温病清热治法及其临床应用

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,一、清热治法的定义,清热法即清法，治疗学术语，属于中医“八法”之一，使用寒凉药物以治疗热性疾病。,临床多用于热性病和脏腑火热证。,根据临床病证的具体情况，清热法可单用、亦可及其他治法互相配合使用，以病情需要为原则。,1,一、清热治法的定义,依据：,素问至真要大论：“治热以寒”，“热者寒之”，“温者清之”。凡由温、热、火、暑邪致病而形成里热证，均以此法治疗。,2,二、温病清热法的应用,按卫气营血,辨证 ：,1、清卫分,2、清气分,3、清营分,4、清血分,5. 清气营,清热法,及其他治法相配合:,1、清热解暑,2、清热解表,3、清热解毒,4、清热开窍,5、清热利湿,6、清热凉血,3,(一)按卫气营血辨证,1、清卫分,2、清气分,3、清营分,4、清血分,5. 清气营,4,1、清 卫 分,适应症,治法,方药,组方特点,加减,禁忌,5,1、清 卫 分,适应症：适用于温热病，病在卫分，表现为发热，有汗不畅，微恶风寒，口渴咽痛，舌质尖红，苔薄黄，脉浮数。,治法：辛凉解表，清热解毒,方药：银翘散（温病条辨上焦篇方）即吴鞠通所说的“辛凉平剂” 。,6,连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱,竹叶四钱 生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱,牛蒡子六钱,上为散。每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。本方重用银花和连翘，用量达一两，其他均为四到六钱。,1、清 卫 分,7,1、清 卫 分,组方特点,方中重用银花、连翘各一两，乃借其二药寒凉芳香，既能入肺清热解毒，又能达表宣畅气机。二者相须为用，既清且透，郁、热兼顾，以收清热而不遏气，透邪而不伤津之效。,是在大队辛凉中配以小量 ( 芥穗、豆豉 ) 辛温之品，使其温而不燥，其意不在发汗祛邪，而在于开郁以畅气机，既利于透邪，又不悖辛凉之旨。,8,1、清 卫 分,加减法：,胸脯闷者，加藿香三钱、郁金三钱护中；渴者，加花粉（清热生津）；项肿咽痛者，加马勃、玄参（清热解毒）；衄者，去荆芥、豆豉（因其辛温发散而动血），加白茅根三钱，侧柏炭三钱，栀子炭三钱，清热凉血以止衄；咳者，加杏仁，利肺气。二三日病犹在肺，热渐入里，加细生地，麦冬，保津液；再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，及麦、地之甘寒，合化阴气而治热淫所胜。,9,1、清 卫 分,禁忌：忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物。不宜在服药期间同时服用滋补性中成药。风寒感冒者不适用，其表现为恶寒重，发热轻，无汗，头痛，鼻塞，流清涕，喉痒咳嗽。脾胃虚寒，症见腹痛、喜暖、泄泻者慎用,要中病即止。过敏体质者尤其对花粉类过敏者慎用。,10,1、清 卫 分,如兼有阴虚，用银翘汤滋阴清热解表（银花五钱，连翘三钱，竹叶二钱，生甘草一钱，麦冬四钱，细生地四钱）。,11,2、清 气 分,适应症,治法,方药,组方特点,加减,禁忌,12,2、清 气 分,适应症：温病热在气分证。壮热面赤，烦渴引饮，口舌干燥，大汗出，脉洪大有力。适应证一般以“四大”(即大热、大汗、大渴、脉洪大)典型症状为依据。,治法：辛凉清气,方药：白虎汤伤寒论辨太阳病脉证并治篇，吴鞠通称为辛凉重剂。,13,2、清 气 分,组成：知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两（炙），粳米六合。,以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，一日三次。,孟英认为：“白虎者，西方之金神，司秋之阴兽。虎啸谷风冷，凉风酷暑消，神于解热，莫如白虎。” 。,14,2、清 气 分,王根据经方剂量揭秘依据吴承洛中国度量衡史“汉一两相当于13.92克，一升折合今之200毫升。一尺折合23.04厘米”，汉书律历志“二十四铢为两，十六两为斤，十合为一升”，石膏一斤相当于222.7克,15,2、清 气 分,伤寒论,176,条：“伤寒，脉浮滑，此表里俱热，白虎汤主之。”