小儿腹泻选编

Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn,Segundo nivel,Tercer nivel,Cuarto nivel,Quinto nivel,2020/11/3,*,Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn,Segundo nivel,Tercer nivel,Cuarto nivel,Quinto nivel,2020/11/3,*,小儿腹泻,Infantile Diarrhea,2020/11/3,1,教学目标与要求,掌握：,小儿腹泻的病因、临床表现及治疗和护理,熟悉：,几种常见类型肠炎的临床特点,了解：,小儿腹泻的发病机制及鉴别诊断,2020/11/3,2,一、概 述,（一）定义,小儿腹泻或称腹泻病,是由多病原、多因素引起的以,大便次数增多和大便性状改变为特点的临床综合征，是婴幼儿时期,最常见疾病,，是我国儿童保健重点防治的“四病”之一，重者可引起水和电解质紊乱。,6,个月,2,岁,多见，,1,岁以内约占,1/2,一年四季均可发病，以,夏秋,多见，腹泻是引起小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。,2020/11/3,3,（二）分类,按病因分,感染性、非感染性,按病程分,急性：,2,周 迁延性：,2,周,2,个月 慢性：,2,个月,按病情分,轻型：,仅有大便改变，无脱水及电解质改变或,全身症状,重型：,腹泻伴有脱水和电解质改变和,/,或全身,感染中毒症状,2020/11/3,4,（三）易感因素,1,.,婴幼儿消化系统发育尚未成熟,胃酸和消化酶分泌少，但是生长发育快，易消化功能紊乱,2,.,机体防御功能差,1,）婴儿胃内酸度低,2,）血清免疫球蛋白（尤其是,IgM,、,IgA,）和胃肠道,SIgA,均较低,3,）正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调,3,.,人工喂养发病率高,2020/11/3,5,二、病 因,（一）感染性腹泻,1,.,肠道内感染,病毒,、,细菌,、,真菌,、,寄生虫,2,.,肠道外感染,症状性腹泻,（二）非感染性腹泻,1,.,饮食因素,喂养不当、过敏、双糖酶缺陷,2,.,气候因素,3.,过敏性因素,4.,吸收不良综合征,2020/11/3,6,二、病 因,（一）感染性腹泻,1,.,肠道内感染,小儿腹泻肠道内感染,小儿,秋冬,季腹泻以,病毒,感染多见，其中以人类,轮状病毒,为主要病原,小儿,夏季,腹泻以,细菌,感染多见，其中以,大肠杆菌,最多见，引起腹泻的大肠杆菌有,致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、粘附,-,聚集性大肠杆菌,真菌：小儿以白色念珠菌为主,2020/11/3,7,二、病 因,2.,肠道外感染,上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性,传染病时可伴有腹泻症状。,2020/11/3,8,二、病 因,（二）非感染因素,1.,饮食因素（食饵性腹泻）,食物质和量变化（过早喂淀粉和脂肪食物）,过敏性腹泻 大豆或牛奶过敏,双糖酶缺陷 尤其乳糖酶,2.,气候因素,腹部受凉致肠蠕动增加,天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多,2020/11/3,9,三、发病机制,腹泻常有多种机制共同作用,“,渗透性,”,腹泻：,肠腔内大量不能吸收的具有渗透活性的物质,“,分泌性,”,腹泻：,肠腔内电解质分泌过多,“,渗出性,”,腹泻：,炎症所致的液体大量渗出,“,肠道功能异常,”,性腹泻：,肠道运动功能异常,2020/11/3,10,三、发病机制,双糖酶活性下降,载体减少,消化吸收面积减少,水样腹泻,双糖（乳糖）分解障碍,1,分子乳糖,6,分子乳酸,葡萄糖钠转运吸收障碍,糖、脂肪吸收减少,黏膜受累，绒毛被破坏,绒毛缩短,微绒毛肿胀，紊乱并脱落,病毒在小肠黏膜绒毛上皮细胞上复制,渗透压增加,病毒性肠炎,2020/11/3,11,三、发病机制,肠毒素,耐热肠毒素,ST,不耐热肠毒素,LT,抑制小肠绒毛上皮细胞吸收,Na,+,、,Cl,-,和水，并促进,Cl,-,分泌,肠液中,Na,+,、,Cl,-,和水总量增多，超过结肠吸收限度,大量水样腹泻,产毒性大肠杆菌,附着到小肠黏膜上进行繁殖,激活,激活,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,ATP,cAMP,GTP,cGMP,cAMP,cAMP,肠毒素性肠炎,2020/11/3,12,三、发病机制,炎症改变,（