内科学基础知识6月份

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,第二节 常见症状,（,symptom,）,症状：病人,主观感受,到的不适感、异常感觉或病态改变。,体征：医生或其他人能,客观检查,到的异常改变。,一、发热,（,fever,）,：,体温升高,感染性发热：各种病原体感染引起的发热。,非感染性发热：病原体以外的各种物质引起的发热。,体温上升期、高热期和体温下降期,热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热等,发热：调节性体温升高,过热：非调节性,稽留热,：体温恒定维持在,39,40,以上达数天或数周，,24,小时内波动范围,1,。常见于伤寒、大叶性肺炎等。,弛张热,：,39,以上波动幅度大，,24,小时内波动范围,2,。常见于急性化脓性感染、败血症、风湿病、结核病等。,间歇热,：体温骤升达高峰后持续数小时又降至正常水平，高热期无热期反复交替出现。常见于疟疾等。,波状热,：体温,逐渐上升,达,39,或以上，数天后逐渐恢复正常，维持数天后逐渐上升，反复多次出现。见于布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。,回归热,：体温,骤升,达,39,或以上，数天后,骤降,至正常，维持数天后，体温再次,骤升,，高热与无热规律交替出现。见于回归热、霍奇金病等。,不规则热,：发热的体温曲线无一定规律。多见于流感、风湿热、结核病等。,二、咳嗽与咳痰,咳嗽（,cough,）：,由延髓的咳嗽中枢受刺激引起，各种传入的刺激导致咳嗽中枢将冲动传向运动神经，从而导致咽肌、膈肌等运动完成咳嗽动作，剧烈的呼气冲出狭窄的声门裂隙发出声音,。,咳痰（,expectoration,）：,黏液和渗出液及吸入物、坏死组织等混合成痰液，随咳嗽动作排出。,呼吸道疾患,：支气管炎、肺炎、肺结核等均可产生炎性分泌物。,有痰,。,胸膜疾患,：胸膜炎或胸膜受到刺激时，可致咳嗽。,干咳,。,心血管疾患,：左心衰所致肺瘀血、肺水肿时，肺泡及支气管内有液体渗出。,粉红色泡沫痰,。,物理化学因素,：呼吸道内的异物、肿瘤、吸烟、粉尘、工业气体等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。,三、胸痛（,chest pain,）：,胸壁疾病,：胸肌劳损、胸部挫伤、肋间神经炎等。,心血管疾病,：心绞痛、急性心肌梗塞等。,呼吸系统疾病,：胸膜炎、自发性气胸、肺炎等。,纵隔疾病,：纵隔肿瘤、急性纵隔炎、食管炎等。,其他,：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞。,咯 血,呕 血,病因,肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等,消化性溃疡、急性胃粘膜病变、肝硬化性食管静脉曲张、胃癌等,出血前症状,喉部痒感、胸闷、咳嗽等,上腹部不适、恶心、呕吐等,出血方式,咯出,呕出,出血的颜色,鲜红,暗红色、棕色、有时为鲜红色,血中混有物,痰、泡沫,食物残渣、胃液,酸碱反应,碱性,酸性,黑便,无、若咽下血液量较多时可有,有、可为柏油样便、呕血停止后任可持续数日,出血后痰的性状,常有血痰数日,无痰,咯血和呕血的鉴别,五、呕血与便血,呕血（,hematemesis,）：,患者呕吐血液，由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血所致。,消化道疾病,食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管异物等,胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎、服用非甾体类抗炎药、胃癌、血管异常等,肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂、肝癌、肝脓肿、胆囊胆道结石,胰腺疾病：急性胰腺癌、胰腺癌破裂,血液系统疾病,：血小板过敏性紫癜、白血病,急性传染病,：流行性出血热、钩端螺旋体病,其他：尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭,便血（,hematochezia,）：,血液由肛门排出，粪便带血或全为血液，色鲜红、暗红或黑色。