,350,条：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”,219,条：“三阳合病（太阳、少阳、阳明三经证候同时出现），腹满身重，难于转侧，口不仁（语言不利，食不知味）面垢，谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”,是以,白虎汤为治阳明经证，热厥，三阳经合病证以及阳明经胃热炽盛的主方 。,16,2、清 气 分,温病条辨“太阴温病，脉浮洪，舌黄渴甚，大汗面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之（上焦篇七）。”,“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦阳明温病也，脉浮洪燥甚者，白虎汤主之。脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之（中焦篇一）。”,17,2、清 气 分,“太阴伏暑，舌白口渴，有汗，或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩主之。脉洪大，渴甚汗多者，仍用白虎法。脉虚大而芤者，仍用人参白虎法（上焦篇四十）。”,“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之。脉芤甚者，白虎加人参汤主之（上焦篇二十二）。”,18,2、清 气 分,组方特点：选用白虎，量宜权衡，配伍严紧，药简效宏。本方应用的关键在于石膏和粳米，需重用石膏，但粳米不能少，也可用山药代替。,余师愚疫疹一得：“石膏性寒，大清胃热；味淡气薄，能解肌热；体沉性降，能泄实热。非石膏不足以治热疫，遇有其证辄投之，无不得心应手，三十年来，颇堪自信。”,19,2、清 气 分,张锡纯医学衷中参西录：“其性凉而能散，有透表解肌之力，为清阳明胃腑实热之圣药。无论内伤、外感用之皆效，即他脏腑有实热者，用之亦效。神农本草经原谓其微寒，其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药，而其退热之功效，则远过于诸药。盖石膏生用以治外感实热，断无伤人之理，且放胆用之，亦断无不退热之理。石膏之性又善清瘟疹之热，又善清头面之热，又善清咽喉之热。”,20,2、清 气 分,缪希雍本草经疏：“石膏本解实热，祛暑气，散邪热，止渴除烦之要药。温热二病，多兼阳明，若头痛、遍身骨痛而渴不引饮者，邪在太阳也，未传阳明不当用；七、八日来，邪已结里，有燥粪，往来寒热，宜下者勿用；产后寒热由于血虚或恶露未尽，骨蒸劳热由于阴精不足而不由于外感，金疮、下乳，更非其职，宜详察之，并勿误用。”,缪希雍本草经疏：“粳米即人所常食米，为五谷之长，人相赖以为命者也。其味甘而淡，其性平而无毒，虽专主脾胃，而五脏生气，血脉精髓，因之以充溢，周身筋骨肌肉皮肤，因之而强健。”,21,2、清 气 分,王士雄随息居饮食谱：“粳米甘平，宜煮粥食，功及籼同，籼亦可粥而粳较稠，粳亦可饭而籼耐饥。粥饭为世间第一补人之物，强食亦能致病戕生，患停饮者不宜吸粥。痧胀霍乱虽米汤不可入口，以其性补，能闭塞隧络也。”,吴鞠通在温病条辨中论述祥：“白虎标悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立杆见影之妙，若用之不当，祸不旋踵者多不敢用，未免坐误事机。”,22,2、清 气 分,加减方：白虎加桂枝汤，白虎加人参汤（太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之。若脉散大者，急用之，倍人参（上焦篇八）。手太阴暑温，或已经发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤主之。脉洪大而芤者，白虎加人参汤主之（上焦篇二十六）。下后无汗脉浮者，银翘汤主之。脉浮洪者，白虎汤主之。脉洪而芤者，白虎加人参汤主之（中焦篇十三）。）白虎加苍术汤。,23,2、清 气 分,禁忌：,四禁：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可及也；脉沉者，不可与也，不烦者，不可与也，汗不出者，不可与也。”,24,3、清 营 分,适应症,治法,方药,组方特点,加减,禁忌,25,3、清 营 分,适应症：适用于热在营分，证见身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，斑疹隐隐，脉细数，舌绛而干。,治法：清营解毒，透热养阴。,方药：出温病条辨卷一上焦篇方。