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）,腹泻,便中大量红、白细胞,严重中毒症状,侵袭性细菌,附着在肠粘膜侵袭和繁殖,水和电解质不能完全吸收,附着在肠粘膜侵袭和繁殖,侵袭性肠炎,2020/11/3,13,三、发病机制,肠蠕动增强,中毒症状,腹泻、脱水、电解质紊乱,肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染,短链有机酸,胺类,肠腔内渗透压增高,毒素进入血循环,食物发酵腐败,食物质和量不当,消化功能障碍,食物消化吸收障碍积滞于上消化道,胃酸度下降,肝解毒功能不全,饮食不当引起腹泻,2020/11/3,14,四、临床表现,（一）急性腹泻的共同临床表现,轻型腹泻：,因饮食因素和肠道外感染所致,消化道症状 大便次数增多，稀便或水样，,黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球,全身中毒症状,无,脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,无,精神好，数日痊愈,2020/11/3,15,四、临床表现,（一）急性腹泻的共同临床表现,重型腹泻：,消化道症状,+,全身中毒症状,+,脱水及,电解质紊乱,全身中毒症状 发热，烦躁或萎靡、嗜睡，,甚至昏迷，休克,消化道症状 腹泻加重，大便量多，有粘,液，甚至粘液脓血便,水、电解质和酸碱平衡紊乱症状,2020/11/3,16,四、临床表现,脱水程度,吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，引起不同程度脱水：轻、中、重度,注：营养不良患儿皮下脂肪少，皮肤弹性差，脱,水程度易被高估，肥胖小儿皮下脂肪多脱水,程度易被低估，因此临床上不能单凭皮肤弹,性来判断。,脱 水,2020/11/3,17,不同脱水程度的临床表现,轻度 中度 重度,失水量 （,ml/kg,）,30-50 50-100 100-120,失水占体重百分比,5%,以下,5%-10% 10%,以上,精神状态,无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷,皮肤弹性,稍差 差 极差,口腔黏膜,稍干燥 干燥 极干燥,眼窝及前囟凹陷,轻度 明显 极明显,眼泪,有 少 无,尿量,略减少 明显减少 少尿或无尿,周围循环衰竭,无 不明显 明显,酸中毒,无 有 严重,2020/11/3,18,脱水性质,水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，临床上根据血钠浓度、体液渗透压可将脱水分为低渗性、等渗性、高渗性脱水，以等渗和低渗性多见,2020/11/3,19,2020/11/3,20,脱水表现,皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝、囟门凹陷，泪少尿少，甚至血容量不足引起周围循环障碍,2020/11/3,21,2020/11/3,22,代谢性酸中毒,由于腹泻丢失大量碱性物质，进食少和肠道吸收不良，摄入热量不足，体内脂肪氧化不足，酮体生成增多；血容量减少，血流缓慢，组织缺氧致乳酸堆积；尿量减少，酸性代谢产物在体内堆积而产生。,2020/11/3,23,酸中毒,项目,轻度,中度,重度,血浆二氧化碳结合力,13-18mmol/l,9-13mmol/l,9mmol/l,临床表现,症状不明显，仅呼吸稍快,精神萎靡或烦躁，呼吸深长，口唇呈樱桃红色等,昏睡、昏迷、恶心、呕吐，心率增快，呼吸深快、节律不齐、呼吸有丙酮味，类似烂苹果味,2020/11/3,24,低钾血症,原因,吐、泻丢失大量含钾消化液,进食少，钾的摄入量少,缺钾时肾脏继续排钾,在脱水、酸中毒纠正后出现 低钾症状,表现,精神不振、肌无力、腱反射消失、腹胀、,肠鸣音减弱、心律失常、心电图,T,波增宽、低平或倒置，,ST,段下降，出现,u,波等,肾脏损害，表现为口渴、多饮、多尿、夜尿等。,2020/11/3,25,2020/11/3,26,低钙血症和低镁血症,原因,腹泻丢失钙、镁,进食少，使钙、镁吸收不良,多见于活动性佝偻病和营养不良患儿,脱水和酸中毒纠正后 血清钙,表现,手足搐搦或惊厥,应用钙剂无效时 低镁血症,表现：烦躁不安、手足震颤、惊厥等,2020/11/3,27,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,1.,轮状病毒肠炎,发病季节：,秋冬季节多见,发病年龄：,6,个月,2,岁多见,症状：,起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻；,全身感染中毒症状较轻,大便性状：,“三多”量多、水多、次数多，,黄色或黄绿色水样便或蛋花汤样便，,无腥臭味,大便镜检：,偶有少量白细胞。