,隐血（,occult blood,）：,少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者。,上消化道疾病,：呕血病人伴有黑便、暗红色或红色血便。柏油样便（,tarry stool,）,下消化道疾病,：,小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎等,结肠疾病：急性细菌性痢疾、血吸虫病、结肠癌等,直肠肛管疾病：损伤、直肠癌、息肉、痔、肛裂等,其他,：白血病、血友病、,VitC,、,K,缺乏症、肝脏疾病、流行性热等,临床表现,特征,呕血,上腹部不适，呕血性胃内容物，可呈咖啡色，部分血液经肠道排出形成黑便,便血,出血量多、速度快呈鲜红色；量小，肠道停留时间长呈暗红色，可混有粪便；每日小于,15ml,的消化道出血大便颜色无法辨认，需用隐血试验证实,周围循环衰竭,当失血量达到一定程度可出现冷汗、四肢厥冷、脉搏增快甚至失血性休克,血液学改变,失血一定时间后，可出现血红蛋白下降等表现,其他,大量呕血可出现氮质血症、发热,呕血与便血的临床表现,六、呼吸困难（,dyspnea,）：,呼吸费力，呼吸频率、节律和深度异常改变。,病因：主要是呼吸、循环系统疾病，中毒、神经精神因素、血液病等也可引起。,病因,常见疾病,呼吸系统疾病,气道阻塞：喉、气管及支气管的炎症、水肿、肿瘤、异物等,肺部疾病：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺淤血、肺间质病、肺泡细胞癌等,胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁炎症、胸廓畸形、胸腔积液、气胸、外伤等,神经肌肉疾病：重症肌无力，药物导致呼吸肌麻痹等,膈肌运动障碍：膈肌麻痹、大量腹腔积液、妊娠末期等,循环系统疾病,心衰、心包填塞、肺栓塞、肺动脉高压、上腔静脉压迫等,中毒,糖尿病酮症酸中毒，镇静药、有机磷、亚硝酸盐、一氧化碳中毒等,神经精神疾病,脑出血及外伤，脑炎、脑肿瘤等；精神因素等,血液系统疾病,重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症,七、头痛,头痛（,headache,）系指额、顶、颞及枕部的疼痛。,常见病因,相关疾病,1,颅脑病变,感染,脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿等,血管疾病,蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、高血压脑病、脑血管畸形等,占位性病变,脑肿瘤、脑寄生虫病等,外伤,脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症,其他,偏头痛、癫痫、腰穿后遗症等,2,颅外病变,颅骨疾病,颅骨凹陷、肿瘤等,颈部疾病,颈椎病等,神经痛,三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛,其他,眼、耳、齿等疾病导致的疼痛，如青光眼等,3,全身性疾病,急性感染,流感、肺炎等,心血管疾病,高血压病等,中毒,铅、酒精、一氧化碳、有机磷等,其他,尿毒症、肺性脑病、贫血、痛经、中暑等,4,神经症,神经衰弱、癔症等,八、腹痛（,abdominal pain,）：,腹部疾患,：腹部器官的急、慢性炎症，溃疡，穿孔，梗阻，扭转，肿瘤等。,胸部疾患,：肺部炎症，胸膜炎、气胸，心绞痛或急性心梗等。,全身性疾患,：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等。