外科学-泌尿系结石

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,大家好,2021/3/2,1,泌尿系统结石,2021/3/2,2,泌尿系统解剖与生理,解剖：,泌尿系统包括肾，输尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出机体中溶于水的代谢产物.,2021/3/2,3,肾脏解剖,肾脏有三层被膜从外到内依次为肾筋膜，脂肪囊，纤维囊。肾脏的正常位置依靠被膜。不健全时可造成肾下垂或游走肾,2021/3/2,4,输尿管,输尿管左右各一，长约,20-30cm,，内径约,0.5-0.7cm,起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁内段，有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。,2021/3/2,5,膀胱,膀胱壁由粘膜，粘膜下组织，平滑肌与外膜构成。在膀胱底内面有两侧的输尿管口和尿道内口，共同构成膀胱三角。是结核和肿瘤好发部位。,2021/3/2,6,2021/3/2,7,2021/3/2,8,尿路结石概述,泌尿系结石是常见病。结石一般在肾中生成即为肾结石，较小的肾结石一经掉人输尿管则输尿管结石，再自下排入膀胱或尿道，便称之为膀胱结石或尿道结石，真正原发于输尿管、膀胱或尿道的结石则少见。,其发病情况为南方多于北方，男性多于女性，约3：1。,2021/3/2,9,病因,病因复杂，与全身代谢、泌尿系局部感染环境和饮食因素有密切关系。,近些年来，有些学者将结石分为两大类，即代谢性结石和感染性结石。,尿液含有很多种成份、大体上可分为晶体和胶体物质，晶体物质包括草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铁、尿酸、尿酸盐、黄嘌吟和肢氨酸等，胶体物质主要是指粘蛋白和粘多糖类。,结石形成时，一般先有一个核心，然后尿中晶体和胶体围绕这一核心沉积增大而成。细胞碎屑、血块、坏死组织、细菌以及体外异物均可作为核心而形成结石。,2021/3/2,10,目前认为，尿路结石的成因主要与自然环境、种族遗传、代谢异常(高尿钙、高草酸尿等)、营养与饮食习惯(小儿母乳不足、高动物蛋白、高精制糖等)、泌尿系疾病、感染（引起组织坏死，尿素分解致PH改变碱性过饱和物质析出。）某些疾病与用药(甲状旁腺机能亢进、痛风，截瘫长期卧床、维生素D过量等)因素，有直接的影响,2021/3/2,11,尿结石成分与性质,草酸钙结石：质硬，粗糙，桑椹状,磷酸钙结石：粗糙不规则，X片上常见分,层状，常形成鹿角状结石,尿酸结石：X片上常不能显示,尿酸盐结石,X,线常能透光,2021/3/2,12,病理生理,2021/3/2,13,病理生理,直接损伤,梗阻,感染,恶性变,磷状上皮细胞癌,梗阻,感染,结石,三者互为因果，促进病变发展，,最终破坏肾组织，损害肾功能，,2021/3/2,14,尿路结石症状,主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉,（一）疼痛：,大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的 结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，亦有腰、腹部隐痛。,（二）血尿：,由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。即与活动有关血尿。,2021/3/2,15,（三）脓尿：,肾和输尿管结石并发感染时尿中出脓细胞，临床可出现高热、腰痛。,（四）其它：,结石梗阻可引起肾积水、肾功能不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。,（五）感染：,有尿频，尿急，尿痛等症。,尿路结石症状,2021/3/2,16,尿路结石的检查,（一）化验检查：,尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高,（二）X线检查：,X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片,（KUB）,上显影。辅以,排泄性或逆行性肾盂输尿管造影,，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好，区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变。,2021/3/2,17,尿路X线检查,平片,原理： 自然对比,肾周脂肪比衬,输尿管周围脂肪比衬,膀胱周围脂肪比衬,结石、钙化的密度,价值：筛选；造影前对比,准备：清洁肠道,2021/3/2,18,肾,脏,平,片,表,现,2021/3/2,19,尿路X线检查,造影检查,原理：引入造影剂，形成人工对比,静脉尿路造影,逆行肾盂造影,膀胱造影,尿道造影,血管造影(肾和肾上腺血管造影),2021/3/2,20,肾脏的造影表现,2021/3/2,21,泌尿系统,的造影表现,2021/3/2,22,输尿管,长,25-30cm,，宽,3-7mm,分为腹段，盆段,行程三个狭窄,2021/3/2,23,（三）其它检查：,B,超,在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。,同位素肾图,检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。,ECT,CT,扫描,不及,X,平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。,2021/3/2,24,2021/3/2,25,2021/3/2,26,2021/3/2,27,2021/3/2,28,尿路结石的治疗,西医治疗,(1)解痉止痛可给予维生素K34mg、度冷丁50mg、阿托品0.5mg、黄体酮20mg，肌肉注射；消炎痛栓O.1g置入肛内。