术的病灶。,术后化疗：恶性程度高，易出现远处转移的病人,49,化疗的适应症,预后,肿瘤体积，大于,5,cm,的预后差,所在部位：表浅还是深在,组织学分级,分级的参考因素：,富于细胞的程度,细胞的异形或多形性,核分裂的多少及有无异常核分裂,膨胀性或浸润性生长,有无出血及坏死的程度,50,化疗,很多化疗药物多对儿童的横纹肌肉瘤有较好的疗效，但成人的软组织肉瘤对化疗的敏感性较差。单药有效率较高的药物有：,药物 有效性,CRPR（）,异环磷酰胺,30（1838）,氮稀咪胺,20（1025）,表,阿霉素,25（1032）,长春碱,8（616）,51,常用的化疗方案,方案 药物 剂量（mg/m,2,） 有效性 作者,ADIC ADM 60 d1,DTIC 250 d1-5 34 WEH,CYVADIC CTX 500 d1,VCR 1 d1,ADM 50 d1,DTIC 300 d1-3 3555 PINEDO,IA ADM 50 d1,IFO 5000 d1 43 WEH,VEID VCR 1 d1,EPI 60 d2,IFO 2 d1-4,DTIC 250 1-5 4060,SERRONE,52,
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