,26,3、清 营 分,组成：犀角三钱，生地五钱，元参三钱，竹叶心一钱，麦冬三钱，丹参二钱，黄连一钱五分，银花三钱，连翘二钱（连心用）。,水八杯，煮取三杯，每日三服。,27,3、清 营 分,温病条辨卷1：“脉虚夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之。”“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之。”,“小儿暑热，身热，卒然痉厥，名曰暑痫，清营汤主之，亦可少及紫雪丹。”,“大人暑痫，亦同上法。热初入营，肝风内动，手足瘛疭，可于清营汤中，加勾藤、丹皮、羚羊角”。,28,3、清 营 分,含“透热转气”之意，本方的配伍特点是以清营解毒为主，配以养阴生津“透热转气”，使入营之邪透出气分而解。,遵素问至真要大论“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之旨，治宜咸寒清营解毒为主，辅以透热养阴。,29,3、清 营 分,张秉成成方便读卷3：“方中犀角、黄连，皆入心而清火。犀角有清灵之性，能解夫疫毒；黄连具苦降之质，可燥乎湿邪，二味为治温之正药。热犯心包，营阴受灼，故以生地、玄参滋肾水，麦冬养肺金，而以丹参领之入心，皆得遂其增液救焚之助。连翘、银花、竹叶心三味，皆能内彻于心，外通于表，辛凉清解，自可神安热退，邪自不留耳。”,30,3、清 营 分,加减：若温病液伤，邪陷心包，发热，神昏谵语，用清宫汤。温病条辨16条“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑、疹；汗出过多者，必神昏谵语，.神昏谵语者，清宫汤主之（连翘心 莲子心 麦冬 元参（玄参） 竹叶 犀角），牛黄丸，紫雪丹，局方至宝丹亦主之”。若热陷心包而窍闭神昏者，可及安宫牛黄丸或至宝丹合用以清心开窍；若营热动风而见痉厥抽搐者，可配用紫雪，或酌加羚羊角、钩藤、丹皮以熄风止痉；若兼热痰，可加竹沥、天竺黄、川贝母之属，清热涤痰；营热多系由气分传入，如气分热邪犹盛，可重用银花、连翘、石膏、大青叶以增强清热解毒之力。,31,3、清 营 分,禁忌：原著说：“舌白滑者，不可及也”，并在该条自注中说：“舌白滑，不惟热重，湿亦重矣，湿重忌柔润药”，以防滋腻而助湿留邪。,32,4、清 血 分,适应症,治法,方药,组方特点,加减,禁忌,33,4、清 血 分,适应症：温热病最深重的阶段，以伤阴、伤风、动血、耗血为特征。热在血分，邪热深入血分，耗血伤阴，动血生风，以壮热或低热，手足抽搐或蠕动，神昏谵语，癍疹紫黑，吐血、衄血、尿血、便血等，舌质深紫或绛，脉弦数等为常见症的证候。由热毒炽盛于血分所致。,治法：清热解毒，凉血散瘀,方药：犀角地黄汤。备急千金要方卷十二方。组成：芍药三分，地黄半斤，丹皮一两，犀角屑一两。上切（犀角磨汁和服）。以水一升，煮取四升，去滓，温服一升，一日二三次。要注意犀角的服法和用量。,34,4、清 血 分,组方特点：本方配伍特点是凉血,及,活血散瘀并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。,医宗金鉴,删补名医方论,：“吐血之因有三：曰劳伤，曰努伤，曰热伤。劳伤以理损为主；努损以去瘀为主；热伤以清热为主。热伤阳络则吐衄，热伤阴络则下血，是汤治热伤也。故用犀角清心去火之本，生地凉血以生新血，白芍敛血止血妄行，丹皮破血以逐其瘀。此方虽曰清火，而实滋阴；虽曰止血，而实去瘀，瘀去新生，阴滋火熄，可为探本穷源之法也。”,35,4、清 血 分,加减法：若见蓄血、喜忘如狂者，系热潘血分，邪热及瘀血互结，可加大黄、黄芩（方后注：喜忘如狂者，加大黄、黄芩），以清热逐瘀与凉血散瘀同用，攻逐瘀血；用治热迫血溢之出血证，可酌加白茅根、侧柏叶等，以增强凉血止血之功。,禁忌：本方寒凉清滋，对于阳虚失血，脾胃虚弱者忌用。,36,5、清 气 营,适应症,治法,方药,组方特点,加减,禁忌,37,5、清 气 营,适应症：瘟疫热毒，充斥内外，气血两燔证。大热渴饮，头痛如劈，干呕狂躁，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，四肢或抽搐，舌绛唇焦，脉沉数，可沉细而数，或浮大而数。,治法：清热解毒，凉血泻火,方药：清瘟败毒饮，疫疹一得卷下。,38,5、清 气 营,生石膏大剂六两至八两，中剂二两至四两两，小剂八钱至一两二钱，小生地大剂六钱至一两，中剂三钱至五钱，小剂二钱至四钱，乌犀角大剂六钱至八钱，中剂三钱至四钱，小剂二钱至四钱，小剂一钱至一钱半，真川连大剂六钱至八钱，中剂三钱至四钱，小剂一钱至一钱半，生栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、竹叶、甘草、丹皮。