,腹痛部位、性质与程度与疾病的关系,疼痛部位,性质和程度,常见疾病,1,中上腹痛,间断隐痛或持续性剧烈痛,胃、十二指肠和胰腺疾病,2,右上腹痛,持续性剧痛或阵发性绞痛,胆囊炎、胆石症、肝脓肿等,阵发性钻顶样疼痛疾病,胆道蛔虫症,3,右下腹痛,持续性剧痛或隐痛,急性阑尾炎,4,脐部或脐周痛,间断性,小肠疾病,5,下腹或左下腹部痛,间断性隐痛、胀痛,结肠疾病、膀胱炎、盆腔炎,突发剧烈疼痛,异位妊娠破裂,6,弥漫性或部位不定,持续性或间歇性剧烈疼痛,急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻等,九、水肿（,edema,）,全身性水肿,（凹陷性水肿）,心源性水肿：右心衰竭,肾源性水肿：各型肾炎、肾病,肝源性水肿：失代偿期肝硬化表现为腹水,营养不良性水肿：慢性消耗性疾病、低蛋白血症、,VitB1,缺乏,其他原因：,局部性水肿,：丝虫病致橡皮腿、局部炎症、创伤、过敏等,积液,：胸腔积液、腹腔积液、心包积液,十、恶心、呕吐,恶心（,nausea,）：,指上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。,呕吐（,vomiting,）：,指通过胃的强烈收缩导致胃或部分小肠的内容物经过食管、口腔排出体外。,反射性呕吐,：胃原性呕吐，与进食有关。有,恶心（,nausea,）,先兆，呕吐后自觉舒适。多见各型胃炎、幽门梗阻等；其它如肾绞痛、急性心梗、急性肝炎、胆囊炎等。,中枢性呕吐,：呈喷射状。颅内压增高，剧烈头痛，无恶心先兆，可见于脑炎、脑膜炎及脑血管意外等。其它：洋地黄、吗啡、尿毒症、代谢性酸中毒等。,前庭障碍呕吐,：伴自主神经功能失调症状：眩晕、恶心、耳鸣、心悸、出汗等。梅尼埃病。,恶心、呕吐的伴随症状与可能的临床意义,伴随症状,临床意义,腹痛、腹泻,急性胃肠炎、细菌性食物中毒等,发热、寒战伴右上腹痛,胆囊炎、胆石症等,头痛、呕吐,颅内高压、青光眼等,眩晕、眼球震颤,前庭性呕吐,应用药物,药物反应,已婚育龄妇女,早孕可能,十一、腹泻（,diarrhea,）,排便次数增加、粪便稀薄并带有粘液、脓血或末消化的食物。,急性腹泻,：各种病原菌感染引起的肠炎、急性中毒；其他：变态反应性肠炎、甲亢、尿毒症等。,慢性腹泻,：慢性胃炎、肠结核、慢性菌痢、溃疡性结肠炎、慢性胆囊炎等。,十二、黄疸,（,jaundice,）,由于血清中胆红素升高致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸（阻塞或梗阻性黄疸）,先天性非溶血性黄疸四类。,十四、意识障碍（,disturbance of consciousness,）,人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。,意识障碍的病因与常见疾病,病因,常见疾病,1,重症急性感染,败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、恙虫病及颅脑感染性疾病等,2,颅脑非感染性疾病,脑血管疾病,脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、高血压脑病等,脑占位性疾病,脑肿瘤、脑脓肿,颅脑损伤,脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等,癫痫,3,内分泌与代谢障碍,尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺危象、甲状腺功能减退、低血糖、妊娠中毒症等,4,心血管疾病,休克、心律失常导致的阿,-,斯（,Adams-Stokes,）综合征等,5,水电解质平衡失调,低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒,6,外源性中毒,镇静药物、有机磷、氰化物、一氧化碳、酒精、吗啡等,7,物理及缺氧性损害,中暑、触电、高山病等,十五、心悸（,palpitation,）：,是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。