,自限性疾病：,自然病程约,3,8,天,2020/11/3,28,2.,大肠杆菌肠炎（,5-8,月高温天气）,致病性,：大便呈蛋花汤样，腥臭，有较多,粘液,，常伴呕吐，多无发热和全身症状，病程,1-2,周,产毒性,：起病急，呕吐腹泻，大便,呈水样,，明显的,水电解质紊乱和酸碱平衡失调,，多无发热和全身症状，病程,5-10,天。,侵袭性,：起病急，高热、腹泻频繁、大便带粘液脓血，伴,腹痛、恶心呕吐、里急后重,等，可出现严重,中毒症状,，甚至休克，表现与细菌性痢疾相似。,出血性,：散发或暴发流行，开始为,黄水样变，,后为血水便，有特殊臭味，镜检有大量红细胞。,2020/11/3,29,3.,空肠弯曲菌肠炎（,6,个月,-2,岁小儿）,发病季节：,夏季多见,症状：,腹泻前有发热、腹痛等,大便性状：,水样、粘液或脓血便，有腥臭味,大便镜检：,大量白细胞和少量红细胞,并发症：,败血症、脑膜炎等,2020/11/3,30,4.真菌性肠炎,发病：,使用大量抗生素后,致病菌：,多为白色念珠菌,症状：,腹泻，常伴鹅口疮,大便性状：,黄色稀便，,泡沫较多，有豆腐渣样块,大便镜检：,可见真菌孢子和假菌丝,真菌培养：,（,+,）,2020/11/3,31,5,.金黄色葡萄球菌肠炎,发病：,使用大量抗生素后或继发于慢性疾病,症状：,全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和,电解质紊乱,大便性状：,暗绿似海水色，有腥臭味,大便镜检：,大量脓细胞和,G,+,球菌,粪便培养：,金黄色葡萄菌（,+,），凝固酶阳性,2020/11/3,32,6.,生理性腹泻,多见于,6,个月以内小儿，外观虚胖，除大便次数增多无其他症状，,不影响生长发育,，添加辅食后，大便转为正常。,2020/11/3,33,（三）迁延性和慢性腹泻,持续腹泻,营养不良,恶性循环,2020/11/3,34,五、辅助检查,（一）大便常规,（二）血常规,无或偶见白细胞 非侵袭菌或病毒感染,较多的白细胞 各种侵袭菌感染所致,嗜酸性粒细胞 寄生虫或过敏性病变,（三）血液生化检查,血钠 血钾 血气分析,2020/11/3,35,六、护理诊断,一、腹泻,二、体液不足,四、有皮肤黏膜完整性受损的危险,五、体温过高,六、知识缺乏,七、潜在并发症：酸碱平衡失调和水电解质紊乱,2020/11/3,36,七、护理措施,一、调整饮食,1、无论何种类型腹泻都要坚持继续喂养，预防营养不良。但严重呕吐者可禁食,4-6h,（不禁水），一旦病情好转尽早恢复喂养。根据个体情况，适当补充维生素和微量元素。,2,、母乳喂养继续，暂停辅食，少量多次喂哺。,3,、人工喂养：,6,个月以下给予米汤、稀释牛奶，,6,个月以上用已经习惯的饮食。,4,、病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，限制糖的摄入量。,5,、恢复期增加喂养次数。,6,、不能口服者加强支持疗法，必要时全静脉营养。,2020/11/3,37,二、遵医嘱，合理使用抗生素，预防感染,1,、病毒性肠炎，非侵袭性细菌所致急性肠炎一般不需抗生素，以饮食管理和支持疗法为主。,2,、抗生素适用于,侵袭性细菌感染,的患儿。,3,、,喹诺酮类,药物是治疗腹泻的抗菌药物,首选,，但影响关节软骨发育，儿童剂量不宜过大，疗程不超过,1,周。,4,、腹泻的病原菌普遍对,第三代头孢菌素和氧头孢烯类抗生素,敏感，包括多重耐药菌。,5,、,氨基糖苷类,药效仅次于第三代头孢，但可引起耳毒性和肾损害，,6,岁以下慎用。,6,、空肠弯曲菌感染：,红霉素,是首选。,2020/11/3,38,7,、金黄葡萄球菌：停用原用抗生素，选用,万古霉素、苯唑西林,等。,8,、真菌性肠炎首选,制霉素,。,9,、隐孢子虫肠炎口服大蒜素片。,2020/11/3,39,三、严格做好消毒隔离,防止交叉感染，食具、尿布、衣服专用，用后焚烧，对腹泻大便做好消毒处理。,四、维持正常体温,超过,38.5 ,时，物理降温或药物降温。,五、液体疗法,六、维持皮肤黏膜完整性,选用吸水性强、消毒过的软绵尿布，及时更换。保持会阴部的干燥、清洁。皮肤发红处涂抹消毒植物油等。皮肤溃疡者可灯光照射。,2020/11/3,40,七、密切观察病情,监测生命体征,观察病记录大便次数、量、性质，为补液方案和治疗提供依据。,观察全身中毒症状，水电解质紊乱和酸碱平衡失调症状,2020/11/3,41,八、健康教育,家庭护理是重要部分，增加家长相关知识。如食品卫生、合理喂养、添加辅食、增强体质等。,2020/11/3,42,谢谢!,2020/11/3,43,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,2020/11/3,44,2020/11/3,45,