(2)跳跃疗法：大量饮水后，跳绳或作蹦跳运动，利用动力促进结石下行排出。(3)溶石疗法：包括口服、注射和局部灌洗，适用于胱氨酸和尿酸结石。通过调节尿的酸碱度，碱化尿液，溶解尿酸结石。,2021/3/2,29,(4)经皮肾镜取石术，适于肾盂内结石。(5)经尿道、输尿管镜取石术。(6)膀胱镜碎石术。(7)体外冲击波碎石术（ESWL）。(8)开放性手术，如肾输尿管切开取石术，甚至肾切除术等,2021/3/2,30,中医药治疗,2021/3/2,31,第二节：上尿路结石,指肾、输尿管结石,第二节：上尿路结石,2021/3/2,32,疼痛,血尿,脓尿,恶心呕吐,膀胱刺激征,并发症表现,一、临床表现：,2021/3/2,33,1、 依据病史：肾绞痛与和有关，痛后血尿。,2、 实验室检查：,（1） 尿常规：多为镜下血尿。,（2） 尿细菌培养。,（3）血钙、磷、尿酸测定，24小时尿钙、磷、尿酸测定。,（4） 肾功能测定。,二、诊断：,2021/3/2,34,3、 影像学检查：,（1）KUB、腹部平片，95%的结石均可发现。正侧位。,（2）IVP：排泄性尿路造影。,（3）B超：CT等检查,4、内窥镜检查：输尿管肾镜可直接观察到结石。,二、诊断：,2021/3/2,35,应与下列疾病鉴别：胆囊炎、胆石病、急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转等。,三、鉴别：,2021/3/2,36,原则：根据结石大小，数目，位置，肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻及感染及程度以确定治疗方案。,四、治疗：,2021/3/2,37,结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径小于0.4cm,光滑的结石，90%能自行排出。,（一）,病因治疗,：甲旁亢 尿路梗阻,（二）,药物治疗,：,肾绞痛的对症治疗。,调节尿液PH,尿酸结石：硷化尿液治疗,胱氨酸结石的治疗：硷化尿液 加溶石药。,感染性结石的治疗：控制感染,四、治疗：,2021/3/2,38,（三）,体外冲击波碎石（ESWL）,安全有效，可用x线，B超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。适应症：肾、输尿管上段结石，输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。,禁忌症： 1.结石远端尿路梗阻。 2.妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。 3.心脏按有起搏器，血肌酐265umol/l。 4.急性尿路感染。 5.过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。 6.育龄妇女输尿管下段结石等。,本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于7天。,2021/3/2,39,（四）,经皮肾镜取石或碎石术,适用于大于2.5厘米的肾盂结石及肾下盏结石。,（五）,输尿管镜取石或碎石术,适用于中下段输尿管结石，平片不显影的结石。,（六）,腹腔镜输尿管取石,适用于输尿管结石大于2厘米，原来考虑开放手术；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。,2021/3/2,40,根据情况选用，应用越来越少。,1.肾盂切开取石术,2.肾实质切开取石术,3.肾部分切除术,4.肾切除术,5.输尿管切开取石术,（七）,开放手术治疗,：,2021/3/2,41,双侧上尿路结石手术治疗原则：,1.双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧,条件允许,双侧取石,2.一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。,3.双肾结石：根据结石情况及肾功能决定，原则上尽量保留肾。一般先处理易于取出及安全侧。,4.双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起梗阻无尿时，应及时治疗，若病情严重，不能耐受手术，可试行输尿管插管引流或经皮肾穿刺造瘘，待病情好转后再行手术取石治疗。,2021/3/2,42,上尿路结石的预防：,1、一般性预防方法：多饮水（每天2000ml) 、调节饮食。,2、调节饮食。,3,、特殊性预防方法：,（,1）草酸加结石：口服vitB6，氧化镁，减少尿中草酸含量。,（2）尿酸结石可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠,抑制结石形成。,（3）伴有甲旁亢应手术摘除腺瘤。,（4）有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时治疗。,2021/3/2,43,继发性多见,一 临床表现：,1、典型症状为排尿突然中断。,2、排尿疼痛，放射至尿道远端。,3、膀胱刺激症状。,第三节：膀胱结石,2021/3/2,44,二 诊断：,1、病史,2、x线，B超，膀胱镜。,三 治疗：重点,1、 经膀胱镜碎石，多种方法。,2、 耻骨上膀胱切开取石。,2021/3/2,45,尿道结石大多数来自膀胱以上部位，半数要是尿道结石位于前尿道。,临床表现：,典型表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，也可表现为排尿困难、尿痛。,诊断：,前尿道结石可扪及，后尿道结石可通过B超及x线明确诊断。,治疗：,前尿道舟状窝结石可经尿道外口取出，后尿道结石可将其送入膀胱，按膀胱结石处理。,第四节：尿道结石,2021/3/2,46,Thanks,2021/3/2,47,