,心脏搏动增强,：心室肥大、甲亢、贫血、发热等。,心律失常,：心动过速、心动过缓、心律不齐等。,心脏神经官能症,：自主神经功能紊乱所致。心脏本身并无器质性病变。,急性支气管哮喘,此病人患有哮喘病。发作时鼻翼扇动、将手放于睡椅上以支撑其肩胛带。胸肌和胸锁乳突肌参与辅助呼吸。呼吸的节律及频率改变造成不同的呼吸类型。其中呼吸频率增加很重要。必须谨慎观察。浅快呼吸可由于疼痛造成；叹气样呼吸可出现于酸中毒时：深、喘吸样过度呼吸则反应精神、情绪处于应激状态；不能平卧提示肺水肿存在；噘嘴呼吸表示气道阻塞；脑干功能受损时可出现暂停呼吸。,指凹性水肿,此为血管外间隙中细胞外液比例增加的体征。这是在压迫,30,秒钟后得到的。当手指移开时，凹陷仍然存在。以后才渐渐地充盈。在低蛋白血症中，一般说来，水肿易于出现在面部疏松的组织中，且在清晨起床时明显。相反，心功能不全的水肿常在晚上出现于腿部。如果卧床其受重力作用则出现在骶区。,手掌红斑,（粉红色湿润掌）,手掌过度发红和手掌红斑可见于正常情况或妊娠及使用雌激素时；病理情况见于甲状腺毒症和慢性肝脏疾患。,面部蜘蛛痣,本图显示为慢性肝病患者，结膜微黄并可见很多蜘蛛痣。蜘蛛痣表现为：中央供养血管及放射状毛细血管。在中央加压后可以使血管变白。蜘蛛痣多分布于躯干上部及面部。可见于孕妇，分娩后几小时内可以消失；也可见于正常人。行经时体积可增大，还可发生于高心输出量病变和肝病时。,静脉曲张,这些静脉表浅、扩张和弯曲。为瓣膜功能不全的合并症。结果是心脏的压力传递到无结缔组织支撑的静脉和毛细血管。,二尖瓣面容（,二尖瓣狭窄）,面颊红润可以是健康的表现，也可见于户外作业者因天气寒冷所致。在服用类固醇期间因皮肤变薄而出现上述改变。面顿潮红还可见于二尖瓣狭窄的病人。现在典型的二尖瓣面容已不多见。这可以是心输出量减少的表现、但具体机制尚不清楚。,粘液性水肿,（肥胖面容）,患者颜面臃肿，眉毛稀疏除此之外没有特别引人注目的地方。腱反射迟钝使怀疑得到证实。这张臃肿麻木的面容使人想到该病的诊断，特别是当存在一些非特异但却很重要的症状,(,如风湿痛、疲劳、嗜睡及便秘,),时。,甲状腺毒症,由于甲状腺毒症，这位妇女过度兴奋、怕热、敏感、多汗、眼睑退缩及突眼。其眼征右眼重于左眼，右虹腹上方可见巩膜。,肢端肥大症,（生长激素分泌过多）,这位男子感觉天气闷热大汗淋漓。其面貌特征过分突出而显丑陋。下颌骨凸出、眉间嵴明显、厚嘴唇、大鼻子及引人注目的覆咬合。,唐氏综合症（先天愚型）,患者面容特殊，两外眼角上翘，鼻梁扁平，舌头常往外伸出，肌无力及通贯手。患者绝大多数为严重智能障碍并伴有多种脏器的异常，如先天性心脏病、白血病、消化道畸形等。,甲状腺功能减退,欲望减退、注意力分散、经商困难，因“抑郁”及高胆固醇血症而就诊。从出现症状到发生容貌改变及继发性血脂变化，经历了,18,个月之久。,左图中甲状腺功能减退患者治疗后经甲状腺素替代治疗,4,个月后患者恢复正常。,库欣,(Cushing),综合征面容,这位少女患有肾上腺肿瘤，她有,座疮、多毛、脂溢性头发及皮肤，颜面肥胖呈满月脸，皮肤变薄导致多血质面容,。这些临床表现是由于血浆中,糖皮质激素异常增高,造成。肾上腺腺瘤可以高频率地合成皮质醇。出现皮质醇过多的临床表现，如,体重增加，肥胖面容，锁骨上窝脂肪垫，多毛，糖尿病、高血压，肌无力，座疮，皮肤变薄，骨质疏松等,。,急性扁桃体炎,细茵和病毒可以造成相同的炎症表现。除非在面部出现猩红热皮疹。否则细菌培养是惟一的鉴别手段。,毛舌,在免疫功能低下的,HIV,（人免疫缺陷病毒）感染患者，潜伏在舌外侧角化不全粘膜受体上的,ED,病毒活跃复制。舌外侧粘膜有竖直的白色隆起，上皮变得相糙、毛状，此表现为毛状粘膜白斑。毛状粘膜白斑不是癌前病变，但对将来向获得性免疫缺陷综合征,(AIDs),发展是一个重要线索。,毒性甲状腺肿,本图显示甲状腺明显肿大,正常甲状腺,鸡胸,鸡胸为常见体征。胸骨前凸可以是先天性或由于儿童期佝偻病遗留或哮喘造成。胸部下缘的哈里森沟（,Harrisons sulcus,）可能由于哮喘时隔肌附着处肋骨内陷造成。