,39,5、清 气 营,组方特点：重视剂量的变化，重用石膏、生地，白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤三方合用。,疫疹一得,“,此十二经泄火之药也。斑疹虽出于胃，亦诸经之火有以助之。重用石膏直入胃经，使其敷布于十二经，退其淫热；佐以黄连、犀角、黄芩泄心肺火于上焦，丹皮、栀子、赤芍泄肝经之火，连翘、玄参解散浮游之火，生地、知母抑阳扶阴，泄其亢甚之火，而救欲绝之水，桔梗、竹叶载药上行，使以甘草和胃也。此皆大寒解毒之剂，故重用石膏，先平甚者，而诸经之火自无不安矣。”,40,5、清 气 营,历代名医良方注释：“本方为大寒解毒之剂。方中综合白虎、犀角地黄、黄连解毒3方加减，合为1方。白虎汤清阳明经大热，犀角地黄汤清营凉血，黄连解毒汤泻火解毒，加竹叶清心除烦，桔梗、连翘载药上行。共奏清热解毒，凉血救阴之功”。,41,5、清 气 营,加减法：如斑已出，即加大青叶，并少佐升麻四、五分，引毒外透，此内化外解浊降轻升之法。骨节烦痛，腰痛如杖，宜本方增石膏、玄参加黄柏。,禁忌：本方为大寒解毒、气血两清之剂，能损人阳气，故素体阳虚，或脾胃虚弱者忌用。,42,(二）清热法需,及,其他治法相配合,清热解暑,清热解表,清热解毒,清热开窍,清热利湿,清热凉血,43,1、清 热 解 暑,清热法之一，用清热药结合解暑药治疗外感暑热的方法。症见头痛、身热、有汗、心烦口渴、小便黄赤、苔薄而黄、脉浮数等。常用药如鲜荷叶、扁豆花、青蒿、香薷、金银花、连翘、芦根、黄连等，代表方如黄连香薷饮、新加香薷饮等。,44,2、清 热 解 表,属表里双解法。适用于里热较重而表证较轻的治法。症见高热、心烦口渴、微恶风寒、少汗。,45,3、清 热 解 毒,适用于瘟疫、温毒及多种热毒病证或疮疡疔毒的治法。症见高热烦扰、口燥咽干、便秘尿黄、或吐衄发斑，或红肿热痛，舌红苔黄，脉数有力等。常用药有黄连、黄芩、黄柏、石膏、连翘、板蓝根、蒲公英等，代表方有普济消毒饮、黄连解毒汤等。,46,4、清 热 开 窍,又称清心开窍。是治疗温热病神识昏迷的方法。此法多以芳香开窍及清热药同用。适用于温病邪热内陷心包，而致高热烦躁、神昏谵语、唇焦齿燥、四肢抽搐，以及小儿热证惊厥等。常用紫雪丹或安宫牛黄丸合清营汤。,47,5、清 热 利 湿,治疗下焦湿热的方法。湿热下注，或蕴结下焦，症见小腹胀满、小便浑赤、尿频涩痛、淋沥不畅，甚则癃闭不通，舌苔黄腻，常用方剂如八正散。,48,6、清 热 凉 血,治疗因血热妄行而出血的方法。如肝胃火盛、气火上冲、迫血上逆而出现的呕血、咯血、衄血诸上部出血。症见血色鲜红、口干咽燥、唇舌绛红、苔黄、脉洪数。常用十灰散、四生丸之类。,49,三、临床举例,江阴缪姓女，予族侄子良妇也，自江阴来上海，居小西门寓所，偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤，计桂枝二钱，芍药三钱，甘草一钱，生姜二片，大枣三枚。汗出，头痛差，寒热亦止。不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因及白虎汤。生石膏（八钱） 知母（五钱） 生草（三钱） 粳米（一撮）,50,三、临床举例,服后，病如故。次日，又服白虎汤，孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增重药量，为石膏二两，知母一两，生草五钱，梗米二杯，并加鲜生地二两，天花粉一两，大小蓟各五钱，丹皮五钱。令以大锅煎汁，口渴即饮。共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后，烦躁亦安，口渴大减。,51,三、临床举例,翌日停服，至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中令其子取自来水饮之，尽一桶。因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。适余子湘人在，曰，论证情，确系白虎，其势盛，则用药亦宜加重。第就白虎汤原方，加石膏至八两，余仍其旧。仍以大锅煎汁冷饮。服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发。惟大便不行，用麻仁丸二钱，芒硝汤送下，一剂而瘥。（,经方实验录,白虎汤证,）。,52,