,驼背,结核性骨髓炎导致椎骨萎陷，造成胸椎高度缩小呈角状。,听诊：,听诊部位：二尖瓣区,肺动脉瓣区,主动脉瓣区,主动脉瓣第二听诊区,三尖瓣区,听诊顺序：,听诊内容：心率：每分钟心跳次数,心律：心脏跳动的节律,心音：第一心音 第二心音 钟摆律 奔马律心包摩擦音 周围血管征,腹部检查,腹部体表标志及分区：,体表标志：肋弓下缘,腹上角,脐,髂前上棘,腹直肌外缘,腹中线,腹股沟韧带,脊肋角,腹部分区：四区法、九区法,腹水和曲张静脉,重度嗜酒者伴长期顽固性腹水，掌上红斑和明显的腹部静脉。躯干上的曲张静脉可由于腔静脉阻塞或受压、门静脉高压或门静脉栓塞造成。结果可能是静脉曲张、脾肿大、体表附属静脉曲张或难治性内痔。,脊柱及四肢检查,脊柱：,脊柱的弯曲度,脊柱活动度,脊柱压痛及叩击痛,四肢：,强直性脊柱炎,该患者脊柱僵硬，当他站立时视线不能与水平面平行即使枕,寰,枢关节完全伸展时也不能做到。肋椎关节融合，使胸廊扩张受限。前凸的腹部与腹式呼吸有关，而非体重过大。,强直姓脊柱炎的,X,线表现,炎症性起止点病变（肌肉或肌腱在骨上附着部位的病变）导致脊前韧带骨化、融合和骨赘形成竹节样脊柱。,指甲杵状变,重度吸烟者出现下肢疼痛。其手指不仅杵状变呈鸟嘴状而且出现鼓槌样外观。,爪形手,本图显示臂丛下束支损伤,(,枪伤所致,),时。,尺神经和正中神经麻痹,产生完全爪形手。瘫痪的指长屈肌,(,正中神经和尺神经支配,),挛缩和失去蚓状肌,(,正中神经和尺神经支配,),平衡,(,作用,),的指长伸肌的作用，导致掌指关节的伸展和指间关节的屈曲。,尺侧偏斜沟槽,（天鹅颈指）,手指向尺侧移位并件有骨间肌的萎缩，是由于疼痛和废用造成、此时形成手指的天鹅颈样畸形。,佝偻病,内翻和外翻外形或二者兼而有之。为重力机械性地压在柔软、未骨化的前骨质上的结果。,神经系统检查,神经系统检查：颅神经、运动神经、感觉神经、自主神经、神经反射。,神经反射检查：,浅反射：刺激皮肤及粘膜的反应。,角膜反射：,腹壁反射：,深反射：刺激骨膜、肌腱,肱二头肌反射：,肱三头肌反射：,膝腱反射：,风湿性舞蹈病或小舞蹈病,(Sydenhams chorea),当让患者伸出上肢静止不动时，出现不随意的多变的运动。患者手指屈曲，头向一侧偏斜，手内转，无目的来回摆动，伴有肌肉抽搐和作怪相。动作不能预测，轻快、突发、流畅。多累及儿童和青少年。可在链球菌感染后数月发生，女孩比男孩多见。此病隐匿发生并可累及全身，数周后消失。,汞中毒震颤,此患者用汞涂抹头皮治疗脱发导致汞中毒，表现为共济失调和震颠。注意比较图示两行字体。上行为有细运动震颤时所书；下行为治疗两年后震颤消失时所书。,三叉神经,(,第五对脑神经,),运动原性麻痹伴咬肌、颞肌萎缩。该患者患有三又神经瘤而导致完全性三又神经麻痹。由于下运动神经元损害影响颞肌、咬肌及冀状肌而出现颞窝、面颊部肌肉萎缩。请注意左侧结膜轻度充血、而且角膜反射消失。,三叉神经,(,第五对脑神经,),运动原性麻痹,“,张嘴！”,张嘴时因健侧翼状肌失去患侧肌力的对抗而使下巴偏离患侧。,重症肌无力,重症肌无力的特征是可变性的单侧或双侧上睑下垂，可以单独发生或同时合并其它脑神经病变。,病理反射：,巴彬斯基征（,Babinskis sign,）：,奥喷汉姆征（,Oppenheims sign,）：,戈登征（,Gordons sign,）：,霍夫曼征（,Hoffamanns sign,）：,脑膜刺激征：,颈项强直：,克匿格征（,Kernings sign,）：,布鲁金斯基征（,Brudzinskis sign,）：,趾伸肌反射,(,背面观,),其它脚趾像扇子一样展开背屈。这个反射也可由紧压胫部然后向足部下划而引出。提示为锥体束功能性障碍，而不一定是结构损伤。可见于大多救昏迷病例。,第四节 病历,住院病历书写内容,（一）患者一般情况,（二）主诉,（三）现病史,（四）既往史,（五）个人史，婚育史、月经史，家族史,（六）体格检查,（七）专科情况,（八）辅助检查,（九）初步诊断,（十）书写入院记录的医师签名。,住院病历（举例）,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,